zicht op normen de impact van normen op uw ziekenhuis Esperanz, samenwerkingsverband oncologie

Transcriptie

1 zicht op normen de impact van normen op uw ziekenhuis Esperanz, samenwerkingsverband oncologie Adviseur IKNL Hoofdinvuller Publicatiedatum Harriët Blaauwgeers Arjan van den Berge 18 oktober 2013 Disclaimer Deze rapportage is opgesteld voor intern gebruik door het ziekenhuis. Het belangrijkste doel is om inzicht te geven in de impact van de oncologische normen op het ziekenhuis om gericht verbeteringen door te voeren. Uit de landelijke inventarisatie is duidelijk geworden dat veel van de normen nog aanscherping behoeven. Deze rapportage is uitdrukkelijk niet bedoeld voor externe verantwoording door het ziekenhuis.

2 Datum database: / 53

3 Inleiding Introductie Voor u ligt de impactrapportage voor uw ziekenhuis van de SONCOS-normen (december 2012) en van de normen van de NVU (mei 2012). Deze is gebaseerd op uw inventarisatie via de online vragenlijst. De vragenlijst is getoetst door SONCOS. Inhoudsopgave De rapportage bestaat uit een Samenvatting De Samenvatting bestaat uit een Advies, Vergelijking en een Conclusie. Analyse De Analyse bestaat uit een hoofdstuk Algemeen en hoofdstukken Tumorspecifiek. Advies Het Advies bestaat uit een deel Algemeen en delen Tumorspecifiek. 4 Verantwoording In de Verantwoording staan de stappen vermeld die gezet zijn tussen de door het ziekenhuis ingevulde online vragenlijst en de totstandkoming van dit rapport. Bijlage De Bijlage bestaat uit de ingevulde vragenlijst onderverdeeld naar vragen die voldoen en niet voldoen aan de norm gerangschikt naar een deel Algemeen en delen Tumorspecifiek. Disclaimer Deze rapportage is opgesteld voor intern gebruik door het ziekenhuis. Het belangrijkste doel is om inzicht te geven in de impact van de oncologische normen op het ziekenhuis ten einde gericht te verbeteren. Uit de landelijke inventarisatie is duidelijk geworden dat veel van de normen nog aanscherping behoeven. Deze rapportage is expliciet niet bedoeld als middel voor externe verantwoording door het ziekenhuis. Datum database: / 53

4 Datum database: / 53

5 Samenvatting Advies Hoe kunt u effectief aan de slag met de normen? Vergelijking Hoe doet uw ziekenhuis het ten opzichte van de referentiegroep? 1 Stel 'service level'-afspraken vast met het referentiecentrum. De samenwerkingsafspraken dienen in SLA's vastgelegd te zijn. De afspraken zouden ten minste doorlooptijd, hoofdbehandelaarschap, consultatiemogelijkheden en het verlenen van second opinions moeten betreffen. 100% 75% 50% 25% 0% 2 Organiseer een wekelijks voor de verschillende tumorsoorten in Esperanz-verband. Voor de meeste tumorsoorten vindt in Esperanzverband het een keer in de twee weken plaats. Het verdient de aanbeveling deze 's wekelijks te organiseren. Feedback 3 4 Neem besluiten over tumoren waar Esperanz de volumenormen niet haalt. Verdere discussie over de laagvolumenormen dienen plaats te vinden voor de tumorsoorten waar de ziekenhuizen de norm nu niet haalt. Dit geldt voor zowel de volumenormen voor de chirurgische als systemische behandelingen. Voer discussie over specifieke deskundigheid van verpleegkundig personeel. Het is gewenst om de discussie te voeren over de gewenste deskundigheid van verpleegkundig personeel op de klinische afdeling en de beschikbaarheid van verpleegkundig specialisten voor zowel de kliniek als polikliniek. Alle normen zijn ingedeeld in categorieën (zie Bijlage). U ziet hoe uw ziekenhuis per categorie scoort (blauwe lijn) en hoe het gemiddeld ziekenhuis het doet (grijze vlak). De groene lijn geeft met 100% de normen aan. Norm Referentiegroep (n=59) Uw ziekenhuis Conclusie Wat is de impact van de normen op uw ziekenhuis? Geen actie Actie Veel actie Leverchirurgie (100%) Longcarcinoom (97%) Mamma (100%) Prostaatcarcinoom (96%) Colorectaal (100%) Endocrien (96%) Neuroendocrien (100%) Blaascarcinoom (95%) Niercelcarcinoom (94%) Testiscarcinoom (93%) Algemeen (90%) Weke delen (90%) Endometriumcarcinoom (87%) Maag (86%) Ovariumcarcinoom (86%) Pancreas en galweg (85%) Cervix carcinoom (85%) Melanoom (85%) Oesophagus (84%) Op basis van het percentage van de normen waaraan uw ziekenhuis voldoet is een driedeling gemaakt per tumorsoort. Waar is geen actie nodig (groen, 100%), waar is actie nodig (oranje, 99-80%) en waar is veel actie nodig (rood, <80%). Datum database: / 53

6 Datum database: / 53

7 Analyse Algemeen Categorie Normen Voldoen Ziekenhuis Referentiegroep (n=59) % 96% % 95% % 96% % 86% Feedback % 92% Feedback Gemiddeld 90% 93% Tabel U ziet per categorie hoeveel normen dit betreft en aan hoeveel normen uw ziekenhuis voldoet. Bij de volumenorm is het aantal behandelingen weergegeven. Bij de percentageberekeningen voor uw ziekenhuis en voor de referentiegroep is gebruik gemaakt van de weging die door SONCOS is opgesteld. 100% 75% 50% 25% 0% Norm Referentiegroep (n=59) Ziekenhuis Stoplicht U ziet de conclusie van dit hoofdstuk. Waar is geen actie nodig (groen, 100%), waar is actie nodig (oranje, 80% - 100% en waar is veel actie nodig (rood, <80%). Donut U ziet indien van toepassing in de binnenring of u de volume norm haalt (groen), of dat u hier ver vanaf zit (grootte van de rode taartpunt). De buitenring geeft weer in hoeverre u aan de overige normen voldoet (blauw). Spin U ziet hoe uw ziekenhuis per categorie scoort (blauwe lijn) en hoe het gemiddelde ziekenhuis het doet (grijze vlak). De groene lijn geeft met 100% de normen aan. Datum database: / 53

8 Blaascarcinoom Categorie Normen Voldoen Ziekenhuis Referentiegroep (n=52) % 98% % 81% % 98% Feedback % 100% % 100% Gemiddeld 95% 96% Tabel U ziet per categorie hoeveel normen dit betreft en aan hoeveel normen uw ziekenhuis voldoet. Bij de volumenorm is het aantal behandelingen weergegeven. Bij de percentageberekeningen voor uw ziekenhuis en voor de referentiegroep is gebruik gemaakt van de weging die door SONCOS is opgesteld. Feedback 100% 75% 50% 25% 0% Norm Referentiegroep (n=52) Ziekenhuis Stoplicht U ziet de conclusie van dit hoofdstuk. Waar is geen actie nodig (groen, 100%), waar is actie nodig (oranje, 80% - 100% en waar is veel actie nodig (rood, <80%). Donut U ziet indien van toepassing in de binnenring of u de volume norm haalt (groen), of dat u hier ver vanaf zit (grootte van de rode taartpunt). De buitenring geeft weer in hoeverre u aan de overige normen voldoet (blauw). Spin U ziet hoe uw ziekenhuis per categorie scoort (blauwe lijn) en hoe het gemiddelde ziekenhuis het doet (grijze vlak). De groene lijn geeft met 100% de normen aan. Cervix carcinoom Categorie Normen Voldoen Ziekenhuis Referentiegroep (n=43) % 99% % 89% % 92% % 90% % 100% Gemiddeld 85% 93% Tabel U ziet per categorie hoeveel normen dit betreft en aan hoeveel normen uw ziekenhuis voldoet. Bij de volumenorm is het aantal behandelingen weergegeven. Bij de percentageberekeningen voor uw ziekenhuis en voor de referentiegroep is gebruik gemaakt van de weging die door SONCOS is opgesteld. 100% 75% 50% 25% 0% Norm Referentiegroep (n=43) Ziekenhuis Stoplicht U ziet de conclusie van dit hoofdstuk. Waar is geen actie nodig (groen, 100%), waar is actie nodig (oranje, 80% - 100% en waar is veel actie nodig (rood, <80%). Donut U ziet indien van toepassing in de binnenring of u de volume norm haalt (groen), of dat u hier ver vanaf zit (grootte van de rode taartpunt). De buitenring geeft weer in hoeverre u aan de overige normen voldoet (blauw). Spin U ziet hoe uw ziekenhuis per categorie scoort (blauwe lijn) en hoe het gemiddelde ziekenhuis het doet (grijze vlak). De groene lijn geeft met 100% de normen aan. Datum database: / 53

9 Colorectaal Categorie Normen Voldoen Ziekenhuis Referentiegroep (n=58) % 97% % 93% % 97% % 98% Feedback % 100% % 100% Gemiddeld 100% 95% Tabel U ziet per categorie hoeveel normen dit betreft en aan hoeveel normen uw ziekenhuis voldoet. Bij de volumenorm is het aantal behandelingen weergegeven. Bij de percentageberekeningen voor uw ziekenhuis en voor de referentiegroep is gebruik gemaakt van de weging die door SONCOS is opgesteld. Feedback 100% 75% 50% 25% 0% Norm Referentiegroep (n=58) Ziekenhuis Stoplicht U ziet de conclusie van dit hoofdstuk. Waar is geen actie nodig (groen, 100%), waar is actie nodig (oranje, 80% - 100% en waar is veel actie nodig (rood, <80%). Donut U ziet indien van toepassing in de binnenring of u de volume norm haalt (groen), of dat u hier ver vanaf zit (grootte van de rode taartpunt). De buitenring geeft weer in hoeverre u aan de overige normen voldoet (blauw). Spin U ziet hoe uw ziekenhuis per categorie scoort (blauwe lijn) en hoe het gemiddelde ziekenhuis het doet (grijze vlak). De groene lijn geeft met 100% de normen aan. Endocrien Categorie Normen Voldoen Ziekenhuis Referentiegroep (n=42) % 97% % 85% % 95% % 84% % 100% Gemiddeld 96% 87% Tabel U ziet per categorie hoeveel normen dit betreft en aan hoeveel normen uw ziekenhuis voldoet. Bij de volumenorm is het aantal behandelingen weergegeven. Bij de percentageberekeningen voor uw ziekenhuis en voor de referentiegroep is gebruik gemaakt van de weging die door SONCOS is opgesteld. 100% 75% 50% 25% 0% Norm Referentiegroep (n=42) Ziekenhuis Stoplicht U ziet de conclusie van dit hoofdstuk. Waar is geen actie nodig (groen, 100%), waar is actie nodig (oranje, 80% - 100% en waar is veel actie nodig (rood, <80%). Donut U ziet indien van toepassing in de binnenring of u de volume norm haalt (groen), of dat u hier ver vanaf zit (grootte van de rode taartpunt). De buitenring geeft weer in hoeverre u aan de overige normen voldoet (blauw). Spin U ziet hoe uw ziekenhuis per categorie scoort (blauwe lijn) en hoe het gemiddelde ziekenhuis het doet (grijze vlak). De groene lijn geeft met 100% de normen aan. Datum database: / 53

10 Endometriumcarcinoom Categorie Normen Voldoen Ziekenhuis Referentiegroep (n=57) % 96% % 87% % 92% % 91% Gemiddeld 87% 93% Tabel U ziet per categorie hoeveel normen dit betreft en aan hoeveel normen uw ziekenhuis voldoet. Bij de volumenorm is het aantal behandelingen weergegeven. Bij de percentageberekeningen voor uw ziekenhuis en voor de referentiegroep is gebruik gemaakt van de weging die door SONCOS is opgesteld. 100% 75% 50% 25% 0% Norm Referentiegroep (n=57) Ziekenhuis Stoplicht U ziet de conclusie van dit hoofdstuk. Waar is geen actie nodig (groen, 100%), waar is actie nodig (oranje, 80% - 100% en waar is veel actie nodig (rood, <80%). Donut U ziet indien van toepassing in de binnenring of u de volume norm haalt (groen), of dat u hier ver vanaf zit (grootte van de rode taartpunt). De buitenring geeft weer in hoeverre u aan de overige normen voldoet (blauw). Spin U ziet hoe uw ziekenhuis per categorie scoort (blauwe lijn) en hoe het gemiddelde ziekenhuis het doet (grijze vlak). De groene lijn geeft met 100% de normen aan. Leverchirurgie Categorie Normen Voldoen Ziekenhuis Referentiegroep (n=20) % 100% % 94% % 98% Feedback % 95% % 100% Gemiddeld 100% 96% Tabel U ziet per categorie hoeveel normen dit betreft en aan hoeveel normen uw ziekenhuis voldoet. Bij de volumenorm is het aantal behandelingen weergegeven. Bij de percentageberekeningen voor uw ziekenhuis en voor de referentiegroep is gebruik gemaakt van de weging die door SONCOS is opgesteld. Feedback 100% 75% 50% 25% 0% Norm Referentiegroep (n=20) Ziekenhuis Stoplicht U ziet de conclusie van dit hoofdstuk. Waar is geen actie nodig (groen, 100%), waar is actie nodig (oranje, 80% - 100% en waar is veel actie nodig (rood, <80%). Donut U ziet indien van toepassing in de binnenring of u de volume norm haalt (groen), of dat u hier ver vanaf zit (grootte van de rode taartpunt). De buitenring geeft weer in hoeverre u aan de overige normen voldoet (blauw). Spin U ziet hoe uw ziekenhuis per categorie scoort (blauwe lijn) en hoe het gemiddelde ziekenhuis het doet (grijze vlak). De groene lijn geeft met 100% de normen aan. Datum database: / 53

11 Longcarcinoom Categorie Normen Voldoen Ziekenhuis Referentiegroep (n=56) % 97% % 95% % 95% % 96% % 100% Gemiddeld 97% 95% Tabel U ziet per categorie hoeveel normen dit betreft en aan hoeveel normen uw ziekenhuis voldoet. Bij de volumenorm is het aantal behandelingen weergegeven. Bij de percentageberekeningen voor uw ziekenhuis en voor de referentiegroep is gebruik gemaakt van de weging die door SONCOS is opgesteld. 100% 75% 50% 25% 0% Norm Referentiegroep (n=56) Ziekenhuis Stoplicht U ziet de conclusie van dit hoofdstuk. Waar is geen actie nodig (groen, 100%), waar is actie nodig (oranje, 80% - 100% en waar is veel actie nodig (rood, <80%). Donut U ziet indien van toepassing in de binnenring of u de volume norm haalt (groen), of dat u hier ver vanaf zit (grootte van de rode taartpunt). De buitenring geeft weer in hoeverre u aan de overige normen voldoet (blauw). Spin U ziet hoe uw ziekenhuis per categorie scoort (blauwe lijn) en hoe het gemiddelde ziekenhuis het doet (grijze vlak). De groene lijn geeft met 100% de normen aan. Maag Categorie Normen Voldoen Ziekenhuis Referentiegroep (n=42) % 97% % 87% % 97% % 91% Feedback % 86% % 100% Gemiddeld 86% 91% Tabel U ziet per categorie hoeveel normen dit betreft en aan hoeveel normen uw ziekenhuis voldoet. Bij de volumenorm is het aantal behandelingen weergegeven. Bij de percentageberekeningen voor uw ziekenhuis en voor de referentiegroep is gebruik gemaakt van de weging die door SONCOS is opgesteld. Feedback 100% 75% 50% 25% 0% Norm Referentiegroep (n=42) Ziekenhuis Stoplicht U ziet de conclusie van dit hoofdstuk. Waar is geen actie nodig (groen, 100%), waar is actie nodig (oranje, 80% - 100% en waar is veel actie nodig (rood, <80%). Donut U ziet indien van toepassing in de binnenring of u de volume norm haalt (groen), of dat u hier ver vanaf zit (grootte van de rode taartpunt). De buitenring geeft weer in hoeverre u aan de overige normen voldoet (blauw). Spin U ziet hoe uw ziekenhuis per categorie scoort (blauwe lijn) en hoe het gemiddelde ziekenhuis het doet (grijze vlak). De groene lijn geeft met 100% de normen aan. Datum database: / 53

12 Mamma Categorie Normen Voldoen Ziekenhuis Referentiegroep (n=58) % 95% % 96% % 99% % 99% Feedback % 100% % 100% Gemiddeld 100% 98% Tabel U ziet per categorie hoeveel normen dit betreft en aan hoeveel normen uw ziekenhuis voldoet. Bij de volumenorm is het aantal behandelingen weergegeven. Bij de percentageberekeningen voor uw ziekenhuis en voor de referentiegroep is gebruik gemaakt van de weging die door SONCOS is opgesteld. Feedback 100% 75% 50% 25% 0% Norm Referentiegroep (n=58) Ziekenhuis Stoplicht U ziet de conclusie van dit hoofdstuk. Waar is geen actie nodig (groen, 100%), waar is actie nodig (oranje, 80% - 100% en waar is veel actie nodig (rood, <80%). Donut U ziet indien van toepassing in de binnenring of u de volume norm haalt (groen), of dat u hier ver vanaf zit (grootte van de rode taartpunt). De buitenring geeft weer in hoeverre u aan de overige normen voldoet (blauw). Spin U ziet hoe uw ziekenhuis per categorie scoort (blauwe lijn) en hoe het gemiddelde ziekenhuis het doet (grijze vlak). De groene lijn geeft met 100% de normen aan. Melanoom Categorie Normen Voldoen Ziekenhuis Referentiegroep (n=57) % 95% % 88% % 93% % 87% Feedback % 74% % 61% Gemiddeld 85% 89% Tabel U ziet per categorie hoeveel normen dit betreft en aan hoeveel normen uw ziekenhuis voldoet. Bij de volumenorm is het aantal behandelingen weergegeven. Bij de percentageberekeningen voor uw ziekenhuis en voor de referentiegroep is gebruik gemaakt van de weging die door SONCOS is opgesteld. Feedback 100% 75% 50% 25% 0% Norm Referentiegroep (n=57) Ziekenhuis Stoplicht U ziet de conclusie van dit hoofdstuk. Waar is geen actie nodig (groen, 100%), waar is actie nodig (oranje, 80% - 100% en waar is veel actie nodig (rood, <80%). Donut U ziet indien van toepassing in de binnenring of u de volume norm haalt (groen), of dat u hier ver vanaf zit (grootte van de rode taartpunt). De buitenring geeft weer in hoeverre u aan de overige normen voldoet (blauw). Spin U ziet hoe uw ziekenhuis per categorie scoort (blauwe lijn) en hoe het gemiddelde ziekenhuis het doet (grijze vlak). De groene lijn geeft met 100% de normen aan. Datum database: / 53

13 Neuroendocrien Categorie Normen Voldoen Ziekenhuis Referentiegroep (n=29) % 94% % 93% % 77% % 100% Gemiddeld 100% 90% Tabel U ziet per categorie hoeveel normen dit betreft en aan hoeveel normen uw ziekenhuis voldoet. Bij de volumenorm is het aantal behandelingen weergegeven. Bij de percentageberekeningen voor uw ziekenhuis en voor de referentiegroep is gebruik gemaakt van de weging die door SONCOS is opgesteld. 100% 75% 50% 25% 0% Norm Referentiegroep (n=29) Ziekenhuis Stoplicht U ziet de conclusie van dit hoofdstuk. Waar is geen actie nodig (groen, 100%), waar is actie nodig (oranje, 80% - 100% en waar is veel actie nodig (rood, <80%). Donut U ziet indien van toepassing in de binnenring of u de volume norm haalt (groen), of dat u hier ver vanaf zit (grootte van de rode taartpunt). De buitenring geeft weer in hoeverre u aan de overige normen voldoet (blauw). Spin U ziet hoe uw ziekenhuis per categorie scoort (blauwe lijn) en hoe het gemiddelde ziekenhuis het doet (grijze vlak). De groene lijn geeft met 100% de normen aan. Niercelcarcinoom Categorie Normen Voldoen Ziekenhuis Referentiegroep (n=49) % 98% % 75% % 89% % 98% % 97% Gemiddeld 94% 85% Tabel U ziet per categorie hoeveel normen dit betreft en aan hoeveel normen uw ziekenhuis voldoet. Bij de volumenorm is het aantal behandelingen weergegeven. Bij de percentageberekeningen voor uw ziekenhuis en voor de referentiegroep is gebruik gemaakt van de weging die door SONCOS is opgesteld. 100% 75% 50% 25% 0% Norm Referentiegroep (n=49) Ziekenhuis Stoplicht U ziet de conclusie van dit hoofdstuk. Waar is geen actie nodig (groen, 100%), waar is actie nodig (oranje, 80% - 100% en waar is veel actie nodig (rood, <80%). Donut U ziet indien van toepassing in de binnenring of u de volume norm haalt (groen), of dat u hier ver vanaf zit (grootte van de rode taartpunt). De buitenring geeft weer in hoeverre u aan de overige normen voldoet (blauw). Spin U ziet hoe uw ziekenhuis per categorie scoort (blauwe lijn) en hoe het gemiddelde ziekenhuis het doet (grijze vlak). De groene lijn geeft met 100% de normen aan. Datum database: / 53

14 Oesophagus Categorie Normen Voldoen Ziekenhuis Referentiegroep (n=36) % 95% % 87% % 96% % 95% Feedback % 86% Feedback Gemiddeld 84% 92% Tabel U ziet per categorie hoeveel normen dit betreft en aan hoeveel normen uw ziekenhuis voldoet. Bij de volumenorm is het aantal behandelingen weergegeven. Bij de percentageberekeningen voor uw ziekenhuis en voor de referentiegroep is gebruik gemaakt van de weging die door SONCOS is opgesteld. 100% 75% 50% 25% 0% Norm Referentiegroep (n=36) Ziekenhuis Stoplicht U ziet de conclusie van dit hoofdstuk. Waar is geen actie nodig (groen, 100%), waar is actie nodig (oranje, 80% - 100% en waar is veel actie nodig (rood, <80%). Donut U ziet indien van toepassing in de binnenring of u de volume norm haalt (groen), of dat u hier ver vanaf zit (grootte van de rode taartpunt). De buitenring geeft weer in hoeverre u aan de overige normen voldoet (blauw). Spin U ziet hoe uw ziekenhuis per categorie scoort (blauwe lijn) en hoe het gemiddelde ziekenhuis het doet (grijze vlak). De groene lijn geeft met 100% de normen aan. Ovariumcarcinoom Categorie Normen Voldoen Ziekenhuis Referentiegroep (n=49) % 96% % 93% % 93% % 95% Gemiddeld 86% 93% Tabel U ziet per categorie hoeveel normen dit betreft en aan hoeveel normen uw ziekenhuis voldoet. Bij de volumenorm is het aantal behandelingen weergegeven. Bij de percentageberekeningen voor uw ziekenhuis en voor de referentiegroep is gebruik gemaakt van de weging die door SONCOS is opgesteld. 100% 75% 50% 25% 0% Norm Referentiegroep (n=49) Ziekenhuis Stoplicht U ziet de conclusie van dit hoofdstuk. Waar is geen actie nodig (groen, 100%), waar is actie nodig (oranje, 80% - 100% en waar is veel actie nodig (rood, <80%). Donut U ziet indien van toepassing in de binnenring of u de volume norm haalt (groen), of dat u hier ver vanaf zit (grootte van de rode taartpunt). De buitenring geeft weer in hoeverre u aan de overige normen voldoet (blauw). Spin U ziet hoe uw ziekenhuis per categorie scoort (blauwe lijn) en hoe het gemiddelde ziekenhuis het doet (grijze vlak). De groene lijn geeft met 100% de normen aan. Datum database: / 53

15 Pancreas en galweg Categorie Normen Voldoen Ziekenhuis Referentiegroep (n=36) % 100% % 88% % 91% % 93% Feedback % 85% Feedback Gemiddeld 85% 91% Tabel U ziet per categorie hoeveel normen dit betreft en aan hoeveel normen uw ziekenhuis voldoet. Bij de volumenorm is het aantal behandelingen weergegeven. Bij de percentageberekeningen voor uw ziekenhuis en voor de referentiegroep is gebruik gemaakt van de weging die door SONCOS is opgesteld. 100% 75% 50% 25% 0% Norm Referentiegroep (n=36) Ziekenhuis Stoplicht U ziet de conclusie van dit hoofdstuk. Waar is geen actie nodig (groen, 100%), waar is actie nodig (oranje, 80% - 100% en waar is veel actie nodig (rood, <80%). Donut U ziet indien van toepassing in de binnenring of u de volume norm haalt (groen), of dat u hier ver vanaf zit (grootte van de rode taartpunt). De buitenring geeft weer in hoeverre u aan de overige normen voldoet (blauw). Spin U ziet hoe uw ziekenhuis per categorie scoort (blauwe lijn) en hoe het gemiddelde ziekenhuis het doet (grijze vlak). De groene lijn geeft met 100% de normen aan. Prostaatcarcinoom Categorie Normen Voldoen Ziekenhuis Referentiegroep (n=56) % 99% % 81% % 96% Feedback % 97% % 100% Gemiddeld 96% 96% Tabel U ziet per categorie hoeveel normen dit betreft en aan hoeveel normen uw ziekenhuis voldoet. Bij de volumenorm is het aantal behandelingen weergegeven. Bij de percentageberekeningen voor uw ziekenhuis en voor de referentiegroep is gebruik gemaakt van de weging die door SONCOS is opgesteld. Feedback 100% 75% 50% 25% 0% Norm Referentiegroep (n=56) Ziekenhuis Stoplicht U ziet de conclusie van dit hoofdstuk. Waar is geen actie nodig (groen, 100%), waar is actie nodig (oranje, 80% - 100% en waar is veel actie nodig (rood, <80%). Donut U ziet indien van toepassing in de binnenring of u de volume norm haalt (groen), of dat u hier ver vanaf zit (grootte van de rode taartpunt). De buitenring geeft weer in hoeverre u aan de overige normen voldoet (blauw). Spin U ziet hoe uw ziekenhuis per categorie scoort (blauwe lijn) en hoe het gemiddelde ziekenhuis het doet (grijze vlak). De groene lijn geeft met 100% de normen aan. Datum database: / 53

16 Testiscarcinoom Categorie Normen Voldoen Ziekenhuis Referentiegroep (n=45) % 91% % 81% % 92% % 77% % 100% Gemiddeld 93% 88% Tabel U ziet per categorie hoeveel normen dit betreft en aan hoeveel normen uw ziekenhuis voldoet. Bij de volumenorm is het aantal behandelingen weergegeven. Bij de percentageberekeningen voor uw ziekenhuis en voor de referentiegroep is gebruik gemaakt van de weging die door SONCOS is opgesteld. 100% 75% 50% 25% 0% Norm Referentiegroep (n=45) Ziekenhuis Stoplicht U ziet de conclusie van dit hoofdstuk. Waar is geen actie nodig (groen, 100%), waar is actie nodig (oranje, 80% - 100% en waar is veel actie nodig (rood, <80%). Donut U ziet indien van toepassing in de binnenring of u de volume norm haalt (groen), of dat u hier ver vanaf zit (grootte van de rode taartpunt). De buitenring geeft weer in hoeverre u aan de overige normen voldoet (blauw). Spin U ziet hoe uw ziekenhuis per categorie scoort (blauwe lijn) en hoe het gemiddelde ziekenhuis het doet (grijze vlak). De groene lijn geeft met 100% de normen aan. Weke delen Categorie Normen Voldoen Ziekenhuis Referentiegroep (n=22) % 82% % 84% % 90% % 100% Gemiddeld 90% 87% Tabel U ziet per categorie hoeveel normen dit betreft en aan hoeveel normen uw ziekenhuis voldoet. Bij de volumenorm is het aantal behandelingen weergegeven. Bij de percentageberekeningen voor uw ziekenhuis en voor de referentiegroep is gebruik gemaakt van de weging die door SONCOS is opgesteld. 100% 75% 50% 25% 0% Norm Referentiegroep (n=22) Ziekenhuis Stoplicht U ziet de conclusie van dit hoofdstuk. Waar is geen actie nodig (groen, 100%), waar is actie nodig (oranje, 80% - 100% en waar is veel actie nodig (rood, <80%). Donut U ziet indien van toepassing in de binnenring of u de volume norm haalt (groen), of dat u hier ver vanaf zit (grootte van de rode taartpunt). De buitenring geeft weer in hoeverre u aan de overige normen voldoet (blauw). Spin U ziet hoe uw ziekenhuis per categorie scoort (blauwe lijn) en hoe het gemiddelde ziekenhuis het doet (grijze vlak). De groene lijn geeft met 100% de normen aan. Datum database: / 53

17 Advies Algemeen Observatie Esperanz voldoet voor de volgende tumorsoorten aan alle SONCOS -normen: mammacarcinoom, coloncarcinoom, neuro-endocriene tumoren en de levertumoren. Voor de overige tumorsoorten voldoet Esperanz aan de meeste SONCOS-normen. Voor het melanoom en het oesophaguscarcinoom is het (percentuele) verschil tussen Esperanz en de SONCOS-normen het grootst. Het verschil in het al dan niet volledig voldoen aan de SONCOS-normen zit voor Esperanz met name in de categorieën, feedback en personeel. Het 'niet-voldoen' komt door het ontbreken van een oncologiecommissie, het ontbreken van service level agreements (SLA's) met het VU medisch centrum en de samenwerkingspartners, het ontbreken van de verpleegkundig specialisten in het Zaans Medisch Centrum en het niet halen van de 50% norm op de klinische afdeling van verpleegkundigen met een aantekening oncologie of het volgen van een opleiding daartoe in het Waterlandziekenhuis. Daarnaast houden de ziekenhuizen geen complicatiebespreking waar verbeteracties uit voort kunnen vloeien. Voor de meeste laagvolumetumoren in Esperanzverband zijn afspraken gemaakt op welke locatie de chirurgie hiervan plaatsvindt. Een voorbeeld hiervan is de leverchirurgie. Door samenwerking tussen het Westfriesgasthuis, het Waterlandziekenhuis en het Zaans Medisch Centrum voldoet Esperanz aan de norm van het aantal te verrichten leverresecties. Het Westfriesgasthuis voert deze resecties (27) uit. Veel ziekenhuizen hebben aangegeven bepaalde normen (met name 'state-of-the-art' deskundigheidseisen en service level agreement) onduidelijk te vinden. IKNL heeft dit met SONCOS besproken en SONCOS heeft aangegeven hiermee aan de slag te gaan. Het vastleggen en monitoren van afspraken met de referentiecentra c.q. samenwerkingspartners is voor Esperanz wel een aandachtspunt. Esperanz haalt voor de meeste tumorsoorten de volumenorm. Voor een aantal tumorsoorten voldoet Esperanz niet aan de volumenormen van SONCOS. Zo voldeed het aantal maagresecties voor maagkanker in 2012 nog aan de norm, maar met het optrekken van de norm in 2013 naar het aantal van 20 resecties is het aantal van 2012 niet voldoende om aan de norm te voldoen. Ditzelfde geldt voor het aantal pelviene liesklierdissecties voor de melanomen. Het aantal van 9 dat in Esperanzverband plaatsvindt is niet voldoende om de norm van 10 te halen. Het aantal cystectomieën (22) voldoet in Esperanzverband wel aan de norm (10), maar dit geldt individueel niet voor alle drie de ziekenhuizen. Het Westfriesgasthuis voldoet met 13 cystectomieën aan de norm, waar het Waterlandziekenhuis deze net niet haalt (9). Het aantal radicale hysterectomieën voor het (vroegstadium) cervixcarcinoom voldoet net aan de norm (20) ; het Zaans Medisch Centrum.voert deze uit. Het volume van het aantal patiënten met niercelcarcinoom dat systemisch is behandeld voldoet in Esperanzverband aan de norm, maar dit vindt plaats op drie locaties. Zowel het Waterlandziekenhuis als het Westfriesgasthuis en het Zaans Medisch Centrum behandelt patiënten met een niercelcarcinoom systemisch, individueel voldoen de ziekenhuizen niet aan de norm. Conclusie Om aan de SONCOS-normen te voldoen moet Esperanz een aantal investeringen doen, met name het vastleggen en monitoren van afspraken met samenwerkingspartners, het wekelijks instellen van tumorspecifieke Esperanz 's, het voldoen aan een aantal volumenormen en het regelen van de beschikbaarheid van gespecialiseerd personeel. De samenwerking binnen Esperanz zorgt ervoor dat Esperanz voor bepaalde tumorsoorten de SONCOS-norm haalt, hetgeen in de individuele ziekenhuizen alleen niet mogelijk w as. Aanbevelingen Datum database: / 53

18 1. Met de tumorsoorten waarvan de volumenorm (en een aantal andere normen) niet is behaald moet Esperanz een standpunt innemen: wil en kan Esperanz deze (operatieve) behandeling voortzetten of ligt goede samenwerking en verwijzing naar een ander ziekenhuis/centrum meer voor de hand? 2. Met de overige tumoren is het advies om de volgende stappen te zetten: a) Prioriteer voor welke afspraken SLA s gewenst zijn, identificeer waar nog (verbeteringen in) afspraken nodig zijn, stel daar met betrokkenen SLA s voor op, inclusief monitoring en evaluatie van de afspraken. b) Verhoog de frequentie van de tumorspecifieke Esperanz 's naar een wekelijkse bijeenkomst, waar relevant. Afhankelijk van de inzet van consulenten hoeft dit geen financiële consequenties te hebben. Het geeft uiteraard wel een verhoogde ureninzet voor de participanten, maar ook dit kan mogelijk door een efficiënte inzet binnen Esperanz beperkt blijven. c) Stel een plan op om te voldoen aan de beschikbaarheid van personeel conform de SONCOS-normen (verpleegkundig specialist oncologie; deskundig verpleegkundig personeel, diëtist bij het GE-). Blaascarcinoom SLA en volumenorm Conclusie Voor dit onderdeel voldoet Esperanz aan de SONCOS-normen, met uitzondering van het vastleggen van het 'service level' met het referentiecentrum. Het aantal cystectomieën (22) voldoet in Esperanzverband aan de norm (10), maar dit geldt individueel niet voor alle drie de ziekenhuizen. Het Westfriesgasthuis voldoet met 13 cystectomieën aan de norm, waar het Waterlandziekenhuis deze net niet haalt (9). Actie - Maak of verbeter indien gewenst afspraken, leg deze vast en monitor ze. - Beslis over (locatie van) cystectomieën. Cervix carcinoom Aanwezigheid radioloog, radiotherapeut bij, frequentie Conclusie Voor dit onderdeel voldoet Esperanz aan de SONCOS-normen met uitzondering van de aanwezigheid van een radiotherapeut en een radioloog bij het. Er is een keer per twee weken een gynaecologie in Esperanzverband. Actie De SONCOS-norm geeft aan dat de aanwezigheid van de radioloog en de radiotherapeut bij het gewenst is. Verhoog de frequentie van het naar een keer per week. Colorectaal Voor dit onderdeel voldoet Esperanz aan alle gestelde SONCOS-normen. Datum database: / 53

19 Endocrien SLA Conclusie Voor dit onderdeel voldoet Esperanz aan de SONCOS-normen, met uitzondering van het vastleggen van het 'service level' met het referentiecentrum. Actie Maak of verbeter indien gewenst afspraken, leg deze vast en monitor ze. Endometriumcarcinoom Aanwezigheid radioloog, radiotherapeut bij, frequentie Conclusie Voor dit onderdeel voldoet Esperanz aan de SONCOS-normen met uitzondering de aanwezigheid van een radiotherapeut en een radioloog bij het. Er is een keer per twee weken een gynaecologie in Esperanzverband. Actie De SONCOS-norm geeft aan dat de aanwezigheid van de radioloog en de radiotherapeut bij het gewenst is. Verhoog de frequentie van het naar een keer per week. Leverchirurgie Voor dit onderdeel voldoet Esperanz aan de SONCOS-normen. Longcarcinoom SLA Conclusie Voor dit onderdeel voldoet Esperanz aan de SONCOS-normen, met uitzondering van het vastleggen van het 'service level' met het referentiecentrum. Actie Maak of verbeter indien gewenst afspraken, leg deze vast en monitor ze. Maag SLA 's en frequentie Conclusie Datum database: / 53

20 Voor dit onderdeel voldoet Esperanz aan de SONCOS-normen, met uitzondering van het vastleggen van het 'service level' met het referentiecentrum en het vastleggen van het 'service level' van de orale endo-echografie in het Waterlandziekenhuis en het Zaans Medisch Centrum. Er is een keer per twee weken een GE- in Esperanzverband. Actie - Maak of verbeter indien gewenst afspraken, leg deze vast en monitor ze. - Verhoog de frequentie van het naar een keer per week. Mamma Voor dit onderdeel voldoet Esperanz aan alle gestelde SONCOS-normen. Melanoom SLA, wekelijks, volumenorm Conclusie Voor dit onderdeel voldoet Esperanz niet aan alle SONCOS-normen. Het 'service level' met het referentiecentrum is niet vastgelegd. Er is geen wekelijks waar melanomen besproken worden. Het aantal pelviene liesklierdissecties (9) voor lymfkliermetastasen voldoet niet aan de norm (10) en vinden op alle drie de locaties plaats. Actie - Maak of verbeter indien gewenst afspraken, leg deze vast en monitor ze. - Beslis over (locatie van) pelviene liesklierdissecties. - Verhoog de frequentie van het naar een keer per week. Neuroendocrien Voor dit onderdeel voldoet Esperanz aan alle gestelde SONCOS-normen. Niercelcarcinoom SLA en volumenorm Conclusie Voor dit onderdeel voldoet Esperanz aan de SONCOS-normen, met uitzondering van het vastleggen van het 'service level' met het referentiecentrum. Het volume van het aantal patiënten met niercelcarcinoom dat systemisch werd behandeld voldoet in Esperanzverband aan de norm, maar dit vindt plaats op drie locaties. In alle drie de ziekenhuizen worden patiënten met een niercelcarcinoom systemisch behandeld, individueel voldoen de ziekenhuizen niet aan de norm. Actie - Maak of verbeter indien gewenst afspraken, leg deze vast en monitor ze. - Beslis over (locatie van) systemische behandeling voor patiënten met een niercelcarcinoom. Datum database: / 53

21 Oesophagus SLA's en wekelijks Conclusie Voor dit onderdeel voldoet Esperanz aan de SONCOS-normen, met uitzondering van het vastleggen van het 'service level' met het referentiecentrum en van de orale endo-echografie in het Waterlandziekenhuis en het Zaans Medisch Centrum. Er is een keer per twee weken een GE- in Esperanzverband. Actie - Maak of verbeter indien gewenst afspraken, leg deze vast en monitor ze. - Verhoog de frequentie van het naar een keer per week. Ovariumcarcinoom Aanwezigheid radioloog, radiotherapeut bij, frequentie Conclusie Voor dit onderdeel voldoet Esperanz aan de SONCOS-normen met uitzondering van de aanwezigheid van een radiotherapeut en een radioloog bij het. Er is een keer per twee weken een gynaecologie in Esperanzverband. Actie De SONCOS-norm geeft aan dat de aanwezigheid van de radioloog en de radiotherapeut bij het gewenst is. Verhoog de frequentie van het naar een keer per week. Pancreas en galweg SLA's, wekelijks, diëtitiek bij Conclusie Voor dit onderdeel voldoet Esperanz niet aan de SONCOS-normen rond het en het vastleggen van het 'service level' met het referentiecentrum. Actie - Maak of verbeter indien gewenst afspraken, leg deze vast en monitor ze. - Verhoog de frequentie van het naar een keer per week, waarbij de afdeling diëtitiek participeert. Prostaatcarcinoom SLA Conclusie Voor dit onderdeel voldoet Esperanz aan de SONCOS-normen, met uitzondering van het vastleggen van het 'service level' met het referentiecentrum en een wekelijks. Datum database: / 53

22 Actie - Maak of verbeter indien gewenst afspraken, leg deze vast en monitor ze. - Verhoog de frequentie van het naar een keer per week. Testiscarcinoom SLA Conclusie Voor dit onderdeel voldoet Esperanz aan de SONCOS-normen, met uitzondering van het vastleggen van het 'service level' met het referentiecentrum en een wekelijkse frequentie van het. Actie - Maak of verbeter indien gewenst afspraken, leg deze vast en monitor ze. - Verhoog de frequentie van het naar een keer per week. Weke delen SLA, wekelijks Conclusie Voor dit onderdeel voldoet Esperanz aan de SONCOS-normen, met uitzondering van het vastleggen van het 'service level' met het referentiecentrum en een wekelijkse frequentie van het. Actie - Maak of verbeter indien gewenst afspraken, leg deze vast en monitor ze. - Verhoog de frequentie van het naar een keer per week. Datum database: / 53

23 Verantwoording Introductie In dit hoofdstuk wordt de toepassing van de rapportage toegelicht. Inventarisatie normen Op basis van SONCOS en NVU normen Als uitgangspunt zijn de SONCOS-normen (december 2012) en van de normen van de NVU (mei 2012) genomen. Hierbij heeft IKNL getracht geen interpretatie te maken en er heeft ook geen selectie gemaakt van de normen. De opgestelde vragenlijst is door SONCOS getoetst. Begeleid door IKNL Voor de analyse hebben de adviseurs van IKNL de inventarisatie van de normen binnen het ziekenhuis begeleid. Met een online enquête zijn de gegevens verzameld om te worden verwerkt in de rapportages. Deze gegevens zijn dus afkomstig van het ziekenhuis en niet uit de registraties van IKNL. Analyse Weging door SONCOS bestuur Het SONCOS-bestuur heeft aan IKNL een weging aangeleverd welke aangeeft hoe belangrijk het bestuur de individuele normen vindt op een schaal van 0 (niet belangrijk) tot 5 (zeer belangrijk). In de tabellen binnen de analyse is rekening gehouden met deze weging, waardoor de percentages niet direct te herleiden zijn. Ook de spin-diagrammen in de analyse presenteren de gewogen score. De normen die als 0 (niet belangrijk) zijn bestempeld zijn niet meegenomen in de berekeningen. De normen van de NVU zijn niet gewogen en als het gemiddeld meegenomen. Interpretatie van antwoorden Bij alle berekeningen zijn normen die niet zijn ingevuld of die niet van toepassing zijn niet meegenomen in de 4berekeningen. Normen waarbij onbekend is geantwoord, zijn meegerekend als zijnde voldoet niet aan de norm. Verder is het antwoord 0 op een volume vraag geinterpreteerd als niet van toepassing. Indeling geen actie, actie en veel actie Op basis van de gewogen normen is per hoofdstuk (Algemeen of Tumorspecifiek) het totale percentage van de normen waaraan voldaan wordt berekend. Op basis van dit percentage is een indeling gemaakt. Waar is geen actie nodig (groen, 100%), waar is actie nodig (oranje, 80% - 100% en waar is veel actie nodig (rood, <80%). Bijdrage aan ontwikkeling van de normen Aangegeven welke normen onduidelijk zijn Bij het invullen van de enquête is de mogelijkheid geboden om aan te geven wanneer een norm als onduidelijk ervaren wordt. Dit stelt IKNL in staat om de eigenaren van de normen (SONCOS en NVU) gerichte terugkoppeling te geven hierover. Datum database: / 53

24 Datum database: / 53

25 Bijlage Algemeen 21 Is steeds duidelijk voor de patiënt en vastgelegd in het patiëntendossier wie de hoofdbehandelaar is? 27 Worden behandelingen verricht conform geldende landelijke en/of regionale richtlijnen? 28 Worden voor betreffende aandoeningen behandelprotocollen gevolgd die actueel (dwz. maximaal 3 jaar oud) zijn? 29 Zijn voor frequent behandelde aandoeningen (dwz. 20 of meer patiënten per jaar) zorgpaden beschikbaar, waarbij vastgelegd is wat het service level is van de in het zorgpad betrokken afdelingen en zorgverleners? 30 Zijn er over follow-up na initiële behandeling afspraken vastgelegd in de behandelprotocollen/zorgpaden? 35 Wordt van alle besproken patiënten het afgesproken beleid vastgelegd in het patiëntendossier? 43 Is de wachttijd voor een eerste polikliniekbezoek voor een patiënt met de vraagstelling maligniteit maximaal één week? In uitzonderingsgevallen kan gemotiveerd van deze termijnen worden afgeweken. 45 Is de doorlooptijd voor diagnostiek maximaal drie weken? In uitzonderingsgevallen kan gemotiveerd van deze termijnen worden afgeweken. 46 Is de tijd tussen eerste polikliniekbezoek en start van de therapie maximaal zes weken? In uitzonderingsgevallen kan gemotiveerd van deze termijnen worden afgeweken. 68 Worden alle oncologische systeemtherapieën (cytostatica, endocriene therapie, immunotherapie, biologicals) gegeven door of in overleg met een internist-oncoloog? 69 Worden alle oncologische systeemtherapieën voor longmaligniteiten gegeven door of in overleg met een longarts of internistoncoloog? Indien gewerkt wordt met een behandelprotocol, kunnen andere specialisten endocriene systeemtherapie binnen een dergelijk protocol geven, mits een internistoncoloog (of in voorkomende gevallen een longarts) het protocol heeft beoordeeld en goedgekeurd. 70 Wordt - als in uitzonderingsgevallen de verdere oncologische systeemtherapie gegeven wordt door andere specialisten - gewerkt met een behandelprotocol en kan de desbetreffende specialist aantonen bekwaam (dwz adequate opleiding en relevante ervaring tav de te geven therapie) te zijn in de toepassing van de betreffende therapie inclusief complicaties? 71 Wordt de indicatie tot een bestralingsbehandeling, inclusief brachytherapie gesteld en uitgevoerd door een radiotherapeutoncoloog volgens de kwaliteitseisen die door het betreffende NVRO Landelijk Platform zijn vastgelegd? 74 Kan indien de wens bij een patiënt bestaat om palliatieve therapie of supportive care in een andere (bijv. dichterbij gelegen) zorginstelling te krijgen dan de instelling van primaire behandeling, daar in overleg voor worden gekozen? weging Ja (3) Ja (3) Ja (3) Datum database: / 53

26 75 Kan dit ook indien in de gewenste zorginstelling de betreffende primaire therapie niet wordt gegeven (bijv. palliatieve chemotherapie voor gemetastaseerd oesophaguscarcinoom in een zorginstelling waar geen oesophaguschirurgie plaatsvindt)? 19 Is er een informatievoorziening (bijv. via website) voor patiënten waarin de voorzieningen en behandelmogelijkheden van de betreffende zorginstelling voor de geboden oncologische zorg worden aangegeven? 38 Is er een afdeling Radiotherapie of een samenwerkingsovereenkomst met een afdeling Radiotherapie? 39 Is er een state-of-the-art radiologische afdeling met toegang tot moderne apparatuur, met radiologen met aantoonbare deskundigheid in de behandelde aandoeningen beschikbaar? (bijlage met wat state-of-the- art inhoudt van radiologen, inclusief service level ) 40 Is er state-of-the art radiotherapeutische zorg met vaste contacten en afspraken voor verwijzing, waarbij vastgelegd is wat het service level is, bijvoorbeeld binnen hoeveel tijd een patiënt gezien kan worden? 41 de afdeling Radiotherapie aan de normen die zijn vastgelegd in de Kwaliteitsnormen Radiotherapie in Nederland (NVRO, november 2011)? 42 Zijn er adequate (conform visitatie-eisen IKNL) poliklinische faciliteiten, ingericht voor het verlenen van multidisciplinaire oncologische zorg? Tevens kunnen er hulpverleners in opleiding, onder supervisie werkzaam zijn. 47 Is er een adequaat (conform visitatie-eisen IKNL) ingerichte dagbehandeling, bemand door gediplomeerd personeel, voor behandeling van de betreffende aandoening, inclusief complicaties (bv dagbehandeling medische oncologie ingericht voor toediening van cytostatica)? 48 Is er een adequaat (conform visitatie eisen IKNL) ingerichte klinische afdeling, bemand door gediplomeerd personeel, voor behandeling van de betreffende aandoening, inclusief complicaties? 49 Is er een spoedeisende hulp waar 24 uur per etmaal, 7 dagen per week met expertise in oncologische zorg beschikbaar voor alle oncologische patiënten en behandelingen waaraan de instelling zorg verleent, onder andere middels actuele behandelprotocollen? Er kunnen hulpverleners in opleiding onder supervisie werkzaam zijn. 51 Is er een adequaat ingericht operatiekamercomplex met aantoonbare expertise in en voorzieningen voor alle operatietypen die bij oncologische patiënten in de betreffende zorginstelling worden verricht? 55 Is er state-of-the-art pathologische diagnostiek beschikbaar? (bijlage met wat state-of-the-art inhoudt van pathologen, inclusief service level ) 56 Is er state-of-the-art nucleaire diagnostiek beschikbaar? (bijlage met wat state-of-the-art inhoudt van nucleair geneeskundigen, inclusief service level ). 57 Zijn er state-of-the-art klinisch-chemische en microbiologische laboratoriumfaciliteiten beschikbaar? Ja (2) Ja (2) Ja (2) Ja (2) Datum database: / 53

27 Feedback 58 Is er een state-of-the-art afdeling Klinische farmacie beschikbaar? (bijlage met wat state-of-the-art inhoudt van apothekers, ook aantal dedicated ziekenhuisapothekers noemen, inclusief service level ). 59 Is er klinische genetica beschikbaar met vaste contacten en afspraken voor verwijzing, waarbij vastgelegd is wat het service level is? 60 Is er psychosociale zorgverlening beschikbaar, waarbij het service level is vastgelegd? 61 Is er een afdeling Diëtetiek beschikbaar, waarbij het service level is vastgelegd? 62 Is er een pijnteam met een aan oncologie toegewijde anesthesioloog met registratie in pijngeneeskunde, waarbij het service level is vastgelegd? 63 Zijn er faciliteiten en expertise in palliatieve zorg beschikbaar, waarbij het service level is vastgelegd? 22 Wordt er deelgenomen aan door de beroepsgroep geaccepteerde multidisciplinaire kwaliteitscontrole? 23 Wordt er deelgenomen aan landelijke registratieprojecten, waaronder Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA), Dutch UpperGI Cancer Audit (DUCA) en Dutch Breast Cancer Audit/NABON Breast Cancer Audit? Ja (2) Ja (2) Ja (2) Ja (2) Ja (2) 24 Wordt er deelgenomen aan complicatieregistratie door alle betrokken specialismen? 72 Wordt deelgenomen aan klinisch wetenschappelijk onderzoek? 73 Wordt meegedaan aan minimaal 3 klinische studies waarbij per jaar in het totaal minimaal 15 patiënten worden geïncludeerd? niet 31 Wordt er tenminste tweemaal per jaar een complicatiebespreking gehouden, waaruit verbetertrajecten voor frequente en/of ernstige complicaties worden gestart? 32 Worden er één of meerdere multidisciplinaire besprekingen gehouden met ieder minimaal een wekelijkse frequentie, waarin tenminste 90% van de patiënten worden besproken met de mogelijkheid van consultatie van het referentiecentrum? De laagstadium huidtumoren zijn hiervan uitgezonderd. niet 33 Worden patiënten voorafgaand aan de primaire behandeling besproken ten behoeve van het vervolgbeleid? 34 Worden patiënten na een primair chirurgische behandeling ook postoperatief besproken? 20 Is voor alle patiënten een casemanager beschikbaar die goed bereikbaar is voor patiënten en in staat is om deze in contact te brengen met de relevante zorgverlener? 52 Heeft minimaal de helft van het verpleegkundig personeel van de dagbehandeling de aantekening oncologie of volgen zij de opleiding hiertoe? Er kunnen hulpverleners in opleiding onder supervisie werkzaam zijn. 64 Aantal internisten met registratie in het aandachtsgebied oncologie (Norm=2) 65 Aantal chirurgen met certificering in oncologische of gastro-intestinale chirurgie (Norm=2) Nee (5) Ja (2) Ja (2) Ja (2) Ja (2) 10 (5) 13 (5) Datum database: / 53

28 25 Is er een oncologiecommissie waarin alle medische, paramedische en verpleegkundige disciplines die betrokken zij bij de oncologische zorg vertegenwoordigd zijn? 44 Is er is een verpleegkundig specialist oncologie beschikbaar voor poliklinische en klinische patiënten? 53 Heeft minimaal de helft van het verpleegkundig personeel van de klinische afdeling de aantekening oncologie of volgen zij de opleiding hiertoe? Er kunnen hulpverleners in opleiding onder supervisie werkzaam zijn. Afdelingen longziekten waar patiënten met longkanker worden behandeld, zijn voor de komende drie jaar nog uitgezonderd van deze eis. Nee (5) Nee (5) Nee (5) Datum database: / 53

29 Blaascarcinoom 571 Wanneer wordt afgeweken van de meest recente richtlijn, wordt dit Ja (4,5) dan gemotiveerd naar de patiënt? 573 Is de tijd die verstrijkt tussen de diagnose en het uitvoeren van een Ja (4,5) cystectomie niet langer dan twaalf weken? 574 Krijgen patiënten goede voorlichting voorafgaand aan de Ja (4,5) behandeling, zowel mondeling als schriftelijk (bijv. KWF folder, folder patiëntenvereniging, ander materiaal)? 575 Worden bij de voorlichting ook verschillende mogelijkheden voor Ja (4,5) urinedeviatie besproken? 576 Wordt mondelinge informatie zowel door specialist als een Ja (4,5) gespecialiseerd verpleegkundige (bijv. oncologie verpleegkundige, stomaverpleegkundige) gegeven? 584 Worden de afspraken binnen dit overleg gedocumenteerd? Ja (4,5) 585 Is de uroloog de zorgcoördinator in de diagnosefase en schakelt deze de röntgenafdelingen en laboratoria voor pathologie en klinische chemie in? 586 Is er een gestructureerde indicatiestelling voor verwijzing naar medisch oncoloog of radiotherapeut aanwezig, dan wel overleg met een externe consulent voorhanden? 587 Is er voor eventuele pre- of postoperatieve problemen in de instelling een intensive care aanwezig? 594 Referentiecentrum voor blaascarcinoom (indien van toepassing) - Kan het referentiecentrum second opinions verlenen? Ja (4,5) Ja (4,5) Ja (4,5) Ja (4,5) niet 593 Referentiecentrum voor blaascarcinoom (indien van toepassing) - Is het vastgelegd wat het service level van het referentiecentrum is, bijvoorbeeld binnen hoeveel tijd een patiënt gezien kan worden? Nee (4,5) Feedback 572 Wanneer wordt afgeweken van de meest recente richtlijn, wordt dit afwijkende beleid en bijbehorende motivatie in het dossier van de patiënt genoteerd? 588 Worden vanaf 1 januari 2012 alle patiënten die een radicale cystectomie ondergaan ingevoerd in de landelijke registratie van spierinvasief blaascarcinoom van de NVU? 577 Vindt er voorafgaand aan de behandeling een gestructureerd multidisciplinair overleg plaats? Uroloog Radiotherapeut Internist/ medisch oncoloog Radioloog (indien gewenst) Patholoog (indien gewenst). 590 Hoeveel cystectomieën werden er in dit jaar (per per ziekenhuislocatie) verricht? (Norm=10) Referentiecentrum 591 Amsterdam - VU medisch centrum 22 (5) Datum database: / 53