Uitvaartverzekering (in geld)

Transcriptie

1 Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: KvK-nummer: Nieuw Polisnummer Wijziging Toevoeging verzekerde Ingangsdatum Verzekeringnemer/verzekerde A Postcode Woonplaats Burgerservicenummer Rekeningnummer Verzekerd bedrag Heeft u kinderen tot 18 jaar? Premiebetaling gedurende jaar Zo ja, hoeveel? Van welke leeftijd? Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid (PVA) * Beroep/bezigheid Premievrijstelling bij overlijden (PVO)? * * Als premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid en/of premievrijstelling bij overlijden wordt meeverzekerd, moet ook voor de verzekeringnemer een gezondheidsverklaring worden ingevuld. Verzekerde B** Zelfde als verzekeringnemer Anders, namelijk Verzekerd bedrag Premiebetaling gedurende jaar Verzekerde C** Zelfde als verzekeringnemer Anders, namelijk Verzekerd bedrag Premiebetaling gedurende jaar Verzekerde D** Zelfde als verzekeringnemer Anders, namelijk Verzekerd bedrag Premiebetaling gedurende jaar ** Vermeld kinderen alleen op het aanvraagformulier als een zelfstandige uitvaartverzekering tegen premiebetaling gewenst is. Soort verzekering en polis Premie-index Aantal polissen Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis AAFUK/1102 Vervolg z.o.z. sinds 1850

2 Begunstiging Voor de begunstiging geldt standaard de volgorde: de verzekeringnemer, diens echtgeno(o)t(e) of geregistreerde partner, diens kinderen, diens erfgenamen. De verzekeringnemer kan zelf een afwijkende begunstiging opgeven. De opgegeven personen hebben voorrang boven de standaardbegunstigden. Begunstiging Standaardbegunstiging Afwijkende begunstiging, namelijk: Vul hieronder naam, voorletters en geboortedatum in Andere verzekeringen Heeft een verzekeringsmaatschappij ooit een levens-, ziektekosten- of arbeidsongeschiktheidsverzekering op het leven van een van de verzekerden opgezegd, vernietigd of geweigerd? Heeft een verzekeringsmaatschappij ooit een levens-, ziektekosten- of arbeidsongeschiktheidsverzekering op het leven van een van de verzekerden tegen een hogere premie of onder uitsluiting van bepaalde risico s aangeboden? Zo ja, voor welke verzekerde, bij welke verzekering, wanneer en met welke reden? Premiebetaling De premie wordt betaald door De verzekeringnemer Een ander*, namelijk: Rekeningnummer Betalingstermijn ar Halfjaar Kwartaal Maand Betalingswijze Automatisch Bij maandelijkse betaling verplicht. De machtiging tot afschrijving van het aangegeven rekeningnummer wordt verleend aan de maatschappij/assurantieadviseur door ondertekening van dit aanvraagformulier. * Voeg een kopie van een identiteitsbewijs van de verzekeringnemer bij als de premie per jaar hoger is dan 1.134,- of de koopsom hoger dan 2.269,-. Ondertekening U moet zo volledig mogelijk en eerlijk antwoord geven op de vragen in dit aanvraagformulier. Bij het beantwoorden moet u ook feiten en omstandigheden mededelen die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde van wie de belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van 16 jaar heeft bereikt. Verandert er iets nadat u het formulier heeft ingestuurd, maar voordat Klaverblad Verzekeringen een polisblad heeft afgegeven? Breng ons dan op de hoogte van de verandering als het gaat om feiten en omstandigheden die vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier. Als later blijkt dat u het formulier niet volledig of eerlijk heeft ingevuld, kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Ook kunnen wij de verzekering opzeggen als u bij het sluiten van de verzekering of later met opzet de verkeerde informatie heeft gegeven of als wij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als wij de waarheid hadden gekend. Handtekening verzekeringnemer De gegevens die u op dit formulier heeft ingevuld hebben wij nodig voor de acceptatie en de uitvoering van de verzekering, om fraude te voorkomen en te bestrijden, voor statistische analyses, om aan onze wettelijke verplichtingen te voldoen en voor marketingactiviteiten. Wij willen zorgvuldig met uw gegevens omgaan. Daarom houden we ons aan de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen (kijk op Wij kunnen uw persoonsgegevens bekijken bij de Stichting CIS te Zeist, om zo risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Daarbij houden we ons aan het privacyreglement van de stichting CIS (kijk op Handtekening premiebetaler Voor deze verzekering geldt het Nederlands recht. Op deze verzekering zijn algemene voorwaarden van toepassing. Door het aangaan van de verzekeringsovereenkomst verklaart u hiermee akkoord te gaan. U kunt de algemene voorwaarden bij uw assurantieadviseur of bij ons opvragen. Als u een klacht heeft, kunt u dit laten weten aan ons interne klachtenbureau: Klachtenbureau Klaverblad Verzekeringen, Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer. Als de behandeling van uw klacht niet voor een oplossing zorgt waarover u tevreden bent, kunt u terecht bij de onafhankelijke Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon , In te vullen door de assurantieadviseur Premie-incasso Alleen invullen als deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen. Volledig door assurantieadviseur Volledig door maatschappij Alleen prolongatie door maatschappij Wijzigingen en prolongatie door maatschappij Assurantieadviseur Administratienummer

3 Gezondheidsverklaring verzekerde A De gezondheidsverklaring moet worden afgelegd en ondertekend door de in het aanvraagformulier genoemde verzekerde A. Een ouder of voogd ondertekent voor zijn Verzekerde A Handtekening verzekerde A Ruimte voor toelichting verzekerde A. Gebruik zo nodig een aparte bijlage. ingevulde gegevens. Heeft u daar echter wel bezwaar tegen, dan moet u de gezondheidsverklaring niet insturen. Maar ook in dat geval geldt weer: geen gegevens, geen verzekering.

4 Gezondheidsverklaring verzekerde B De gezondheidsverklaring moet worden afgelegd en ondertekend door de in het aanvraagformulier genoemde verzekerde B. Een ouder of voogd ondertekent voor zijn Verzekerde B Handtekening verzekerde B Ruimte voor toelichting verzekerde B. Gebruik zo nodig een aparte bijlage. ingevulde gegevens. Heeft u daar echter wel bezwaar tegen, dan moet u de gezondheidsverklaring niet insturen. Maar ook in dat geval geldt weer: geen gegevens, geen verzekering.

5 Gezondheidsverklaring verzekerde C De gezondheidsverklaring moet worden afgelegd en ondertekend door de in het aanvraagformulier genoemde verzekerde C. Een ouder of voogd ondertekent voor zijn Verzekerde C Handtekening verzekerde C Ruimte voor toelichting verzekerde C. Gebruik zo nodig een aparte bijlage. ingevulde gegevens. Heeft u daar echter wel bezwaar tegen, dan moet u de gezondheidsverklaring niet insturen. Maar ook in dat geval geldt weer: geen gegevens, geen verzekering.

6 Gezondheidsverklaring verzekerde D De gezondheidsverklaring moet worden afgelegd en ondertekend door de in het aanvraagformulier genoemde verzekerde D. Een ouder of voogd ondertekent voor zijn Verzekerde D Handtekening verzekerde D Ruimte voor toelichting verzekerde D. Gebruik zo nodig een aparte bijlage. ingevulde gegevens. Heeft u daar echter wel bezwaar tegen, dan moet u de gezondheidsverklaring niet insturen. Maar ook in dat geval geldt weer: geen gegevens, geen verzekering.