Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis

Transcriptie

1 Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ Vergunningnr AFM: KvK-nr: sinds 1850 Nieuwe verzekering Wijziging polisnummer: Gegevens aanvrager Ingangsdatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Burgerservicenummer: Beroep/bezigheid: Telefoon: Gegevens verzekering Wilt u voor iedere verzekerde een afzonderlijke polis of één polis? Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid van aanvrager? Premievrijstelling bij overlijden van aanvrager? * * * Als premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid en/of premievrijstelling bij overlijden wordt meeverzekerd, dan moet ook voor de aanvrager een gezondheidsverklaring worden ingevuld. Gegevens te verzekeren personen Voorletters en achternaam Geboortedatum A M/V Verzekerd bedrag Duur premiebetaling* t/m leeftijd 80 in jaren jaar B C D * U kunt kiezen hoe lang u premie wilt betalen. Kiest u voor Duur premiebetaling in jaren, dan kunt u kiezen voor minimaal 10 jaar en maximaal 40 jaar. De premiebetaling moet uiterlijk eindigen in het jaar dat u 80 jaar bent geworden. Kiest u voor Duur premiebetaling t/m leeftijd 80 jaar, dan eindigt de premiebetaling na uw 80 e verjaardag, maar voordat u 81 jaar wordt. De premiebetalingsduur moet altijd in hele jaren zijn. Begunstiging U kunt zelf een afwijkende begunstiging opgeven. De opgegeven personen hebben voorrang boven de standaardbegunstigden. Maak uw keuze: Standaardbegunstiging Afwijkende begunstiging, namelijk (voorletters, achternaam en geboortedatum) 1. de aanvrager zijn echtgeno(o)t(e)/geregistreerde partner zijn kinderen zijn erfgenamen 4. AAFSU/1504

2 Slotvragen Beantwoord de vragen ook namens anderen voor wie de verzekering van belang is, zoals andere te verzekeren personen. Heeft een verzekeringsmaatschappij u wel eens een levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering geweigerd? Heeft een verzekeringsmaatschappij wel eens uw levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering opgezegd? Heeft een verzekeringsmaatschappij u wel eens verplicht een hogere premie of een slechtere dekking voor een levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering gegeven? Zo ja, voor welke verzekerde, bij welke verzekering, wanneer en met welke reden. Premiebetaling en doorlopende machtiging SEPA De premie wordt betaald door: De aanvrager Een ander*, namelijk: Betalingstermijn: Betalingswijze: Per maand Per kwartaal Per jaar Automatische incasso Acceptgiro IBAN: Als u kiest voor automatische incasso en u het aanvraagformulier ondertekent, dan geeft u toestemming voor het volgende. Klaverblad Verzekeringen mag uw bank vragen de premie van uw rekening af te schrijven. Uw bank mag de premie automatisch van uw rekening afschrijven. * Voeg een kopie van een identiteitsbewijs van de aanvrager bij als de premie per jaar hoger is dan 1.134,- of de koopsom hoger dan 2.269,- Als u deze verzekering aanvraagt, dan gelden de volgende regels. U moet de vragen in dit formulier zo goed mogelijk invullen. U moet eerlijk antwoord geven. Andere mensen kunnen ook op deze verzekering verzekerd zijn. De vragen in dit formulier gelden ook voor hen. U moet de vragen dan namens hen beantwoorden. U heeft bovenstaande vragen beantwoord. Als er iets verandert, dan moet u dat aan ons vertellen, ook als dat gebeurt voordat u van ons een polisblad heeft gekregen. Wij kunnen aangifte doen bij de politie en u registeren in het fraudesysteem van verzekeringsmaatschappijen. Handtekening aanvrager: Handtekening premiebetaler: Algemene voorwaarden Voor deze verzekering geldt het Nederlandse recht. Wij communiceren alleen in het Nederlands. Voor deze verzekering gelden polisvoorwaarden. U kunt deze opvragen bij uw assurantieadviseur of bij ons. Als u de verzekering bij ons afsluit, dan verklaart u daarmee ook dat u akkoord bent met deze polisvoorwaarden. De gegevens die u heeft ingevuld, gebruiken wij voor uw verzekering, marketing, statistische analyse, fraudebestrijding en om aan wettelijke verplichtingen te voldoen. Wij houden ons daarbij aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. Zie Wij kunnen uw gegevens in een databank van Stichting CIS raadplegen en vastleggen. Dit doen wij om meer te weten over het risico dat wij moeten verzekeren en om fraude tegen te gaan. Meer informatie over Stichting CIS vindt u op

3 Klachten Het kan gebeuren dat u niet tevreden bent over uw verzekering of over de manier waarop wij uw claim behandelen. U kunt uw klacht(en) indienen bij het Klachtenbureau Klaverblad Verzekeringen via adres klachtenbureau@klaverblad.nl of via Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer. Bent u het niet eens met de afhandeling door het Klachtenbureau, dan kunt u als consument binnen drie maanden klagen bij de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening. Het adres is: Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon: , U kunt ook een rechtszaak beginnen. In te vullen door de assurantieadviseur Premie-incasso: Volledig door assurantieadviseur Volledig door Klaverblad Verzekeringen Alleen invullen als deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen. Assurantieadviseur: Administratienummer:

4

5 Gezondheidsverklaring te verzekeren persoon A De gezondheidsverklaring moet worden ingevuld door de in het aanvraagformulier genoemde te verzekeren persoon A. Een ouder of voogd ondertekent voor zijn kinderen die jonger dan 16 jaar zijn. Lengte: cm Gewicht: kg 1. Lijdt of leed u aan een ziekte, aandoening of gebrek? Zo ja, geef hieronder een toelichting. 2. Bent u onder controle van een specialist of de laatste 3 jaar bij een specialist geweest? Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan welke specialist u heeft bezocht en waarvoor. 3. Gebruikt u geneesmiddelen? Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan waarvoor u ze gebruikt en in welke dosering. Ruimte voor toelichting. Gebruik zo nodig een aparte bijlage. U moet de vragen zo goed mogelijk invullen. U moet eerlijk antwoord geven. U heeft de vragen in de gezondheidsverklaring beantwoord. Als er iets verandert, dan moet u dat aan ons vertellen als dat gebeurt voordat u van ons een polisblad heeft gekregen. Wij kunnen aangifte doen bij de politie en u registreren in het fraudesysteem van verzekeringsmaatschappijen. Handtekening Toelichting gezondheidsverklaring In de gezondheidsverklaring vragen wij om uw medische gegevens. Wij hebben deze gegevens nodig voor de acceptatie van de levensverzekering. De medische gegevens bewaren wij in een apart medisch dossier. De medisch adviseur adviseert ons over de acceptatie. Hij kan het volgende advies geven. De verzekering gewoon accepteren. De verzekering alleen accepteren met aanvullende voorwaarden. De verzekering wel accepteren, maar meer premie vragen. De verzekering niet accepteren. Meestal is de informatie op de gezondheidsverklaring voldoende om een advies te geven. Als de gegevens op de gezondheidsverklaring daar aanleiding toe geven, kunnen wij u vragen om een medische keuring uit te laten voeren. Wij kunnen altijd om aanvullende medische informatie vragen. Wij kunnen extra vragen aan u stellen, maar ook aan een medisch specialist die u heeft behandeld. Voordat wij informatie bij anderen opvragen, vragen wij altijd eerst uw toestemming. De medisch adviseur en medewerkers van de afdeling Medische dienst mogen de medische gegevens inzien. In wet- en regelgeving staat wat wel en niet mag met de medische gegevens. Dit is verder uitgewerkt in de gedragscode Verwerking persoonsgegevens financiële instellingen en in het Protocol Verzekeringskeuringen. U vindt deze op de website van het Verbond van Verzekeraars, U heeft het recht om het advies van de medisch adviseur als eerste te krijgen. U moet dat schriftelijk aan ons vragen als u de gezondheidsverklaring opstuurt. U kunt de medisch adviseur dan ook vragen om zijn advies niet aan ons te geven. Zonder dat advies kunnen wij voor u geen levensverzekering afsluiten. Als u de gezondheidsverklaring opstuurt zonder te zeggen dat u het advies als eerste wilt ontvangen, dan gaan wij ervan uit dat u het goed vindt dat de medisch adviseur zijn advies aan ons geeft.

6 Gezondheidsverklaring te verzekeren persoon B De gezondheidsverklaring moet worden ingevuld door de in het aanvraagformulier genoemde te verzekeren persoon B. Een ouder of voogd ondertekent voor zijn kinderen die jonger dan 16 jaar zijn. Lengte: cm Gewicht: kg 1. Lijdt of leed u aan een ziekte, aandoening of gebrek? Zo ja, geef hieronder een toelichting. 2. Bent u onder controle van een specialist of de laatste 3 jaar bij een specialist geweest? Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan welke specialist u heeft bezocht en waarvoor. 3. Gebruikt u geneesmiddelen? Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan waarvoor u ze gebruikt en in welke dosering. Ruimte voor toelichting. Gebruik zo nodig een aparte bijlage. U moet de vragen zo goed mogelijk invullen. U moet eerlijk antwoord geven. U heeft de vragen in de gezondheidsverklaring beantwoord. Als er iets verandert, dan moet u dat aan ons vertellen als dat gebeurt voordat u van ons een polisblad heeft gekregen. Wij kunnen aangifte doen bij de politie en u registreren in het fraudesysteem van verzekeringsmaatschappijen. Handtekening Toelichting gezondheidsverklaring In de gezondheidsverklaring vragen wij om uw medische gegevens. Wij hebben deze gegevens nodig voor de acceptatie van de levensverzekering. De medische gegevens bewaren wij in een apart medisch dossier. De medisch adviseur adviseert ons over de acceptatie. Hij kan het volgende advies geven. De verzekering gewoon accepteren. De verzekering alleen accepteren met aanvullende voorwaarden. De verzekering wel accepteren, maar meer premie vragen. De verzekering niet accepteren. Meestal is de informatie op de gezondheidsverklaring voldoende om een advies te geven. Als de gegevens op de gezondheidsverklaring daar aanleiding toe geven, kunnen wij u vragen om een medische keuring uit te laten voeren. Wij kunnen altijd om aanvullende medische informatie vragen. Wij kunnen extra vragen aan u stellen, maar ook aan een medisch specialist die u heeft behandeld. Voordat wij informatie bij anderen opvragen, vragen wij altijd eerst uw toestemming. De medisch adviseur en medewerkers van de afdeling Medische dienst mogen de medische gegevens inzien. In wet- en regelgeving staat wat wel en niet mag met de medische gegevens. Dit is verder uitgewerkt in de gedragscode Verwerking persoonsgegevens financiële instellingen en in het Protocol Verzekeringskeuringen. U vindt deze op de website van het Verbond van Verzekeraars, U heeft het recht om het advies van de medisch adviseur als eerste te krijgen. U moet dat schriftelijk aan ons vragen als u de gezondheidsverklaring opstuurt. U kunt de medisch adviseur dan ook vragen om zijn advies niet aan ons te geven. Zonder dat advies kunnen wij voor u geen levensverzekering afsluiten. Als u de gezondheidsverklaring opstuurt zonder te zeggen dat u het advies als eerste wilt ontvangen, dan gaan wij ervan uit dat u het goed vindt dat de medisch adviseur zijn advies aan ons geeft.

7 Gezondheidsverklaring te verzekeren persoon C De gezondheidsverklaring moet worden ingevuld door de in het aanvraagformulier genoemde te verzekeren persoon C. Een ouder of voogd ondertekent voor zijn kinderen die jonger dan 16 jaar zijn. Lengte: cm Gewicht: kg 1. Lijdt of leed u aan een ziekte, aandoening of gebrek? Zo ja, geef hieronder een toelichting. 2. Bent u onder controle van een specialist of de laatste 3 jaar bij een specialist geweest? Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan welke specialist u heeft bezocht en waarvoor. 3. Gebruikt u geneesmiddelen? Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan waarvoor u ze gebruikt en in welke dosering. Ruimte voor toelichting Gebruik zo nodig een aparte bijlage. U moet de vragen zo goed mogelijk invullen. U moet eerlijk antwoord geven. U heeft de vragen in de gezondheidsverklaring beantwoord. Als er iets verandert, dan moet u dat aan ons vertellen als dat gebeurt voordat u van ons een polisblad heeft gekregen. Wij kunnen aangifte doen bij de politie en u registreren in het fraudesysteem van verzekeringsmaatschappijen. Handtekening Toelichting gezondheidsverklaring In de gezondheidsverklaring vragen wij om uw medische gegevens. Wij hebben deze gegevens nodig voor de acceptatie van de levensverzekering. De medische gegevens bewaren wij in een apart medisch dossier. De medisch adviseur adviseert ons over de acceptatie. Hij kan het volgende advies geven. De verzekering gewoon accepteren. De verzekering alleen accepteren met aanvullende voorwaarden. De verzekering wel accepteren, maar meer premie vragen. De verzekering niet accepteren. Meestal is de informatie op de gezondheidsverklaring voldoende om een advies te geven. Als de gegevens op de gezondheidsverklaring daar aanleiding toe geven, kunnen wij u vragen om een medische keuring uit te laten voeren. Wij kunnen altijd om aanvullende medische informatie vragen. Wij kunnen extra vragen aan u stellen, maar ook aan een medisch specialist die u heeft behandeld. Voordat wij informatie bij anderen opvragen, vragen wij altijd eerst uw toestemming. De medisch adviseur en medewerkers van de afdeling Medische dienst mogen de medische gegevens inzien. In wet- en regelgeving staat wat wel en niet mag met de medische gegevens. Dit is verder uitgewerkt in de gedragscode Verwerking persoonsgegevens financiële instellingen en in het Protocol Verzekeringskeuringen. U vindt deze op de website van het Verbond van Verzekeraars, U heeft het recht om het advies van de medisch adviseur als eerste te krijgen. U moet dat schriftelijk aan ons vragen als u de gezondheidsverklaring opstuurt. U kunt de medisch adviseur dan ook vragen om zijn advies niet aan ons te geven. Zonder dat advies kunnen wij voor u geen levensverzekering afsluiten. Als u de gezondheidsverklaring opstuurt zonder te zeggen dat u het advies als eerste wilt ontvangen, dan gaan wij ervan uit dat u het goed vindt dat de medisch adviseur zijn advies aan ons geeft.

8 Gezondheidsverklaring te verzekeren persoon D De gezondheidsverklaring moet worden ingevuld door de in het aanvraagformulier genoemde te verzekeren persoon D. Een ouder of voogd ondertekent voor zijn kinderen die jonger dan 16 jaar zijn. Lengte: cm Gewicht: kg 1. Lijdt of leed u aan een ziekte, aandoening of gebrek? Zo ja, geef hieronder een toelichting. 2. Bent u onder controle van een specialist of de laatste 3 jaar bij een specialist geweest? Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan welke specialist u heeft bezocht en waarvoor. 3. Gebruikt u geneesmiddelen? Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan waarvoor u ze gebruikt en in welke dosering. Ruimte voor toelichting Gebruik zo nodig een aparte bijlage. U moet de vragen zo goed mogelijk invullen. U moet eerlijk antwoord geven. U heeft de vragen in de gezondheidsverklaring beantwoord. Als er iets verandert, dan moet u dat aan ons vertellen als dat gebeurt voordat u van ons een polisblad heeft gekregen. Wij kunnen aangifte doen bij de politie en u registreren in het fraudesysteem van verzekeringsmaatschappijen. Handtekening: Toelichting gezondheidsverklaring In de gezondheidsverklaring vragen wij om uw medische gegevens. Wij hebben deze gegevens nodig voor de acceptatie van de levensverzekering. De medische gegevens bewaren wij in een apart medisch dossier. De medisch adviseur adviseert ons over de acceptatie. Hij kan het volgende advies geven. De verzekering gewoon accepteren. De verzekering alleen accepteren met aanvullende voorwaarden. De verzekering wel accepteren, maar meer premie vragen. De verzekering niet accepteren. Meestal is de informatie op de gezondheidsverklaring voldoende om een advies te geven. Als de gegevens op de gezondheidsverklaring daar aanleiding toe geven, kunnen wij u vragen om een medische keuring uit te laten voeren. Wij kunnen altijd om aanvullende medische informatie vragen. Wij kunnen extra vragen aan u stellen, maar ook aan een medisch specialist die u heeft behandeld. Voordat wij informatie bij anderen opvragen, vragen wij altijd eerst uw toestemming. De medisch adviseur en medewerkers van de afdeling Medische dienst mogen de medische gegevens inzien. In wet- en regelgeving staat wat wel en niet mag met de medische gegevens. Dit is verder uitgewerkt in de gedragscode Verwerking persoonsgegevens financiële instellingen en in het Protocol Verzekeringskeuringen. U vindt deze op de website van het Verbond van Verzekeraars, U heeft het recht om het advies van de medisch adviseur als eerste te krijgen. U moet dat schriftelijk aan ons vragen als u de gezondheidsverklaring opstuurt. U kunt de medisch adviseur dan ook vragen om zijn advies niet aan ons te geven. Zonder dat advies kunnen wij voor u geen levensverzekeringverzekering afsluiten. Als u de gezondheidsverklaring opstuurt zonder te zeggen dat u het advies als eerste wilt ontvangen, dan gaan wij ervan uit dat u het goed vindt dat de medisch adviseur zijn advies aan ons geeft.