Kwaliteit & patiëntveiligheid in AZ St.-Rembert

Transcriptie

1 Kwaliteit & patiëntveiligheid in AZ St.-Rembert Versie geldig tot en met 31/08/2016 1

2 Versie geldig tot en met 31/08/2016 2

3 Inleiding 4 Patiëntveiligheidsdoelen 5 Beoordelen en evalueren van patiënten 9 Pijnmanagement 10 Inhoud Infectiepreventie 10 Vertrouwelijkheid van gegevens 11 Een veilig medicatieproces 12 Een veilige ziekenhuisomgeving 13 Brandveiligheid 13 Agressie 14 Reanimatie 14 Leren van fouten, durf incidenten te melden 15 Meer weten over JCI accreditering? 15 Versie geldig tot en met 31/08/2016 3

4 Inleiding In het kader van onze strategische doelstelling Quality & Safety streven we dagelijks een betere zorgverlening na. Dat vraagt een continue ontwikkeling en verbetering van de kwaliteitsnormen en het kwaliteitssysteem waarbinnen we werken. Het ziekenhuis wil blijvend investeren in de verbetering van kwaliteit en patiëntveiligheid. Om dit te kunnen realiseren bereidt het ziekenhuis zich voor op een ziekenhuisaccreditatie volgens de normen van de Joint Commission International (JCI). Deze normen zijn internationaal en beogen excellente kwaliteit en patiëntveiligheid. Indien wij als ziekenhuis aan deze hoge eisen voldoen, dan verleent JCI ons een ziekenhuisaccreditatie. Bij een accreditatie worden de verbeterpunten van onze organisatie blootgelegd en wordt er na gegaan of binnen onze organisatie een cultuur heerst om deze punten aan te pakken. Wim Allemeersch Deze handleiding is bedoeld om medewerkers te ondersteunen bij het streven naar kwaliteit en patiëntveiligheid. Het dient als leidraad voor Q & S binnen AZ St.-Rembert. Versie geldig tot en met 31/08/2016 4

5 Patiëntveiligheidsdoelen Binnen onze organisatie zijn er zes normen die prioritair en absoluut noodzakelijk zijn voor een veilige zorg. Zij worden de internationale patiëntveiligheidsdoelen genoemd. Correcte identificatie Effectief communiceren Veilig gebruik van hoog-risicomedicatie Veilig opereren Handhygiëne Valpreventie 1 Correcte identificatie Onjuiste identificatie van een patiënt kan in alle fasen en aspecten van de zorg voorkomen. Bijvoorbeeld: medicatietoediening aan verkeerde patiënt, transport van patiënt naar verkeerde locatie, ingreep bij verkeerde patiënt, een correcte identificatie is dus cruciaal, bijgevolg moet hier bewust mee omgegaan worden. Patiëntenidentificatie is niet enkel weten wie de patiënt voor je is. Het omvat ook de verificatie van de identificatiegegevens. Je moet m.a.w. ook nagaan of de identificatiegegevens waarover je beschikt ook overeenkomen met de gegevens voor een geplande activiteit (bloedafname, onderzoek, ) Identificeren doen we a.d.h.v. 1. naam & voornaam 2. geboortedatum of patiëntennummer. In het AZ Sint-Rembert willen we identificatie van de patiënt te allen tijde mogelijk maken. Daarom krijgt elke opgenomen patiënt een identificatiepolsbandje. Alvorens het bandje aan te brengen bij de patiënt is het belangrijk dat de identiteit van de patiënt gecontroleerd wordt met de gegevens op het identificatiebandje. Versie geldig tot en met 31/08/2016 5

6 2 Verbeteren van het veilig gebruik van hoog-risicomedicatie Hoog-risicomedicatie is medicatie waarbij, bij verkeerd gebruik, sprake is van een verhoogd risico op ernstige tot zeer ernstige schade bij de patiënt. Deze geneesmiddelen zijn voor ons het ziekenhuis duidelijk gedefinieerd nl.: insulines, heparines & geconcentreerde elektrolyten: Calciclo 1g, calciumgluconaat 10 %, kali-sterop 1g, KCL 1mEq/ml, natriclo 1g, MAGNESIUMSULFAAT 1g. Er worden voor deze geneesmiddelen specifieke veiligheidsmaatregelen genomen op vlak van distributie, bewaring en toediening. Hoog-risicomedicatie draagt steeds een label hoog-riscomedicatie. 3 Effectief communiceren Orders met betrekking tot de behandeling van patiënten worden door de arts in het patiëntendossier opgenomen. De arts is niet altijd aanwezig op de afdeling op het moment dat een patiënt problemen stelt of een dringend resultaat wordt meegedeeld. In dergelijke gevallen moet er telefonisch gecommuniceerd worden. Om te zorgen dat het telefonische order juist kan worden uitgevoerd, wordt het noteer-en-herhaal-principe gebruikt. Dit wil zeggen dat de telefonische instructie wordt genoteerd en ter controle wordt voorgelezen door de ontvanger van de instructie. In het ziekenhuis wordt de ISBARR methode gebruikt om communicatie m.b.t de behandeling van de patiënt te ondersteunen. Versie geldig tot en met 31/08/2016 6

7 Deze methode kan worden toegepast tijdens: Briefing overdracht Transfer Artsenronde Telefoongesprek ISBARR Identificatie: identificeer jezelf, afdeling, naam van de patiënt Situatie: vertel kort en bondig het probleem Background: vertel de reeds ingestelde therapie, relevante klinische informatie en eventueel laboresultaten Assessment: geef uw beoordeling van de situatie Recommendations: geef aan wat je wil dat er gebeurt, vraag na wat je nog kan doen Repeat back: noteer de gemaakte afspraken in het patiëntendossier en herhaal deze ter verificatie bij de opdrachtgever 4 Beperken van infectierisico door handhygiëne Het is belangrijk dat micro-organismen niet van patiënt tot patiënt worden overgedragen. Het overdragen kan rechtstreeks of onrechtstreeks via de handen gebeuren. Een goede handhygiëne van zorgverleners wordt beschouwd als de meest effectieve manier om ziekenhuisinfecties te voorkomen. In het ziekenhuis mogen geen ringen, polshorloges, armbanden of andere juwelen worden gedragen, evenals kleding met lange mouwen. Dit zijn namelijk bronnen van micro-organismen. Nagels zijn kort verzorgd en proper. Lange nagels, nagellak, gelnagels, kunstnagels of andere versieringen zijn ook niet toegestaan. Het ontsmetten van de handen met handalcohol draagt de voorkeur ten opzichte van het wassen van de handen met water en zeep. Dit omwille van de grotere kiemreductie. Versie geldig tot en met 31/08/2016 7

8 Daarnaast is handalcohol overal ter beschikking. Dit moet gebruikt worden in onderstaande situaties: vóór elk patiëntencontact na elk patiëntencontact vóór het uitvoeren van een invasieve ingreep na blootstelling aan lichaamsvochten of slijmvliezen na contact met de directe omgeving van de patiënt 5 Veilig opereren AZ St.-Rembert wil de uitvoering van de juiste operatie, bij de juiste patiënt aan de juiste zijde garanderen. Hiertoe worden enkele maatregelen genomen. Zo wordt bij het uitvoeren van een ingreep met lateraliteit de juiste zijde door de chirurg aangeduid. Dit gebeurt op het moment dat de patiënt nog wakker is. Daarnaast wordt ter verificatie van de geplande ingreep een checklijst overlopen (sign-in). Voor het insnijden doet de chirurg nog een laatste controle alvorens de procedure te starten (time-out). Na de ingreep worden kompressen geteld en het gebruikte materiaal gecontroleerd (sign out). Deze procedure is van toepassing voor elke chirurgische ingreep en procedure onder algemene of locoregionale anesthesie. Buiten de operatiezaal is de procedure van toepassing op diagnose en behandeling waarbij huid wordt ingesneden, weefsel of materiaal wordt verwijderd. Daarnaast is ze ook van toepassing op diagnostische of therapeutische endoscopies. 6 Valpreventie Alle medewerkers moeten aandacht hebben voor het risico op vallen bij patiënten. Hiertoe zijn er algemene voorzorgsmaatregelen die door iedereen kunnen worden toegepast. Versie geldig tot en met 31/08/2016 8

9 Veilige vloer Altijd bel in de buurt Laagstand bed Steeds bril op Trek altijd goede schoenen aan Rem niet vergeten Is er genoeg licht? Kortbij die hulpmiddelen Wanneer een patiënt geïdentificeerd wordt als een patiënt met een valrisico, dan kunnen er specifieke maatregelen genomen worden. Valrisicopatiënten worden geïdentificeerd door middel van een beoordeling die opgenomen is in de verpleegkundige anamnese. Als uit deze beoordeling blijkt dat de patiënt een verhoogd valrisico heeft, dan moet een valwerkfiche opgestart worden. Beoordelen en evalueren van patiënten Bij elke patiënt wordt informatie verzameld over de actuele fysieke toestand, de psychosociale toestand en de medische voorgeschiedenis. Op basis van deze gegevens wordt een zorgplan opgebouwd dat voldoet aan de noden van de patiënt. Een goede beoordeling en evaluatie van patiënten vormen de basis van kwaliteitsvolle zorg. Voor opgenomen patiënten wordt verwacht dat de initiële (anamnese en lichamelijk onderzoek) evaluatie binnen de eerste 24u na opname in het dossier wordt gedocumenteerd. Alle bij de patiënt betrokken zorgverleners moeten zicht hebben op deze evaluatie en het multidisciplinaire behandelplan. De standaardevaluatie (= preoperatieve evaluatie) die wordt uitgevoerd bij patiënten die een chirurgische ingreep zullen ondergaan, moet beschikbaar zijn vóór de patiënt de ingreep ondergaat. Versie geldig tot en met 31/08/2016 9

10 Patiënten worden dagelijks opgevolgd. De bevindingen ervan moeten terug te vinden zijn in het patiëntendossier. Het ontslag van de patiënt wordt indien mogelijk vanaf het opnamemoment voorbereid. Pijnmanagement Pijn is een complex verschijnsel dat vaak in het ziekenhuis voorkomt. Iedere patiënt ervaart pijn op een andere manier. Om het ziekenhuisverblijf voor de patiënt zo aangenaam mogelijk te maken is het belangrijk dat patiënten over pijn worden bevraagd en dat ze aangemoedigd worden om pijn te rapporteren. Er wordt verwacht dat pijn bij elke opgenomen patiënt minstens 2 keer per dag wordt bevraagd. Hiertoe wordt gebruik gemaakt van de numerieke NRSpijnschaal (pijnscore 0-10). Voor bepaalde patiëntengroepen worden aangepaste pijnschalen gebruikt (kinderen, non-communicatieve patiënten). Er zijn verschillende pijnprotocollen uitgewerkt. Indien gespecialiseerd advies nodig is, dan kan er beroep gedaan worden op de pijnverpleegkundige (dect 2995). Infectiepreventie Het ziekenhuis besteedt veel aandacht aan het voorkomen van ziekenhuisinfecties en de overdracht van micro-organismen tussen patiënten, medewerkers en de omgeving. Handhygiëne speelt hierin een belangrijke rol maar andere aspecten zijn minstens even belangrijk nl. Het voorkomen van prikaccidenten Het strikt gescheiden houden van propere en vuile materialen Het zorgvuldig reinigen en ontsmetten van werkvlakken Naleving van de richtlijnen voor persoonlijke hygiëne Versie geldig tot en met 31/08/

11 Vertrouwelijkheid van gegevens Het uitwisselen van informatie is van essentieel belang om goede zorgverlening bij de patiënt te waarborgen. Daarom is het belangrijk dat alle bij de patiënt betrokken zorgverleners toegang hebben tot het patiëntendossier. Iedere betrokken zorgverlener moet zich ervan bewust zijn dat enkel de gegevens die klinisch noodzakelijk zijn, ingekeken mogen worden. Zorgverleners die niet bij de patiënt betrokken zijn, hebben geen recht op het inzage van het patiëntendossier. Indien er aanwijzingen zijn dat hiervan wordt afgeweken en een inbreuk wordt vastgesteld, dan bestaan er duidelijke sancties. Iedere zorgverlener moet dus heel bewust omgaan met de beschikbare patiënteninformatie. We moeten ook bedacht zijn op het onvrijwillig vrijgeven van patiënteninformatie. Medische gegevens mogen niet toegankelijk zijn voor onbevoegden zoals vb. bezoekers. Dossiers worden dus nooit onbewaakt achtergelaten en pc-schermen worden vergrendeld. Ook het delen van patiënteninformatie in gangen moet worden vermeden. Tijdens gesprekken met en/of over patiënten moet de privacy van de patiënten gewaarborgd worden. Een veilig medicatieproces Zorg voor de medicatieveiligheid is de verantwoordelijkheid van elke apotheker. In het ziekenhuis is het volledige medicatieproces, van voorschrift tot toediening, een complex gegeven. Tijdens de opname van de patiënt zijn meerdere zorgverleners betrokken bij het medicatieproces. Zo gebeurt het voorschrijven door de behandelend arts, de distributie door het apotheekpersoneel en de toediening door de verpleegkundigen. Versie geldig tot en met 31/08/

12 Het is steeds een hele uitdaging om geneesmiddelen op de juiste manier toe te dienen. De 6 juisten ondersteunen een correcte medicatietoediening. Bij het voorschrijven van medicatie moet er steeds aandacht zijn voor allergieën, geneesmiddelen interacties en maximale dosissen. Naast een correct voorschrift en het toepassen van de 6 juisten moet ook de nodige aandacht geschonken worden aan het veilig bewaren van geneesmiddelen. Narcotica wordt bewaard op de daarvoor voorziene plaats die te allen tijde afgesloten is. Overige medicatie op de afdeling moet bewaard worden in afgesloten medicatiewagens en medicatiekasten. Bereide medicatie moet steeds de identificatie van de patiënt, naam van het geneesmiddel, de dosis en bereidingsdatum bevatten. Controleer voor gebruik van een geneesmiddel ook altijd de vervaldatum. Vervallen geneesmiddelen mogen niet worden toegediend en moeten naar apotheek teruggestuurd worden. Versie geldig tot en met 31/08/

13 Een veilige ziekenhuisomgeving Om mensen, goederen en omgeving te beschermen besteden we in het ziekenhuis veel aandacht aan veiligheid. Er gebeuren regelmatig controles om de risico's van onze infrastructuur in kaart te brengen. Ook apparatuur krijgt regelmatig onderhoud en controle. De controles gebeuren voornamelijk door de technische dienst, preventieadviseur, noodplanner en de dienst arbeidsgeneeskunde. Iedereen kan bijdragen tot een veilige omgeving en veilig materiaal. Wij geven alvast enkele aandachtspunten mee: Maak gebruik van een handleiding indien je niet weet hoe een apparaat werkt Maak gebruik van preventieve maatregelen en veiligheidsinstructies bij het gebruik en verwijderen van risicovol materiaal en chemische stoffen Respecteer aangebrachte veiligheidspictogrammen Meld defecten of problemen aan de technische dienst. Dit kan via de helpdesk op intranet, telefonisch via hun secretariaat of buiten de diensturen op het nummer 2301 Brandveiligheid Bij brand of brandgevaar moeten alle medewerkers op een goede manier kunnen reageren. Hieronder de stappen die ondernomen moeten worden. 1. Bel het intern noodnummer 2000, druk op of druk op de rode noodknop van je dect. Geef plaats en locatie door, 2. Onderneem 1 bluspoging met een blusapparaat, 3. Sluit ramen en deuren, 4. Evacueer de bedreigde zone, 5. Volg verder instructies van het interventieteam op. Versie geldig tot en met 31/08/

14 Agressie Elke medewerker binnen het ziekenhuis kan geconfronteerd worden met een of andere vorm van agressie. Agressie heeft een grote impact op de medewerkers die het overkomt. Ervaringen met agressie kunnen leiden tot vermindering van het plezier in het werk, minder goed functioneren en ziekteverzuim. Daarom kan bij ernstige vormen van agressie beroep gedaan worden op een crisis en nazorgteam. Het crisisteam staat in eerste instantie in voor de acute opvang van de familieleden en/of betrokkenen. Het nazorgteam zorgt voor ondersteuning en begeleiding van personeel na een schokkende gebeurtenis. Om te zorgen dat tijdens een agressiemoment beschermende maatregelen kunnen worden genomen, werd er een procedure wat te doen bij agressie uitgewerkt. Deze is terug te vinden op het intranet. Reanimatie Interne MUG Gebruik de dichtstbijzijnde blauwe reanimatieknop of bel het noodnummer Als de patiënt bewusteloos is en geen normale ademhaling vertoont moet onmiddellijk gestart worden met reanimatie. Reanimeer met een verhouding van 30 (hartmassages)/ 2 (beademen). Doe dit tot verdere instructies van het interne MUG team. In elk verpleeglokaal is er een rode box met urgentiemateriaal aanwezig. Deze box moet na gebruikt steeds aangevuld worden. Basic Life suport (BLS) Reanimeren kan levens redden. Daarom wordt 2-jaarlijks een opleiding reanimatietechnieken georganiseerd. De kennis en vaardigheden die verwacht worden van elke medewerker, zijn vooraf bepaald. Elke medewerker met een klinische functie wordt elke 2 jaar uitgenodigd om de opleiding in BLS te volgen. Versie geldig tot en met 31/08/

15 Leren van fouten, durf incidenten te melden Het melden van (bijna)-incidenten is belangrijk. Een melding kan het risico op herhaling verkleinen en draagt op die manier bij tot de veiligheid van onze patiënten. Doordat incidenten gemeld worden kan men identificeren wat er gebeurde, hoe het gebeurde maar ook waarom het is gebeurd. Alleen als duidelijk is waarom een incident is ontstaan, kunnen effectieve maatregelen genomen worden die voorkomen dat nog eens een dergelijk incident zal plaatsvinden. Incidenten en bijna-incidenten kunnen gemeld worden via het intranet. Elke melding is vertrouwelijk en wordt gelezen door een beperkte groep personen. Het meldsysteem is niet bedoeld om te zoeken naar schuldigen, om iemand met de vinger te wijzen of te bestraffen. Meer weten over JCI accreditering? Wil je meer weten over JCI accreditering dan kan je met al vragen terecht bij onze stafmedewerker accreditering (dect 2581). Versie geldig tot en met 31/08/

16 Versie geldig tot en met 31/08/