Sedatie en Analgesie op de Intensive/ Medium Care voor volwassen patiënten. Medische protocollencommissie Intensive Care

Transcriptie

1 Titel Sedatie en Analgesie op de Intensive/ Medium Care voor volwassen patiënten Datum vaststelling: Januari 2013 Datum revisie: Januari 2015 Verantwoording: Brondocument: Medische protocollencommissie Intensive Care Literatuurstudie (zie onderaan) Inleiding Verscheidene studies tonen aan dat sedatierichtlijnen de outcome van IC-patiënten verbeteren door standaardisering van de behandeling. Gestructureerde evaluatie m.b.v. een sedatieschaal is van groot belang (Niveau B). Complicaties van oversedatie: langduriger IC-verblijf, langduriger mechanische beademing (= hogere incidentie van pneumonie), verminderde opname van voeding, toename obstipatie, DVT s, verhoogde kans delier en decubitus. Complicaties van ondersedatie: autodetubatie en/of zelfverwijdering van lijnen, onttrekking (symptomen zoals angst, prikkelbaarheid, braken en trekkingen), tachycardie, myocardiale ischemie. Consequenties op lange termijn, zoals posttraumatische stressstoornis. Gedurende de opname op IC ondervindt een groot deel van de patiënten pijn die als stressvol ervaren wordt (Niveau B) Streven is naar het optimum: een pijnvrije, coöperatieve patiënt, waarbij de ICverpleegkundige zoveel als mogelijk zelfstandig kan handelen. De verpleegkundige is volledig zelfstandig bevoegd om binnen de kaders van het sedatie- en pijnprotocol te handelen. De stroomschema s in de bijlage vormen een onderdeel van dit document. Aanbevelingen 1. Evaluatie van sedatie m.b.v. Richmond agitation sedation scale (RASS) (Niveau B) (zie bijlage 1). Bij niet-geïntubeerde patiënten streven naar 0 tot -1, bij geïntubeerde patiënten naar 0 tot Evaluatie van pijn m.b.v. de Critical-Care Pain Observation Tool( CPOT ) is een goed instrument voor het bepalen van pijn bij gesedeerde IC patiënten (Niveau B). Bij niet gesedeerde patiënten is de Numeric Rating Scale (NRS) een eenvoudig toepasbare, betrouwbare en gevalideerde pijnmetingsmethode (Niveau B) Versie 6

2 2 3. Sedatie- en pijnscores dienen iedere 2 uur te worden vastgesteld door de ICverpleegkundige. Bij stabiele patiënten kan de frequentie verlaagd worden naar minimaal 1 maal per 8 uur, bij instabiele patiënten zo nodig frequentere controles. 4. Stappenplan indien patiënt niet comfortabel is: o Uitsluiten en corrigeren reversibele oorzaken: Oncomfortabele positionering Blaasretentie Hypoglycemie Dehydratie Hyponatremie, hypokalemie etc. Hypoxemie/ hypotensie o Optimaliseren omgevingsfactoren o Pijnbehandeling o Onttrekkingsverschijnselen o Angst/onrustbehandeling o Deliriumbehandeling (zie apart protocol) 5. Het doel van sedatie en pijnbestrijding is om vroege spontane ademhaling te bewerkstelligen en om een wakkere, coöperatieve en pijnvrije patiënt te verkrijgen. De hoogste prioriteit is bewerkstelligen van acceptabele pijn (niveau B). 6. De sedatiebehoefte van een patiënt varieert over de dag; sommigen hebben geen continue infusie nodig, maar bolus-toediening. 7. Spontaneous awakening trial (SAT): Dit geldt voor patiënten die langer dan 24 uur op de IC liggen. Bij korter verblijf onderbreken van sedatie en/of analgesie alleen in overleg met arts. Werkwijze uitvoeren volgens het SAT/TSA stroomschema (bijlage 3): o De arts vult de relevante medicatie t.b.v. sedatie/analgesie in het MEPD m.b.v. het winkelmandje sedatieprotocol. o De IC-verpleegkundige doet s morgens rond 8.00 uur een safety screen om te beoordelen of er contra-indicaties zijn voor stoppen sedatie/analgesie. o Contra-indicaties voor stoppen sedatie/analgesie: alle patiënten met een neurologische afwijking. alle patiënten met significante beademingsproblemen: SpO 2 < 90% bij FiO 2 > 50%, PEEP > 8 cm H2O. zeer moeilijke intubatie. alle patiënten met significante circulatieproblemen: dobu 5 mcg/kg/min, norepinefrine 0,1 mcg/kg/min of gebruik milrinone/vasopressine. actieve pijn en/of agitatie met progressieve sedatiebehoefte. actieve myocardischemie in de voorafgaande 24 uur. o Als SAT mislukt (angst, agitatie, tekenen van respiratory distress) dan kan de ICverpleegkundige de sedatie weer hervatten, evt. met nieuwe oplaadbolus volgens het sedatie/analgesie stroomschema (bijlage 5). o Dit beleid vermindert significant de kans op oversedatie (Niveau B). Wake up and breathing strategy: Indien patiënt met goed gevolg de SAT ondergaat, dan kan indien geïndiceerd- direct begonnen worden met een trial spontaan ademen (TSA, zie protocol beademing volwassenen). Dit beleid verkort significant de beademingsduur

3 3 en zelfs 1-jaars overleving (Niveau B). 8. Er is geen bewijs dat er een optimaal medicament voor de sedatie op de Intensive Care voorhanden is. De eerste keus voor sedatie op de IC van het UMCN Sint Radboud is midazolam (dosering: zie schema). Werking: activeert GABA receptoren in het brein. Bijwerkingen: verminderde klaring bij leverinsufficiëntie en/of geneesmiddelen die interveniëren met cytochroom P450 3A4 isoenzym (proteaseremmers, macroliden, ciclosporine, amiodaron, Ca-blokkers). Midazolam heeft een actieve metaboliet die accumuleert bij nierinsufficiëntie. 9. Eerste keus indien kortdurende sedatie nodig lijkt (< 48 uur) en/of als neurologische beoordeling van belang is: propofol (1-4 mg/kg/u). Werking: Binding aan verschillende recptoren waaronder GABA/ glycine/ nicotinerge/ muscarinerge receptoren. Bijwerkingen: gevaar voor bacteriële overgroei in geval van langzaam lopend infuus, gevaar voor potentieel fataal propofol infusie syndroom (PRIS), hypotensie, hypertriglyceridemie, acute pancreatitis, myoclonien. Alternatieven indien bovenstaand regime niet afdoende werkt: clonidine ( µg/kg/u). Werking: α-2 receptor agonist. M.n. bij agitatie/alcohol-onttrekking. Bijwerking: Hypotensie en bradycardie. dexmedetomidine (dosering µg/kg/u) Werking: selectieve α-2 receptor agonist. Sedatieve, analgetische/ opioidsparende en sympathicolytische eigenschappen. Bijwerking: Hypotensie en bradycardie. Bij ernstige leverinsufficientie langere klaring (lagere dosisbehoefte) 10. De eerste keus voor pijnbestrijding op de IC is het gebruik van opioiden (Niveau C). Voor analgesie bij niet-geintubeerde patiënten: morfine intraveneus (voor dosering: zie bijlage 4) Eerste keus voor geintubeerde patiënten: Sufentanil (zie stroomschema, Bijlage 5). Patiënten post-cardiochirurgie die volgens het klinisch pad worden behandeld krijgen intermitterend morfine intraveneus. 11. Indien snel herstel gewenst is: Remifentanyl eerste keus. Startdosering 3 mcg/kg/hr. Bij excessieve sedatie verminderen met 0.5 mcg/kg/hr. Bijzonderheid: extrahepatische afbraak door non-specifieke esterases. Bij voorkeur op aparte lijn toedienen ivm krachtige werking (niet flushen)

4 4 12. Overzicht overige pijnmedicamenten: Medicament Toedieningsvorm Vastschema Bijzonderheden Paracetamol Rectaal Suppositorium 1000 mg Oraal Tablet 500 mg Intraveneus 10 mg/ml, ampul 100 ml 4 dd1000 mg (20 mg/kg/gift) Voorzichtigheid is geboden bij lever-en nierfunctiestoornis, chronisch alcoholgebruik, dehydratie en chronische ondervoeding Medicament Toedieningsvorm Vastschema Bijzonderheden Diclofenac Rectaal Suppositorium 50 mg Oraal Tablet 50 mg 3 dd50 mg (max150 mg/dag) Parecoxib Intraveneus 2 dd40 mg (max80 mg/dag) In het algemeen dienen NSAID s met grote terughoudendheid te worden voorgeschreven aan kritisch zieke patiënten gezien het feit dat bij velen de nierperfusie sterk prostaglandine-afhankelijk is. Slechts bij stabiele IC-patiënten met een goede circulatie en nierfunctie kunnen NSAID s voorgeschreven worden. Cave gelijktijdig gebruik van ACE-remmers. Contra-indicaties: bekende overgevoeligheid voor NSAID s, maagklachten, stollingsstoornissen, hypotensie, hartfalen, lever-en nierfunctiestoornissen Voorzichtigheid is geboden bij lever-en nierfunctiestoornis, chronisch alcoholgebruik, dehydratie en chronische ondervoeding Alléén op verkoever/mc/ic Patiënt gecontroleerde intraveneuze analgesie (PCIA): Medicament Toedieningsvorm Vast schema Bijzonderheden Morfine 2 mg/ml Piritramide 2 mg/ml Fentanyl 50 µg/ml Bolus:1 mg Lock-out: 5-10 min. Bolus: 1 mg Lock-out: 5-10 min. Bolus: 25 mcg Lock-out: 5-10 min. Morfine is middel van eerste keus Epidurale Analgesie: Medicatie Toedieningswijze Bijzonderheden Bupivacaïne 0,75% (7,5 mg/ml) met morfine 0,2 mg/ml Bupivacaïne 0,25% (2,5 mg/ml) Ropivacaïne 0,2% (2 mg/ml) 1-2 ml/uur 3-6 ml/uur 4-12 ml/uur

5 5 Ropicacaïne 0,2% (2mg/ml) met sufentanil 1 mcg/ml 4-12 ml/uur Ropivacaïne in combinatie met sufentanil is het middel van eerste keus Indicaties epidurale pijnstilling IC: -thoracale/abdominale chirurgie -thoraxtrauma (ribfracturen) Nb.: alle patiënten met een epidurale catheter in situ dienen een blaascatheter te hebben. Locoregionale analgesie: Medicatie Toedieningswijze Bijzonderheden Ropivacaïne 0,2% (2 mg/ml) Advies per locatie: Algemeen: 0,1 ml per kg/uur Femoraal,(Distal)ischiadicus, axillair of infraclaviculaire(vib) blokkade: Supraclaviculaire blokkade Paravertebrale blokkade 6-10ml/uur 4-8 ml/uur 0,1-0,2 mg/kg met max. van 14 ml/uur Indicatie loco-regionale analgesie op IC: chirurgie/ trauma van extremiteiten. Door adequate loco-regionale pijnstilling is er de mogelijkheid om de dosering systemische analgetica te verminderen (Niveau E) Aanvullende medicamenten: Medicament Toedieningsvorm Vast schema Bijzonderheden Esketamine 5 mg/ml Clonidine 0,15mg/ml Intraveneus 0,1-0,2 mg/kg/uur hallucinaties, hypersalivaite,tachycardie Intraveneus 0,5-1 mcg/kg/uur cavehypotensie en bradycardieën bij agitatie/alcohol-onttrekking Gabapentine Oraal Capsules Tablet omhuld Opbouwschema KWINT bij neuropathische pijn Pregabaline Oraal Capsules Opbouwschema KWINT Amitriptyline Oraal Tablet Opbouwschema KWINT bij neuropathische pijn bij neuropathische pijn 13. Een extra bolus sedatie/analgesie kan noodzakelijk zijn t.b.v. een procedure (denk ook aan bronchiaal toilet) of bij voorbijgaande pijn. 14. Niet-farmacologische interventies voor pijn behandeling (relaxatietechnieken/ muziektherapie/ massage/ warmte en koude toepassingen/ comfortabele positionering) hebben mogelijk een opioid-sparend effect

6 6 15. Toelichting op sedatieschema voor geïntubeerde patiënten: o Indien een patiënt onrustig is, dan mag de verpleegkundige zelf starten met sedatie volgens het stroomschema. o Extra voorzichtigheid is geboden bij neuropatiënten, oude en/of hemodynamisch instabiele patiënten: altijd overleg met behandelend arts. o Indien volgens het schema continue medicatie noodzakelijk is, dan dient de verpleegkundige eerst met de arts te overleggen alvorens het infuus te starten. 16. Toelichting op schema SAT/TSA: Dit is een schematische uitleg van punt 6.

7 7 Niveau aanbevelingen A. Ondersteund door tenminste twee grote prospectief gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken of een meta-analyse met een kleine kans op een vals positief of een vals negatief resultaat B. Ondersteund door één groot prospectief gerandomiseerd gecontroleerd klinisch onderzoek met een kleine kans op een vals positief of een vals negatief resultaat C. Ondersteund door één of meerdere kleine prospectief gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken of een meta-analyse met een matige tot grote kans op een vals positief of een vals negatief resultaat D. Ondersteund door alleen een niet-gerandomiseerd maar wel gecontroleerd klinisch onderzoek, een cohort studie of een patiënt-controle onderzoek E. Ondersteund door alleen niet-vergelijkend onderzoek, historische controles, case reports of de mening van deskundigen

8 8 Bijlage 1: Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Score Begrip Beschrijving +4 Gevaarlijk geagiteerd Oppositioneel/vijandig, gewelddadig, direct gevaar voor personeel +3 Zeer geagiteerd Trekt aan of verwijdert katheter(s) of tube(s); agressief gedrag +2 Geagiteerd Regelmatig niet doelgerichte bewegingen, afwerende reacties +1 Onrustig Angstig, maar bewegingen niet agressief of krachtig 0 Alert, kalm -1 Slaperig Niet volledig alert, maar is in staat wakker te blijven (ogen open/oogcontact) bij stemgeluid ( 10 sec) -2 Lichte sedatie Kort wakker met oogcontact bij stemgeluid < 10 sec -3 Matige sedatie Beweging of ogen open bij stemgeluid (geen oogcontact) -4 Diepe sedatie Geen reactie op stemgeluid, maar wel beweging en ogen open bij lichamelijke prikkeling -5 Niet wekbaar Geen reactie op stemgeluid of lichamelijke prikkeling

9 Bijlage 2: Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) 9

10 Bijlage 3 10

11 Bijlage 4: Morfine opbouwschema bij niet-geïntubeerde patiënten (of tracheacanule) op de IC/MC 11

12 12 Referenties: Adam et al. Impact of introducing a sedation management guideline in intensive care. Anaesthesia 2006;61: Arbour C et al: Impact of the implementation of the Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) on pain management and clinical outcomes in mechanically ventilated trauma intensive care unit patients: A pilot study. J Trauma Nurs 2011; 18:52 60 Barr et all: Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Critical Care Medicine Jan 2013 Brattebø et al: Effect of a scoring system and protocol for sedation on duration of patients need for ventilator support in a surgical intensive care unit. BMJ 2002; 324: Brook et al: Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med 1999; 27: Bucknall et al: A randomized trial of protocol-directed sedation management for mechanical ventilation in an Australian intensive care unit. Crit Care Med 2008; 36: Cepeda MS, Carr DB, Lau J, et al: Music for pain relief. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD004843

13 13 De Jonghe et al: Sedation algorithm in critically ill patients without acute brain injury. Crit Care Med 2005; 33: Elliott et al: The effect of an algorithm-based sedation guideline on the duration of mechanical ventilation in an Australian intensive care unit. Intensive Care Med 2006; 32: Erstad et al: Pain management principles in the critically ill. Chest 2009; 135: Ely et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the RASS. JAMA 2003;289: Ethuin et al. Pharmacokinetics of long-term sufentanil infusion for sedation in ICU patients. Intensive Care Med 2003;29: Girard et al. Efficacy and safety of paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomized controlled trial. Lancet 2008;371: Hoy et al. Dexmedetomidine. A review of its use for sedation in mechanically ventilated patients in an intensive care setting and for procedural sedation. Drugs 2011;71: Jacobs et al: Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. JAMA 2012 Jacobi et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002;30: Kress et al. Daily interruption in mechanically ventilated patients at risk for coronary artery disease. Crit Care Med 2007;35: Mallow Corbet et al. Propofol-related infusion syndrome in intensive care patients. Pharmacotherapy 2008;28:250-8

14 14 Mehta et al; Canadian Critical Care Trials Group: A randomized trial of daily awakening in critically ill patients managed with a sedation protocol: A pilot trial. Crit Care Med 2008; 36: Payen et al. Current practices in sedation and analgesia for mechanically ventilated critically ill patients: a prospective multicenter patient-based study. Anesthesiology 2007;106: Quenot et al: Effect of a nurse-implemented sedation protocol on the incidence of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2007; 35: Robinson et al: An analgesia-delirium-sedation protocol for critically ill trauma patients reduces ventilator days and hospital length of stay. J Trauma 2008; 65: Schweickert et al. Implementing early mobilization interventions in mechanically ventilated patients in the ICU. Chest 2011;140: Treggiari et al: Randomized trial of light versus deep sedation on mental health after critical illness. Crit Care Med 2009; 37:

15 Sedatie/ Analgesie stroomschema (Bij volwassen geintubeerde patiënten die langer dan 24 uur op de IC zijn) Neem pijnscore af: Minimaal 1x per 8 uur Bij (potentieel) pijnlijke interventies Als evaluatie na interventie volgens schema Is er sprake van angst, onrust of agitatie? Nee Geen actie NRS 4 CPOT<3 NRS > 4 CPOT 3 Ja Zijn er reversibele oorzaken van agitatie?** Ja Herstel oorzaak Reduceer pijn door verpleegkundige interventies toe te passen* Nee Indien delier: zie protocol delier Herhaal pijnscore binnen 10 minuten Veroorzaakt agitatie een acute verslechtering die direkt ingrijpen vereist? NRS > 4 CPOT 3 Ja Nee Midazolam 2-5 mg iedere 5-10 min totdat gewenste sedatieniveau bereikt is (RASS 0 tot - 2). (Max 10 mg in 1 uur) aker midazolam bolus odig dan iedere 2 uur Ja Nee Geen continue lopende sedatie: overweeg midazolam bolus 1-2 mg IV Indien geen sufentanil continue werd toegedie Sufentanil bolus mcg (max. 2x)iedere 10 Bij onvoldoende effect: Start continue toediening 0,1 mcg/kg/hr Indien sufentanil continue wordt toegediend: Bolus (max 2x) met de helft van 1- uurs dosering iedere 10 min. Bij onvoldoende effect pomp verhogen met mcg/kg/hr art Midazolam infuus g/kg/uur RASS < - 2: verminder midazolam met 25% van RASS 1: verhoog midazolam met beoordeel RASS elke 2

16 *Verpleegkundige interventies: andere ligging, geruststelling, afleiding **Reversibele oorzaken agitatie: pijn, hypoxie, hoge beademings- voorwaarden, delier Bij continue sedatie/ analgesie dient er iedere dag overleg plaats te vinden of patiënt in aanmerking komt vooreen Spontaneous Awakening Trial (Zie SAT schema)