Marijse Koelewijn huisarts

Transcriptie

1 PIJN Marijse Koelewijn huisarts

2 Je hoeft tegenwoordig toch geen pijn meer te lijden

3 Moeilijk behandelbare pijn Om welke pijnen gaat het? Welke therapeutische mogelijkheden zijn er?

4 Opzet workshop: Korte inleiding Casuistiek Afsluiting

5 Pijn-algemeen Pijn meest voorkomende symptoom bij kanker 33% heeft geen pijn 20% heeft 1 pijn 80% meer dan 1 pijn 33% meer dan 3 pijnen

6 Moeilijk te behandelen pijn botpijn/radiculaire pijn hoofd/halstumoren neuropathische pijn incident pain psychologische factoren (ex-)verslaving

7

8 WHO-pijnladder: Fase 1 Niet-opioïden: Paracetamol NSAID s

9 NSAIDS NSAID equivalent met lage dosis morfine (Woodruff) Plafondeffect voor pijnstilling niet voor bijwerkingen Interindividueel verschil in reactie op NSAIDS Bewijs over verschil in veiligheid ontbreekt ( Cochrane 2005)

10 NSAIDs: bijwerkingen Maagklachten, bloedingen (antistolling?corticosteroid?) Remming trombocytenaggregatie Vochtretentie/oedeem (neiging tot dec cordis?) Acute nierfunctiestoornis CARA

11 MAAGBESCHERMING BIJ NSAIDS (Cochrane 2004)

12 WHO-pijnladder: Fase 2 Niet opioïden in combinatie met zwakwerkende opioïden : Codeïne Tramadol

13 Tramadol Werking op opioidreceptor (µ), minder dan morfine Remt serotonine- en noradrenalineheropname Indicatie: Matige pijn Ook werking op neuropathische pijn Bijwerkingen: Vgl andere opioiden Cave bij LF en NF stoornissen Interactie o.a. TCA, SSRI s: convulsies

14 Botmetastasen Hormonale therapie Corticosteroïden Radiotherapie Radio-actief Strontium Bisfosfonaten

15 WHO-pijnladder: Fase 3 Opioïden oraal: Morfine Oxycodone Methadon Hydromorfone Opioïden transdermaal: Fentanyl

16 Opioiden Mor-fine mythe/ opioïdfobie Nooit on demand, altijd een vast schema Medicatie voor doorbraakpijn (1/6 dagdosis) Preventie van obstipatie altijd (hoe?) Overweeg preventie van misselijkheid Hoe? Evalueer na 24 uur

17 Bijwerkingen opioiden Obstipatie 95% Misselijkheid 30%-60% Slaperigheid 20% Hallucinaties 1-10% Ademdepressie ~0%

18 Opioiden: intoxicatie Sedatie Delier Pin-point pupillen Misselijkheid/ braken Myoclonus Cave: uitdroging, nierfunctieverslechtering

19 Oxycodone (Oxycontin/Oxynorm)) Mogelijk minder delier en misselijkheid dan morfine Dosering:2dd 10mg Oxycontin is equivalent aan 2dd 20mg MSContin

20 Fentanyl 25 µgram/uur = 60(-90) morfine/dag alleen transdermaal en parenteraal voornamelijk via lever minder obstipatie andere stof dan morfine werking transdermaal pas na ong 12 uur

21 Fentanyl transdermaal Moeilijk te titreren: probleem in laatste dagen Niet geschikt voor acute pijn Werking bij dyspnoe niet onderzocht Niet geschikt bij ernstige cachexie of transpireren Versnelde afgifte bij koorts en uitwendige warmtebronnen

22 Fentanyl sublinguaal/oromucosaal -zuigpastille op applicator -uit ampul 0,05 mg/ml voor iv injectie 0,025mg 0,150mg sl (= 0,5-3 ml)

23 Methadon Oraal, rectaal, iv Geen stapeling bij NF-stoornis alternatief bij moeilijke pijn Ook werking op neuropathische pijn (?) Begindosering 3dd 5mg Cave: lange en variabele halfwaardetijd

24 Hydromorfone Sinds kort op de markt in NL Profiel vgl morfine 5-7 x sterker

25 Morfine wordt rectaal goed opgenomen, mits. Sr-tabletten minder belastend dan supps CSCI: patiënt vriendelijker en beter titreren

26 Redenen voor OPIOIDROTATIE Toegangsweg is geblokkeerd Bijwerkingen Ander werkingsspectrum

27 Pathologische fractuur Anticiperen: operatie en radiotherapie Interne fixatie Radiotherapie Regionale anesthesie Externe fixatie Incidence pain: morfine sc fentanyl sl

28 Herkennen neuropathische pijn 1) Op bedacht zijn: - arm: plexus brachialis bij longtopproces - intercostaal bij proces THWK - been: bij proces LWK - perineum/been bij proces in bekken - hoofd/halstumoren 2) Karakter, allodynie, hyperpathie

29 Belang van diagnose NEUROPATHISCHE PIJN: Vaak NIET goed reagerend op de meeste opioiden

30 Neuropathische pijn: Anti-epileptica Gabapentin (3dd 100mg- 3dd 1200mg) Carbamazepine ( 2dd100mg tot 3dd 400mg)

31 Pregabalin 12 dubbelblinde trials: 3124 patienten 5-13 weken gevolgd mg was significant tov placebo effect trad op na gem 1 week 2 of 3 x per dag: zelfde effect. Prijs! bijw: duizelig/slaperig

32 Antidepressiva TCA s: bijv amitryptiline best gedocumenteerd Dosering mg AN tot 75 mg AN Effect binnen dag of 5 Nieuwere middelen: venlafaxine

33 NMDA-receptorantagonisten Methadon (al besproken) Ketamine (Ketanest)

34 Overige mogelijkheden Opioiden/bupivacaine/clonidine epiduraal Clonidine continu s.c. Als slikken niet meer gaat preterminaal: Clonazepam (2,5mg/ml) 3dd 6 druppels buccaal

35 Opioid-induced hyperalgesia?

36 Pijnbehandeling: mogelijkheden Psychologische interventies, relaxatietechnieken TENS Radio/chemotherapie Chirurgisch Zenuwblokkade