Check of patiënt informatie begrijpt van groot belang

Transcriptie

1 Casus isotretinoïne: autonomie versus welzijn Check of patiënt informatie begrijpt van groot belang door Lyda Blom, Ineke Bolt en Marcel Bouvy Stel dat een vrouw die geen anticonceptiva gebruikt een recept voor isotretinoïne aanbiedt in de apotheek, wat doe je dan als apotheker? De auteurs bespreken de ethische dilemma s die hierbij spelen en geven een praktische handreiking. Zoals bij veel morele problemen speelt ook hier een spanning tussen twee morele waarden, namelijk autonomie en welzijn. Een jonge vrouw van 21 jaar biedt in de apotheek een recept aan van haar dermatoloog voor isotretinoïne. Isotretinoïne is een geneesmiddel tegen zeer ernstige therapieresistente acne, maar het middel heeft bijwerkingen en is tevens teratogeen. De registratieautoriteiten hebben voor isotretinoïne een zwangerschapspreventieprogramma (PPP) opgesteld met richtlijnen voor de productinformatie [1]. Dit komt terug in de bijsluiter die vermeldt dat de arts isotretinoïne alleen mag voorschrijven als de vrouw minstens een maand effectieve voorbehoedsmiddelen heeft gebruikt en de zwangerschapstest negatief was [2]. Volgens de medicatiehistorie van deze patiënt zijn er geen anticonceptiva afgeleverd. De apotheker vraagt de patiënt of zij anticonceptie gebruikt. Dit blijkt niet het geval: de patiënt vertelt dat zij niet seksueel actief is. Lastige ethische vraag De apotheker staat voor een lastige ethische vraag: moet hij de isotretinoïne nu wel of niet aan de patiënt afleveren? Oftewel: wat is in dit geval goede en verantwoorde zorg? Wat zijn (globaal) de opties waaruit de apotheker kan kiezen?

2 De apotheker besluit het geneesmiddel direct af te leveren zonder nadere vragen te stellen. De apotheker gaat pas tot aflevering over indien hij er zeker van is dat de patiënt de informatie over anticonceptiva heeft ontvangen en heeft begrepen. Indien de dermatoloog geen uitleg heeft gegeven, neemt de apotheker deze taak voor zijn rekening. De apotheker besluit isotretinoïne niet af te leveren zolang de patiënt geen anticonceptiva gebruikt. Om een goede keuze te kunnen maken, is het van belang relevante farmaceutische en juridische feiten te achterhalen. Zo is het relevant dat er in de bijsluiter staat dat dit middel niet mag worden gebruikt door vrouwen in de vruchtbare leeftijd die niet voldoen aan alle voorwaarden van het zwangerschapspreventieprogramma. Een van de voorwaarden van dit programma is dat een vrouw in de vruchtbare leeftijd de instructies voor het gebruik van betrouwbare anticonceptiva opvolgt. Deze voorwaarde geldt ook voor vrouwen die gewoonlijk niet maandelijks menstrueren of die niet seksueel actief zijn, tenzij de arts ervan overtuigd is dat er geen kans is op een zwangerschap [2]. Ook in het Farmacotherapeutisch Kompas en in de NHG-standaard Acne wordt op de noodzaak van anticonceptiva gewezen [3, 4]. De ratio achter deze eis (zonder anticonceptiva geen isotretinoïne) is om schade aan het ongeboren kind te voorkomen: als de vrouw zwanger raakt is er een zeer groot risico van ernstig aangeboren afwijkingen (zoals hydrocephalus, microcephalus, misvormingen van het buitenoor, microphthalmus, cardiovasculaire misvormingen, faciale dysmorfie, thymusafwijkingen en cerebrale afwijkingen). Het risico op een spontane abortus is tevens verhoogd [3]. Argumenten Zoals bij veel morele problemen speelt ook hier een spanning tussen twee morele waarden, namelijk autonomie en welzijn. Om preciezer te zijn: aan de ene kant moet de apotheker de autonome keuze van de patiënt (namelijk isotretinoïne te gebruiken zonder anticonceptiva) respecteren. Maar aan de andere kant gaat het om het welzijn van het toekomstige kind, waarbij schade moet worden voorkomen. Hoe moeten deze twee principes worden afgewogen? Er kan van worden uitgegaan dat de patiënt in dit geval wilsbekwaam is. Om haar in staat te stellen een autonome keuze te maken, moet de hulpverlener haar adequaat informeren. Dit geldt ook voor de apotheker die het geneesmiddel aflevert (WGBO). De patiënt komt in dit geval met een recept

3 van een specialist. Het is belangrijk dat zij goed op de hoogte is van de niet geringe risico s bij zwangerschap en hoe die te voorkomen, ook al geeft zij aan seksueel niet actief te zijn. Immers, haar situatie kan veranderen waardoor zwangerschap wel zou kunnen ontstaan. Daarom lijkt het wenselijk dat de apotheker checkt of de specialist de vrouw adequaat heeft geïnformeerd over genoemde risico s en nagaat of zij dit ook goed heeft begrepen. Zo nodig informeert de apotheker de vrouw zelf over de risico s van isotretinoïne. Naar onze mening zou de eerste handelingsoptie dan ook niet verstandig zijn. Maar stel dat de patiënt een goed geïnformeerde en weloverwogen keuze heeft gemaakt, zijn er dan nog andere goede redenen om niet af te leveren? Mag je dan inbreuk maken op haar autonome wens door te weigeren een voorgeschreven geneesmiddel af te leveren en haar dwingen orale anticonceptiva te gebruiken? Respect voor autonomie houdt immers ook in: geen drang of dwang. Aan de andere kant hoef je autonome keuzes niet altijd te respecteren, bijvoorbeeld bij medisch zinloos handelen of als een keuze schadelijk is voor andere mensen. Onder andere mensen kun je ook een foetus of een toekomstig kind verstaan. Dubbele verantwoordelijkheid In de context van medische hulp bij voortplanting zoals invitrofertilisatie (IVF), wordt uitgegaan van een dubbele verantwoordelijkheid van de arts, namelijk voor het welzijn van de vrouw én van het toekomstige kind [5]. Ook al is er nog geen kind, artsen werken wel mee aan de totstandbrenging ervan. Op grond daarvan wordt over het algemeen geen IVF verleend als er een grote kans is op ernstige schade voor het toekomstige kind [5]. Stel dat het criterium grote kans op ernstige schade bij het toekomstige kind wordt gehanteerd in deze casus, dan is meer kennis nodig over de kans op zwangerschap bij deze specifieke groep gebruiksters. Een systematische review toont aan dat de zwangerschapsincidentie bij isotretinoïne bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd 0,2-1,0 per 1000 vrouwen is. In 65-87% van deze zwangerschappen werd abortus verricht [1]. Dit zijn gegevens op populatieniveau. Maar het gaat om de kans op zwangerschap bij die individuele patiënt. In bepaalde situaties kan de kans op risico s afwezig zijn omdat de patiënt geen seksuele activiteit met de andere sekse zal hebben, bijvoorbeeld omdat ze een andere seksuele voorkeur heeft. Dergelijke casusspecifieke aspecten moeten bij een afweging worden meegewogen. Schadeargument Het schadeargument lijkt ons over het algemeen geen sterk argument om de

4 derde optie (niet afleveren indien de patiënt geen anticonceptiva gebruikt) te onderbouwen. Op grond van de populatiegegevens is de kans op een kind met ernstige afwijkingen klein en indien er geen seksuele contacten zijn zelfs uitgesloten. Het is bovendien de vraag of de patiënt, wanneer zij wel een oraal anticonceptivum zou meenemen uit de apotheek, dit ook werkelijk zal gebruiken. Aan het gebruik van anticonceptiva zijn overigens ook risico s verbonden. De tweede optie gaat uit van de autonome beslissing van de vrouw, gebaseerd op het goed geïnformeerd zijn over de behandeling (waaronder de gevolgen van een ongeboren kind). Voor de apotheker ligt er een belangrijke taak om zich ervan te vergewissen of de patiënt adequaat is geïnformeerd. De apotheker is hiertoe ook verplicht op basis van de WGBO, die uitgaat van het zogenaamd informed consent-principe [6]. Uiteindelijk kan de apotheker zich niet achter de dermatoloog verschuilen, maar zal hij een eigen professionele inschatting moeten maken. Hij moet zich ervan verzekeren dat de patiënt voldoende inzicht heeft in de risico s en daarbij behorende voorzorgen bij het gebruik van isotretinoïne, alvorens tot aflevering over te gaan. Dr. Lyda Blom is consulent leerlijn communicatieve vaardigheden en stagecoördinator aan het departement Farmaceutisch Wetenschappen aan de Universiteit Utrecht. Dr. Ineke Bolt is universitair docent ethiek (onder meer farmaceutische wetenschappen) aan het Ethiek Instituut, Departement Geesteswetenschappen, Universiteit Utrecht, en universitair docent ethiek op de afdeling Medische Ethiek van het Erasmus MC in Rotterdam. Prof. dr. Marcel Bouvy is hoogleraar farmaceutische patiëntenzorg aan het departement Farmaceutische Wetenschappen, Universiteit Utrecht. 1 Crijns HJMJ, Straus SM, Gispen-de Wied C et al. Compliance with pregnancy prevention programmes of isotretinoin in Europe: a systematic review. British Journal of Dermatology 2011;164: Bijsluiter isotretinoïne. geraadpleegd op 23 oktober geraadpleegd op 25 juni NHG-Standaard Acne. geraadpleegd 23 oktober NVOG (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie. Modelprotocol Mogelijke morele contra-indicaties bij vruchtbaarheidsbehandelingen, Utrecht Rendering J. Apotheker en WGBO. KNMP. SDU Uitgevers. Den Haag U kunt hieronder een reactie plaatsen van maximaal 300 woorden. Deze moet voldoen aan de richtlijnen, zie disclaimer. De redactie modereert uw reactie.

5 Let op: logt u in met het account gast@pw.nl vermeld dan uw naam onder de reactie. De redactie publiceert geen anonieme reacties.