Vrijwillig Incident Melden: werkt het? Een kijkje in de keuken van azm en Atrium MC

Transcriptie

1 Vrijwillig Incident Melden: werkt het? Een kijkje in de keuken van azm en Atrium MC

2 Start op twee manieren Atrium: Start: januari 2007 Geleidelijke uitrol Pér afdeling VIM-cie Communicatie via afdelingen, management en mozaïek azm Start: juni 2008 In één keer Meerdere afdelingen per VIM azm-brede communicatiecampagne Training voor beide gelijk!

3 Heeft veel weg van leren koken

4 Fasen in implementatie en borging 1. Opstartfase 2. Vragen VIM-commissies/managers 3. Wensen VIM-commissies/managers 4. Effecten/resultaten 5. Verder groeien / vervolgtraject

5 1. Opstartfase Wat de boer niet kent..? Draagvlak verwerven: aanleiding, doelstellingen en meerwaarde duidelijk maken Training ( op weg helpen, eerste stapjes...) Begeleiding en ondersteuning VIM-commissies en managers ( we worden niet aan ons lot overgelaten.. ) Communiceren (communiceren en nog eens ) Verschillende kanalen, verschillende doelgroepen blijven herhalen van de boodschap!

6 2. Veel vragen Wij koken? Van VIM-leden én managers: voornamelijk technisch en logistiek van aard : Frequentie bijeenkomsten? Hoe analyseren? Gebruik software? Voldoende faciliteiten/capaciteit? Veiligheidsparadox!

7 3. Extra wensen Smaakt naar meer! Behoefte aan extra functionaliteiten Managementinfo ( inzicht ) Meer beheerstools (acties uitbesteden, evalueren etc.) Eenduidig taalgebruik.. Volgt: Versie 3.0!

8 4. Effecten/resultaten de eerste gang. Toename aantal meldingen Diversiteit tussen afdelingen Toename diversiteit in meldingen geen MIP bv. zweedse band Cruciale fase! Schept verwachtingen bij melder: waar maken!

9 Grafiek azm Totaal Incident Melden alle RVE's juni juli augustus september

10 Grafiek Atrium Incidentmeldingen in 2008 Atrium MC Kliniek Ambulant

11 5. Verder groeien Smaak verfijnen.. Kwaliteit van de analyses: vervolgtrainingen. Training on the job Leren van elkaar: netwerk? Verder ontwikkelen software afgestemd op de organisatie en dagelijkse praktijk..

12 Casuïstiek In de O.K. sluis staan 2 bedden met patiënten. De anesthesist neemt de verkeerde patient mee naar de O.K. Gelukkig wordt deze verwisseling tijdig ontdekt. Analyse VIM-cie: De anesthesist had de patient actief moeten vragen naar naam en geboortedatum

13 Les 1 Formuleer juist: Niet: wat hád er moeten gebeuren Maar: wat er ís er gebeurd Hoe komt het dat de anesthesist aannam dat patient X de juiste patiënt was? Welke valkuilen zijn er voor de anesthesist en wat kunnen we hiervan leren?

14 Casuïstiek Een nieuwe arts-assistent heeft geen vervolgafspraak voor diabetesverpleegkundige gemaakt. Hij was niet op de hoogte van afspraken op afdeling zoals vastgelegd in diabetesprotocol. Analyse: Protocol niet opgevolgd. Actie: Arts-assistent gewezen op bestaan en inhoud van diabetes protocol.

15 Les 2 Stop niet te vroeg met analyseren: waarom is protocol niet opgevolgd (etc.) Kijk dieper en breder : bij doorvragen blijkt dit breder probleem nieuwe medewerkers worden niet goed ingewerkt! Durf door te vragen ook wanneer het bijvoorbeeld een arts is Zorg voor multidisciplinaire VIM-commissie

16 Casuïstiek Patiënt krijgt geen zuurstof toegediend maar perslucht. Analyse: foute aansluiting,: verpleegkundige moet beter opletten Actie: met rode en blauwe sticker verschil aangegeven

17 Casuïstiek Zo moet het Zo gebeurde het omdat het zo kón!

18 Les 3 Algemeen: Kijk niet alleen naar sharp end maar ook blunt end : organisatie, techniek, beleid, doelstellingen etc.

19 Werkt het? Ja, mits goed Recept : Commitment van iedereen; Eenduidigheid over de doelstellingen VIM, definities en begrippen, werkwijze en middelen; Juiste attitude en kennis VIM-leden en managers; Gevarieerde samenstelling VIM-cie s; Gerichte en regelmatige communicatie; Voldoende training, ondersteuning, coaching;

20 Meer kooktips..? Voor ervaringen met introductie VIM óf SPAR-software: Inge Herfs, Atrium MC Jos Hoofs, MUMC+