GEBRUIKT U OOK BLOEDVERDUNNERS?

Transcriptie

1 Uitgangspunt Patiënten met een hoog tromboserisico zo veilig mogelijk behandelen. GEBRUIKT U OOK BLOEDVERDUNNERS? Baucke van Minnen - UMC Groningen Waarom weer die bloedverdunners? Moet ik alles onthouden? Maatschappelijk en wetenschappelijk actueel Toegenomen vraag naar geprotocolleerde zorg Risicovollemedicatie: - top 3 niet-geplande ziekenhuisopnames -hoog in de ranglijst van complicatiesin de zorg Vergrijzing/ aandacht voor gerodontologie Nieuwe ontwikkelingen in 2015/2016 Nice to know Theorie stolling/antistolling Enkele definities Tips bij nabloeding in de mond Need to know Geldende richtlijnen mbt bloedige ingrepen in de mond en antistolling Rolvan tandarts in de LSKA 1 2

2 Casus: Mw M. 68 jaar Primaire hemostase Extractie 46 geïndiceerd VG: paroxysmaal boezemfibrilleren. Medicatie: Dabigatran. Vraag: Welk beleid stelt u voor tavde antistolling? Betrokken bij primaire hemostase: Functionele bloedplaatjes Von Willebrand Factor (vwf) Collageenuit het endotheelvan de vaatwand Bron: Tinitnalli JE. Tintinalli s Emergency Medicine, 7th edition, 2015 Enkele definities Primaire hemostase Antithrombotica Anticoagulantia NOAC = DOAC = Directe Orale AntiCoagulantia NOAC No AC VKA = Vitamine K Antagonisten = Coumarine derivaten Trombocytenaggregatieremmers (TAR) Vorming van een prop bloedplaatjes Bloedplaatjes en vaatwand Bloedplaatjes onderling Aspirine en andere TARs verstoren de primairehemostase 3 4

3 Secundaire hemostase Antistollingsmedicatie Vorming van fibrine-netwerk ( lijmlaag ) op de prop bloedplaatjes Voor de tandartspraktijk van belang: TAR VKA DOAC Secundairehemostase: stollingscascade met fibrine als eindprodukt DOAC Stollingsfactoren geproduceerd in de lever Productie van enkele stollingsfactoren afhankelijk van vitamine K Directe remming van geactiveerde stollingsfactoren dabigatran (Pradaxa ) remt trombine rivaroxaban (Xarelto ), apixaban (Eliquis ), edoxaban (Lixiana ) remmen factor Xa 5 6

4 Voor- en nadelen DOAC Controle trombosedienst kan achterwege blijven. Hierdoor echter ook geen controle meer op therapietrouw! Korte halfwaardetijd t.o.v. VKA. Alleen voor dabigatran is een specifiek antidotum beschikbaar. Kosten: EUR per jaar Dit is meer dan de VKA behandeling inclusief controle trombosedienst INR bepalen niet zinvol. Medicijn spiegels bepalen kan wel. Veilig bloedige ingrepen uitvoeren bij ontstolde patiënt Mogelijkheid continueren anticoagulantia bij dentoalveolaire ingrepen is reeds lang bekend. Recente review door Wahl et al. > 5000 patienten Zeer weinig bloedingscomplicaties die niet met locale hemostase te behandelen zijn (0,6%) Risico op embolie bij staken anticoagulantia is ook klein (0,8%), maar kan veel grotere gevolgen hebben (0,2% fataal) Bron: Wahl et al. Dental surgery in anticoaguated patients stop the interruption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015;119: Gebruik van antistollingsmedicatiein Nederland ACTA Richtlijn: 2012! DOAC: In 2014 reeds langdurige gebruikers DOACs Een verdubbeling in 2015! TAR: In totaalgelijkgebleven, maar verschuivingen tussen verschillende merken. Bij gebruik TAR of VKA: ACTA richtlijn Eenduidige richtlijn, één A4-tje Zoveel mogelijk evidence based Continueren anticoagulantia onder goed omschreven voorwaarden Bron:Van Diermen. Beleid bij tandheelkundige ingrepen tijdens antritrombotische behandeling (2012). 7 8

5 ACTA Richtlijn Roept discussie op, maar 2012 versie geaccepteerd door: Federatie Nederlandse Trombosediensten KNMT, NVMKA LESA (Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraken): Lokale afspraken tussen huisarts, apotheker, tandarts, etc. 2013: Verwarring Discussie ACTA richtlijn (oud) Spoelen met tranexaminezuur (Te?) Strikt omschreven ingrepen 9 10

6 Discussie ACTA richtlijn (nieuw) Wat te doen bij gebruik DOAC? Wat te doen bij gebruik van dubbele TAR? Discussie ACTA richtlijn DOAC Stand van zaken 2016: DOAC Her en der gepubliceerde adviezen over DOAC gaanverderdan geaccordeerdeacta richtlijn 2012 LeidraadintroductieDOAC van Orde van Medisch Specialisten Adviezen van firma s: Het beleid bij tandheelkundige ingrepen bij antitrombotische behandelingen is helder beschreven in de ACTA-richtlijn. Deze richtlijn kan worden aangehouden bij gebruik van dabigatran. Indicatiegebieden uitgebreid: niet alleen preventievan trombose bij atriumfibrilleren, maar ook behandelingvan diep veneuze trombose Antidotum beschikbaar voor Dabigatran (Idarucizumab) voor ongeveer EUR per dosis Review (Johnston et al 2016): Wisselende berichten over kans op nabloeding bij continueren DOAC Adviesanno 2016 mbt DOAC: Overleg met voorschrijver over al dan niet staken 11 12

7 Stand van zaken 2016: TAR LSKA Weinig nieuwe ontwikkelingen. Wel regelmatig patiënten dubbele plaatjesremmers (TAR). Verschuiving richting andere merken, o.a. ticagrelor(brilique ) Consequenties voor de tandarts: Niet zomaar stoppen met dubbele plaatjes Evt één van beide stoppen na overleg cardioloog Dubbeleplaatjesremmersvaakvoor beperkteperiode: evt. behandeling uitstellen Onvoldoende bewijs dat doorgebruiken dubbele plaatjes bij bloedigetandheelkundigeingrepenveiligis Landelijke standaard Ketenzorg Antistolling 2.0 IGZ gaat toetsen op naleving kritische momenten in ketenzorg Voor tandarts 2 kritische momenten: 1. De patiënt is nieuw en gebruikt orale antistollingsmedicatie en/of TARs 2. De patiënt met orale antistollingsmedicatie en/of TARs krijgt een interventie Consequenties LSKA voor tandarts: heel beperkt als u de informatie van vandaag meeneemt Stand van zaken 2016: VKA Aanpassing streefgebieden Steeds meer mensen bepalen zelf thuis hun INR Consequenties voor de tandarts: INR zal zonder aanpassingen meestal al < 3.5 zijn. Gemakkelijker afspraken te maken met zelfmeters Toch een nabloeding 13 14

8 Nabloeding Hemcon Afdrukken (met of zonder tranexaminezuur) Opnieuw overhechten? Aanbrengen (resorbeerbaar) wondverband Positief geladen chitosan trekt negatief geladen erytrocyten aan. Dressing kan eenvoudig op het wondoppervlak worden geplaatst NB: allergie voor schaaldieren, vieze smaak Verwijzen Samenvatting Bij (verdenking op) doorgeschoten INR: dwz ruim boven de 3,5 Bij (verdenking op) veel bloedverlies met Hb daling als gevolg Als combinatie van maatregelen (afdrukken, overhechten, wondverband) geen effect heeft ACTA richtlijn = onder goed omschreven voorwaarden continueren van antistollingsmedicatie. Veilig behandelen van patiënten met een hoog trombose-risico Ondanks de discussies over de richtlijnen is het voor grote groepen patiënten heel duidelijk wat het beleid is Verschillende versies ACTA richtlijn! Op ACTA website staat de actuele versie (2012) Bij DOAC en dubbele TAR: overleg met voorschrijver Lokale behandeling van nabloeding in de mond goed mogelijk en te verkiezen boven thrombo-embolische incident 15 16

9 Casuïstiek Casus Preoperatieve maatregelen HrB, 62 jaar Ernstig aortakleplijden: moet uiterlijk binnen enkele weken aortaklepvervanging ondergaan Medicatie: Acenocoumarol Edentate bovenkaak, restdentitie onderkaak, grotendeels extractierijp Verzoek aan trombosedienst om INR op 2-2,5 in te stellen INR wordt voorafgaand aan behandeling bepaald Vraag: zou u dit ook zo doen? Besluit: verwijderen restdentitie onderkaak 17 18

10 Vervolg casus Vervolg casus Op dag van behandeling: INR 3.8 Behandeling gaat niet door. Vraag Zou u de behandeling ook hebben uitgesteld? Maakt het nou zo veel uit 2,5 of 3,5 of 3,8? Extracties uitgevoerd met zoveel mogelijk primair sluiten Patiënt presenteert zich met nabloeding, 1 dag na behandeling. Milde nabloeding: behandeld met gaascompressie en lokale tranexaminezuur applicatie. Vervolg casus Opnieuw verzoek trombosedienst: INR <2.5 Pat houdt zich keurig aan schema Op dag van behandeling: INR 2.7 Extracties worden uitgevoerd Dank voor uw aandacht Casus vanuit publiek? Vragen? Vraag: Had u de extracties ook uitgevoerd, ondanks de INR van 2.7? 19 20