Relatie trombosedienst & tandarts. 14 februari 2017 Elly van Mourik Alderliesten, medisch leider Nadine Goessens, manager

Transcriptie

1 Relatie trombosedienst & tandarts 14 februari 2017 Elly van Mourik Alderliesten, medisch leider Nadine Goessens, manager

2 Ongeveer 1 miljoen mensen in Nederland gebruikt enige vorm van antistolling ter preventie en/of behandeling van een trombotische aandoening, kortdurend of levenslang 2

3 Invulling van klinische avond Algemene weergave landelijke ontwikkeling antistolling Werkwijze TDRE en tandartsen Casus 3

4 Herziene richtlijn Sedert oktober 2016 is er een nieuwe Richtlijn Antitrombotisch beleid. Orde van medisch specialisten/federatie, N.I.V., Ned. Huisartsen genootschap, Kwaliteitsinstituut (KIMS) Richtlijn diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie arteriële Trombose 4

5 Aanleiding nieuwe richtlijn Aanpassing INR-ranges: Lage intensiteit: INR 2,5-3,5 naar INR 2,0-3,0 Hoge intensiteit: INR 3,0-4,0 naar INR 2,5-3,5 Conform internationale afspraken Perioperatief gebruik van antistollingsmedicatie Impact DOAC s (directe orale anticoagulantia) 5

6 Indicaties antistolling Ritmestoornissen, atriumfibrilleren (60%) Kunstkleppen (9%) Trombosebeen (7%) Longembolie (5%) Hart en vaatproblematiek (13%) 6

7 Welke antistollingsmiddelen zijn er? Vitamine K antagonisten Heparine- LMWH s bv. Fragmin, Innohep, Fraxiparine DOAC s directe antistollingsmiddelen TAR s -trombocytenaggregatieremmers 7

8 gebruikers Vit. K antagonisten( VKA s) 80 % acenocoumarol, 1 mg, kortwerkend halfwaardetijd 8-14 uur 20 % fenprocoumon, 3 mg, langwerkend, halfwaardetijd uur Warfarine wordt in buitenland veel gebruikt maar in Nederland niet verkrijgbaar 8

9 Aantal behandelde patiënten bij TD in NL 9

10 Trombosedienst Regio Eindhoven Zelfstandige stichting Gebied: Eindhoven, de Kempen en Weert 10

11 Trombosedienst regio Eindhoven AANTAL BEPALINGEN Jaar Aan huis Poliklinisch Totaal Aantal patiënten op 1 januari (!Incl Weert) 9721*

12 Diverse type patiënten binnen TD Reguliere patiënt -poliklinisch bezoek prikpunt voor bloedafname -doseerkaart per post -digitaal inzage eigen dossier -Thuisbezoek voor bloedafname eigen regie versus ondersteuning Zelfmanagement patiënt -patiënt die thuis zelf INR meet via vingerprik en doseert binnen kader 12

13 Ketenbenadering Rol van patiënt Rol van Trombosedienst Rol van zorgverleners in de keten - Ziekenhuis - Huisarts - Openbare apotheker - Tandarts - Thuiszorg - V&V sector- specialist ouderengeneeskunde 13

14 Hoe werkt stolling ook alweer? 14

15 15

16 Vitamine K afhankelijke Factor II Factor VII Factor IX Factor X stollingsfactoren Vit K is een essentieel vitamine voor de aanmaak van vit K afhankelijke stollingsfactoren Vit K is een vet oplosbaar vitamine Voeding en voedingstoestand zijn van invloed op aanwezigheid van hoeveelheid vit K. 16

17 Vit K antagonisten Indirect werkende antistollingsmiddelen: Acenocoumarol/Sintrom Fenprocoumon/Marcoumar 17

18 Indirect werkende antistollingsfactoren VKA s blokkeren de werking van vit K. De concentratie van deze stollingsfactoren wordt minder stollingsproces verloopt trager Geen invloed op de bestaande stollingsfactoren Sommige medicijnen beïnvloeden de leverfunctie en dus de aanmaak van stollingsfact. Ziek zijn/ algehele malaise/decompensatio cordis 18

19 DOAC s directe antistollingsmiddelen Werken direct op factor X, of factor II Inactiveren factor X of factor II Dabigatran=Pradaxa Rivaroxaban=Xarelto Apixaban =Eliquis Edoxaban=Lixiana 19

20 20

21 Voor-en nadelen DOAC s Niet vit. K afhankelijk, minder invloed van voeding Werken snel, binnen 24 uur 1 of 2 dd tablet, geen INR controle meer nodig Zijn bij stoppen snel uitgewerkt Goede nierfunctie noodzakelijk Pas sinds kort een antidotum, alleen voor Dabigatran (Idarucizumab=Praxbind) Therapietrouw niet te controleren 21

22 Wie voorlopig geen DOAC s: Slechte compliance Mechanische hartkleppen Maligniteit LE en hemodynamische instabiliteit Lijn-gerelateerde trombose Ernstige nierinsufficiëntie (<30ml/min) Ernstige leverfunctie stoornissen Zwangerschap Obesitas >120kg 22

23 Aanbevelingen Richtlijn Conclusie DOAC vs. VKA Even effectief als VKA Minder majeure bloedingen Minder intracraniële bloedingen Minder fatale bloedingen Aanbeveling t.a.v. behandeling VTE: behandel intieel bij voorkeur met DOAC, met of zonder voorafgaande behandeling met LMWH Atriumfibrilleren kan mits een goede nierfunctie, goed behandeld worden met een DOAC 23

24 Antistolling blijft risicovolle medicatie 24

25 25

26 Patiënt bij tandarts met antistolling Nieuwe patiënt: vraag naar gebruik antistolling Bekende patiënt: -bij voornemen tot tandheelkundige interventie vraag naar antistolling gebruik -Vit k antagonisten -DOAC s -trombocytenaggregatieremmers 26

27 Communicatie bij een patiënt met VKA en de tandarts Hoe komt de TDRE op hoogte van interventie? -via de patiënt en navraag bij de tandarts -via het ingrepenformulier tandarts 27

28 28

29 Hoog en laag risico patiënten Hoog en laag risico ingrepen 29

30 Hoog risico patienten Vraag advies aan behandelend specialist of pat. mag stoppen met antistolling Indicaties waarbij het advies is te overbruggen met LMWH Atriumfibrilleren met CHADS-VASC score van 8-9 Mechanische hartklepprothese, met uitzondering van de bileaflet -aortaklepprothese Intracardiale trombus Longembolie of DVT < 3 mnd geleden, of met trombofilie Recidiverende of longembolieen 30

31 Tandheelkundige ingrepen bij patiënten met VKA ACTA richtlijn Tandheelkundige ingrepen bij patiënten met VKA 31

32 Acta classificatie Laag risico ingrepen Extractie 1-3 elementen Implantatie 1-3 elementen Gebitsreiniging Wortelkanaalbehandeling Abces incisie Tand restoratie Apex resectie Paradontale flap operatie 32

33 ACTA classificatie Hoog risico ingrepen Extractie of >3 elementen Implantatie >3 elementen Orthognatische chirurgie 33

34 ACTA richtlijn Bij het gebruik van anticoagulantia zoals acenocoumarol (Sintrom ) of fenprocoumon (Marcoumar ) behoeven deze NIET routinematig gestopt te worden voor tandheelkundige ingrepen* Indien 1. De INR maximaal uur voor de ingreep is bepaald en niet hoger is dan De ingreep zo atraumatisch mogelijk verricht wordt 3. Na extractie de wond gehecht wordt 4. De patiënt de praktijk pas verlaat als de bloeding gestelpt is 5. De patiënt de mond zachtjes spoelt met 10 ml 5% tranexaminezuur mondspoeling 4 dd gedurende 5 dagen. 6. De patiënt mondelinge en schriftelijke instructies krijgt over postoperatieve beloop en te nemen maatregelen bij een nabloeding. 7. De patiënt zich telefonisch bij de tandarts meldt indien een nabloeding toch optreedt en niet zelf te stoppen is 8. De tandarts of zijn vervanger voor de patiënt bereikbaar is buiten kantooruren. 34

35 Opmerkingen ACTA richtlijn Niet gevalideerd in grote trials ACTA richtlijn geeft geen advies wat te doen bij grote ingrepen met hoog bloedingsrisico 35

36 Onderzoek Rotterdam Jossi Biedermann, arts-onderzoeker Star-MDC / Erasmus MC 36

37 Onderzoek Erasmus Universiteit Wat is het risico op een nabloeding na laagrisico en hoog-risico tandheelkundige ingrepen? Wat zijn voorspellers voor een nabloeding? Wat is het beste beleid? 37

38 onderzoeksgroepen Data verzameld bij STAR Tandheelkundige ingrepen tussen 2013 en 2014 Verschillende strategieën bekeken -VKA continueren ja/nee -Tranexaminezuur ja/nee -LMWH ja/nee 38

39 Nabloedingen na laag-en hoogrisico ingrepen Primaire uitkomst: Nabloeding in de mond binnen 30 dagen. VKA doorgaan met TXA 22/900 (2.4%) VKA doorgaan zonder TXA 26/450 (5.8%) VKA stop met LMWH overbrugging 12/246 (4.9%) VKA stop geen overbrugging 7/408 (1.7%) 39

40 Nabloeding in 67/2004 laag-risico procedures (3.3%) Nabloeding in 21/325 hoog-risico procedures (6.5%) 40

41 Conclusies EUR Volg de ACTA richtlijnen! Continueren van VKA behandeling is veilig en 1e keus bij laag-risico ingrepen (INR < 3,5) Overbruggen met LMWH is geassocieerd met een hoger risico op bloedingen, zonder evidente winst qua trombotische events 41

42 Wat te doen bij hoog-risico patiënten? Stoppen en alleen overbruggen volgens de nieuwste richtlijn Geen NSAIDS voorschrijven 42

43 Wat te doen bij hoog-risico patiënten? Stoppen en alleen overbruggen volgens de nieuwste richtlijn Geen NSAIDS voorschrijven Beleid STAR Rotterdam 1-3 extracties: INR < 3, extracties : INR 1,8-2,2 >10 extracties : INR <1,7 43

44 Is de INR >3.5 en/ of mag deze niet naar een lagere waarde worden bijgesteld dan volgt verwijzing naar een kaakchirurg. Zijn er grotere of meer invasieve ingrepen gepland dan volgt verwijzing naar een kaakchirurg. 44

45 Casus 1 84 jarige vrouw Gebruikt Acenocoumarol i.v.m. atriumfibrilleren 1 extractie Wat gaat u doen? 45

46 Overleg met patiënt waarom zij antistolling gebruikt. Laag-risico patient en laag-risico ingreep Ingrepenformulier naar TD INR < 3,5 Handelen volgens ACTA richtlijn. 46

47 Casus 2 77-jarige man Bekend met mitraalklep prothese Gebruikt Fenprocoumon Moet 4 extracties ondergaan Wat gaat u doen? 47

48 Overleg met patiënt waarom hij antistolling gebruikt Hoog-risico patiënt, hoog-risico ingreep Overleg met cardioloog wat te doen met antistolling Doorverwijzen naar kaakchirurg Ws. 5 dagen stop Fenprocoumon en overbruggen met LMWH Ingrepen formulier naar TD TD regelt overbrugging. 48

49 Wat te doen bij pat die DOAC s gebruiken? Volgens Richtlijn Antitrombotisch beleid: Ingrepen met laag bloedingsrisico: Bij normale nierfunctie: Stop DOAC 24 uur van tevoren en herstart na 24 uur mits goede hemostase bereikt is Ingrepen met hoog bloedingsrisico: Bij normale nierfunctie: Stop DOAC uur voor ingreep en herstart 48 uur na ingreep mits goede hemostase bereikt is. 49

50 Wat te doen bij pat die DOAC s gebruiken Bij pat met verminderde nierfunctie: raadpleeg voorschrijvende specialist of huisarts Bij DOAC s geen overbrugging met LMWH noodzakelijk 50

51 Wat te doen bij patiënten die ACTA richtlijn: TAR s gebruiken? Bij gebruik van één trombocytenaggregatie remmer hoeft deze niet gestaakt te worden Bij gebruik van meerdere TAR s dan één van beide, in overleg met de voorschrijvend specialist, staken Indien staken NIET mogelijk is: verwijzing naar kaakchirurg 51

52 Informatiebeveiliging TDRE Tandarts Wet Datalekken versus privacy patiënt Bij voorkeur schriftelijke communicatie -fax is veilige weg - alleen indien deze beveiligd wordt verzonden of verpakt met wachtwoord (encrypted) 52

53 TROMBOSEZORG blijft KETENZORG 53

54 Indien u er niet uitkomt: Overleg Trombosedienst altijd mogelijk Trombosedienst.vhv@mmc.nl 54