Tel. (035) Fax (035)

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg EA Huizen Postbus AD Huizen Tel. (035) Fax (035) Algemene gegevens verzekeringnemer Naam. Geslacht man vrouw Voorletters. Tussenvoegsels Straat en huisnummer. Postcode/woonplaats... Geboortedatum. Nationaliteit Telefoon. Mobiel Beroep/functie Giro/bankrekening. BSN nummer... Premiebetaling per: jaar halfjaar kwartaal maand (alleen mogelijk met automatische incasso**) **Aanvrager machtigt door ondertekening van dit aanvraagformulier tot wederopzegging Adviesgroep van der Roest tot automatische incasso van de verschuldigde premie van bovengenoemde giro/bankrekening. Ondertekeningsvragen (altijd invullen) 1. Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of een andere belanghebbende bij de aangevraagde verzekering(en) die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen? ja nee 2.Is u of een andere belanghebbende bij de aangevraagde verzekering(en) de laatste acht jaar een verzekering van welke aard dan ook opgezegd, geweigerd of aangeboden op beperkte en/of verzwarende voorwaarden? ja nee 3. Heeft u of een andere belanghebbende bij de aangevraagde verzekering(en) eerder een schade geleden door gebeurtenissen als door aangevraagde verzekering worden gedekt? ja nee 4. Heeft u verder nog iets mede te delen over het te verzekeren risico, uzelf of een andere belanghebbende, dat voor de beoordeling van de verzekeringsaanvraag van belang zou kunnen zijn? ja nee *Toelichting indien een vraag met ja is beantwoord: Belangrijk De ondergetekende verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Hij/zij verklaart voorts de overeenkomstig deze aanvraag op te maken polis in ontvangst te nemen en de daarvoor verschuldigde premie en kosten te betalen. Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie Wij hebben uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. Niet volledige of onjuiste beantwoording kan ertoe leiden dat u in geval van schade uw recht op uitkering verliest. De voorwaarden van de door u gewenste verzekering liggen ter inzage op het kantoor van Adviesgroep van der Roest. U ontvangt deze samen met de polis. De contractsduur van de aan te vragen verzekeringen is 1 jaar met stilzwijgende verlenging. Op uw verzoek kunnen de voorwaarden u bovendien vooraf worden toegezonden. Op de aangevraagde verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten naar aanleiding van de verzekeringsovereenkomst kunt u schriftelijk indienen bij de directie van Adviesgroep van der Roest en/of het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid), Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. Ondertekening.. Handtekening 20.. Dagtekening Page 1 of 6 versie

2 Opstal-, Inboedel en huurdersbelangverzekering Risicoadres Postcode/woonplaats Bouwjaar Hypothecair verbonden Ja Nee Soort woonhuis Appartement Middenwoning Hoekwoning 2/1 Kap Vrijstaand Bungalow Bouwaard woonhuis Steen/hard Hout/hard Steen/riet Hout/riet Houtskelet buiten steen Houtskelet buiten hout Anders nl Staat van het woonhuis Bewoond Onbewoond In aanbouw In verbouw Onderhoudsstaat Goed Matig Slecht Gebruik/bestemming Eigen gebruik Verhuur Gedeeltelijke verhuur/kamerbewoning Anders nl Naast gelegen gebouwen Soortgelijk Anders nl Beveiliging woonhuis Geen Inbraakalarmsysteem Politiekeurmerk veilig wonen Herbouwwaarde woonhuis..... Ingangsdatum opstal Dekking Totaal Uitgebreid Indien Totaal, eigen risico Geen 100,00 algemeen eigen risico Glas meeverzekeren Ja Nee Waarde huurdersbelang Ingangsdatum huurdersbelang Soort huurderbelang (bijv. Keuken, badkamer e.d.).. Dekking Totaal Uitgebreid Indien Totaal, eigen risico Geen 100,00 algemeen eigen risico Waarde Inboedel... Ingangsdatum inboedel N.B. diefstaldekking voor lijfsieraden is beperkt tot 2.500,00 per gebeurtenis. Indien u een hoger bedrag aan lijfsieraden wilt verzekeren, dan dient hiervoor een kostbaarhedenverzekering te worden afgesloten. Gebruik inboedelmeter Nee Ja (pagina 3 en 4 invullen) Dekking Totaal Uitgebreid Indien Totaal, eigen risico Geen 100,00 algemeen eigen risico Glas meeverzekeren Ja Nee Page 2 of 6 versie

3 Vervolgblad bij aanvraagformulier t.n.v.(naam verzekeringnemer invullen) Aansprakelijkheidsverzekering Particulier Ingangsdatum AvP - -. Hoedanigheid Alleenstaande met kinderen Gezin/samenwonenden met kinderen Alleenstaande zonder kinderen Gezin/samenwonenden zonder kinderen Verzekerde som , , ,00 Eigen risico geen 100,00 algemeen eigen risico 175,00 bij schade door kinderen Aanvullende dekking Jagersrisico Pagina 3 van 6 versie

4 Page 4 of 6 versie

5 Vervolgblad bij aanvraagformulier t.n.v Inboedelwaardemeter 2011.(naam verzekeringnemer invullen) Naam verzekeringnemer Straat en huisnummer Postcode/woonplaats Polisnummer Huidige dekkingsvorm. Leeftijd hoofdkostwinner Punten 30 jaar en jonger 3 31 t/m 40 jaar 5 41 t/m 45 jaar t/m 50 jaar t/m 60 jaar t/m 70 jaar jaar en ouder 18 Aantal punten Samenstelling huishouden Alleenstaande zonder inwonende kinderen 3 Alleenstaande met inwonende kinderen 6 Echtpaar/samenwonenden zonder inwonende kinderen 16 Echtpaar/samenwonenden met inwonende kinderen 18 Aantal punten... Netto gezamenlijk maandinkomen huishouden Tot en met 1.100, ,00 t/m 1.600, ,00 t/m 2.100, ,00 t/m 2.600, ,00 t/m 3.100, ,00 t/m 3.600, ,00 t/m 4.500, ,00 en hoger Deze inboedelmeter kunt u niet gebruiken. Neem contact met ons op. Aantal punten WOZ-waarde woning (ook invullen bij huurwoning) Tot en met , ,00 t/m , ,00 t/m , ,00 t/m , ,00 t/m , ,00 en hoger Deze inboedelmeter kunt u niet gebruiken. Neem contact met ons op. Aantal punten... Huur/koopwoning Is de woning uw eigendom? ja 6 Nee 0 Aantal punten.. Optelling Totaal aantal punten.. Vermenigvuldigen met 1.125,00 Z.O.Z. Subtotaal waarde inboedel ( Pagina 5 van 6 versie

6 Bijtellingen (voor zover niet op een aparte polis verzekerd) Audiovisuele en computerapparatuur Heeft u meer dan ,00 aan audiovisuele en computerapparatuur Ja Nee Zo ja, voor welk bedrag boven de ,00 Lijfsieraden Uw polis heeft bij totaaldekking een diefstaldekking voor lijfsieraden van maximaal 2.500,00. (bij een uitgebreide dekking is dit bedrag 1.250,00). Bezit u een hoger bedrag aan lijfsieraden en wilt u dit extra* meeverzekeren? De meerpremie hiervoor bedraagt 15,00 per 1.000,00 verzekerd bedrag Ja Nee Zo ja, voor welk bedrag boven de 2.500,00/ 1.250, *) Voor het extra meeverzekeren van lijfsieraden adviseren wij een Kostbaarhedenverzekering tegen een premie van 20,00 per 1.000,00 verzekerd bedrag. Het voordeel ten opzichte van uw huidige brand-inboedelverzekering is dat uw lijfsieraden ook buitenshuis verzekerd zijn. tegen o.a. verlies en diefstal maar ook tegen beschadiging. U dient hiervoor aankoopnota s of een recent taxatierapport te overleggen. Bijzondere bezittingen/verzamelingen/antiek/kunst Indien u in het bezit bent van bijzondere bezittingen en/of verzamelingen en u wilt dit meeverzekeren, dan gelieve u hiervoor een bedrag op te geven en ons aan te geven wat voor soort objecten dit betreft. Zo ja, welke?... Huurdersbelang (alleen van toepassing bij de dekking uitgebreid) Onder huurdersbelang wordt verstaan alle verbeteringen die u voor eigen rekening heeft aangebracht in de door u gehuurde woning. Te denken valt hierbij aan wandafwerking, een nieuwe keuken, badkamer, vast parket, etc. Indien u een huurwoning bewoont, is standaard een bedrag maximaal 10% van de verzekerde som hiervoor meeverzekerd. Is uw huurdersbelang hoger, dan kunt u hier het extra te verzekeren bedrag vermelden: Zo ja, voor welk bedrag boven de standaard 10% Subtotaal waarde bijtellingen inboedel (B) De geschatte waarde van uw inboedel is volgens deze inboedelwaardemeter (tel A en B op): Totale waarde inboedel (A+B). Deze inboedelwaardemeter is door mij naar waarheid ingevuld:.. Dagtekening.. Handtekening Page 6 of 6 versie