VRIJ VERKEER VAN PATIËNTEN BINNEN DE EU

Transcriptie

1 Faculteit Rechtsgeleerdheid Universiteit Gent Academiejaar VRIJ VERKEER VAN PATIËNTEN BINNEN DE EU Richtlijn 2011/24/EU: op naar een coherent wetgevend kader inzake patiëntenmobiliteit? Masterproef van de opleiding Master in de rechten Ingediend door Charlotte Sintobin (studentennr ) Promotor: Prof. Dr. Yves Jorens Commissaris: Dhr. Nicolas Rennuy

2 2

3 Dankwoord De totstandkoming van deze masterproef was onmogelijk geweest zonder de steun en medewerking van een aantal personen. Een speciaal dankwoordje bij het begin van deze uiteenzetting is dan ook volledig op zijn plaats. Allereerst bedank ik professor Yves Jorens voor het aanreiken van een uiterst boeiend onderwerp en het bezorgen van de vele interessante inzichten tijdens de begeleiding. Speciale dank gaat uit naar de heer Nicolas Rennuy voor de nuttige feedback en het aanbrengen van enkele zeer dienstbare bronnen. Ook de heer Chris Segaert verdient een bijzondere vermelding voor het bezorgen van de interessante informatie in verband met de huidige situatie in België. Tot slot waren mijn rechtenstudies en deze masterproef niet mogelijk geweest zonder de niet loslatende steun van mijn ouders en hun interesse voor alles waar ik mee bezig ben. Deze masterproef mag dan wel het sluitstuk vormen van mijn carrière als rechtenstudent, hopelijk betekent ze tegelijkertijd het startpunt van een boeiende juridische carrière. Gent, 12 mei

4 Europe s health systems represent the greatest collective commitment to health anywhere in the world. Yet, though European health systems are all trying to do similar things, they do them in very different ways. This makes Europe a giant natural laboratory for health systems, with enormous potential for countries to learn from each other. European cross-border health care is the key to unlocking that potential, by facilitating the transfer of expertise and knowledge, by improving choice for patients, and by enabling greater efficiency in providing health care through cross-border cooperation. This is the real challenge of cross-border health care. Nick Fahy, European Commission, Luxemburg, September

5 INHOUDSTAFEL Inhoudstafel... 5 Inleiding HOOFDSTUK 1: Patiëntenmobiliteit Begripsomschrijving Redenen van grensoverschrijdende gezondheidszorg Indeling in categorieën van patiënten volgens het financieringssysteem Hindernissen en obstakels Stimulerende factoren A. Rechtspraak Hof van Justitie en de patiëntenrichtlijn B. Toenemende informatiestroom C. Oplossing voor actuele problemen Toekomstperspectieven Besluit HOOFDSTUK 2: Vrij verkeer van medische diensten ontleed op Europees niveau Europese grondbeginselen inzake interne markt en vrij verkeer A. De Europese interne markt B. Beginselen inzake vrij verkeer Vrij verkeer van personen Vrij verkeer van (medische) diensten Rechtvaardigingsgronden voor de beperkingen op het vrij verkeer C. Besluit Bevoegdheidsverdeling tussen de EU en de lidstaten A. Een groeiende interesse voor gezondheidszorg op Europees niveau Het Verdrag van Rome De Europese Eenheidsakte

6 3. Het Verdrag van Maastricht (1992) en het Verdrag van Amsterdam (1997) B. Het territorialiteitsprincipe inzake gezondheidszorg C. Het subsidiariteitsprincipe inzake gezondheidszorg D. Coördinerende bevoegdheid van de Europese Unie Europees Legislatief Kader in verband met grensoverschrijdende zorg A. Een belangrijke evenwichtsoefening B. Verordening (EEG) nr. 1408/71 en nr. 574/ Personele toepassingssfeer Materiële voorschriften aangaande grensoverschrijdende gezondheidszorg a. Wonen in een andere staat dan de lidstaat van aansluiting b. Grensarbeiders c. Tijdelijk verblijf in een andere lidstaat of voorafgaande toestemming C. Verordening (EG) nr. 883/2004 en nrs. 987/2009 en 988/ Verbreding: het personele toepassingsgebied Vereenvoudiging: basisprincipes Materiële voorschriften betreffende grensoverschrijdende zorg D. Richtlijn 2011/24/EU E. Coördinatie vs. Harmonisatie Rechtspraak Hof van Justitie: van privilege naar juridisch afdwingbaar recht A. Inleiding B. Prominente arresten inzake patiëntenmobiliteit Luisi & Carbone Kohll en Decker Geraets-Smits en Peerbooms Vanbraekel Muller-Fauré en Van Riet Inizan Watts

7 8. Commissie vs. Spanje Commissie vs. Frankrijk C. Gevolgen van de rechtspraak voor het vrij verkeer van patiënten Reacties van de verschillende actoren a. Patiënten b. De lidstaten c. De Europese Commissie Het ontstaan van een dualiteit van terugbetalingsregelingen D. Noodzaak aan codificatie: rechtszonzekerheid HOOFDSTUK 3: Richtlijn 2011/24/EU betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg Totstandkoming Wettelijke basis Toepassingsgebied Traditionele en nieuwe patiëntenrechten A. Terugbetaling van de kosten Terugbetalingsmodaliteiten: Tarief en voorwaarden Vereiste en procedure van de voorafgaande toestemming a. Gezondheidszorg met bijzondere planningseisen b. Behandelingen met risico voor patiënt of bevolking c. Bezorgdheid om de zorgaanbieder Mogelijkheid tot het weigeren van de voorafgaande toestemming a. Veiligheidsrisico voor patiënt b. Veiligheidsrisico voor bevolking c. Bezorgdheid om de zorgaanbieder d. Gezondheidszorg mogelijk binnen een medisch verantwoorde termijn B. Verantwoordelijkheden van de lidstaten op het gebied van grensoverschrijdende gezondheidszorg

8 1. Verantwoordelijkheden van de lidstaat waar de behandeling plaats vindt Verantwoordelijkheid van de lidstaat van aansluiting Nationale contactpunten C. Samenwerking tussen de lidstaten Wederzijdse bijstand en samenwerking Erkenning van in een andere lidstaat verstrekte recepten Europese referentienetwerken Zeldzame ziekten E-gezondheid Samenwerking bij de evaluatie van gezondheidstechnologie Kritiek en toekomstige knelpunten A. Bevoegdheidsgrond B. Titel C. Meer rechtszekerheid? D. Sociale rechtvaardigheid? E. Doeltreffendheid? HOOFDSTUK 4: Implementatie van de richtlijn in België Situering Bevoegdheidsverdeling Voorafgaande toestemming A. Situatie in België voor de Richtlijn Europees kader Specifiek Belgisch Recht m.b.t. grensoverschrijdende zorg a. Artikel 294 KB 3 juli b. Het Bijzonder Solidariteitsfonds B. Situatie in België na de implementatie van de richtlijn Gezondheidszorg waarvoor een voorafgaande toestemming vereist is Weigeringsgronden

9 3. Administratieve procedure Terugbetalingstarieven Nationale contactpunten Verantwoordelijkheden van de lidstaten Samenwerking op het gebied van gezondheidszorg Conclusie HOOFDSTUK 5: Op naar een coherent europees kader en een vrij verkeer van de patiënt? Inleiding Een blijvende dualiteit van terugbetalingssystemen A. Aanpassing van de verordening? B. Voordeel van de richtlijn: verbetering van het statuut van de Europese patiënt Verhouding tussen Richtlijn 2011/24/EU en Verordening (EG) nr. 883/ A. Les generalis vs. lex specialis Bijzondere situaties: lex specialis Geplande medische zorg zonder voorafgaande toestemming Geplande medische zorg met voorafgaande toestemming B. Commissievoorstel: automatische toepassing van de meest gunstige regeling C. Richtlijn 2011/24/EU: voorrangsregeling voor de verordening D. Knelpunten Meest opmerkelijke verschilpunten A. Vergoedingsniveau B. Modaliteiten van de vergoeding C. Rechtstreekse toepasselijkheid vs. omzetting D. Schematisch overzicht voor geplande zorg Driepijlersysteem? Grensoverschrijdend verkeer van patiënten: een gevaar voor de nationale gezondheidszorgstelsels? BESLUIT

10 Bibliografie Wetgeving en voorbereidende documenten Rechtspraak Rechtsleer Internetbronnen Andere bronnen

11 Inleiding In het Europa van vandaag, waar burgers steeds mobieler worden, kan de gezondheidszorg niet achterblijven. Nochtans is het lange tijd een gevoelige materie geweest en stonden vooral de lidstaten weigerachtig tegenover een vrij verkeer van patiënten binnen de Europese Unie. Het recht op dringende medische verzorging wanneer men zich in het buitenland bevindt, werd nooit betwist. Ook stellen zich geen moeilijkheden wanneer een patiënt doelbewust naar het buitenland trekt om daar zorg te ondergaan en de kost hiervan zelf draagt. Anders is het evenwel gesteld met de situatie wanneer de patiënt terugbetaling van de door hem gemaakte (ziekte)kosten wenst. Tot een aantal jaar geleden was dit enkel mogelijk nadat een patiënt voorafgaande toestemming bij de bevoegde nationale instantie had verkregen. De coördinatieverordening inzake sociale zekerheid die deze toestemming regelde, voorzag in een aantal strenge voorwaarden waardoor het patiënten niet volledig vrij stond zich over de grenzen heen te bewegen om gezondheidszorgen te ondergaan. 2 In de praktijk werd de vrijheid om zich te laten verzorgen in een andere lidstaat naar keuze dus beperkt door de kosten van de buitenlandse behandeling, het financieel vermogen van de patiënt en de voorwaarden waartegen de ziekteverzekeringssystemen tussenkomen in deze kosten. Sinds eind de jaren negentig is deze visie echter onder druk komen te staan en kwam er een evolutie op gang in het voordeel van een grotere patiëntenmobiliteit. Deze evolutie werd grotendeels in gang gezet door het Hof van Justitie. Waar lidstaten eerder weigerachtig staan tegenover grensoverschrijdende gezondheidszorg, nam het Hof een aantal beslissingen in het voordeel van een grotere mobiliteit van de Europese patiënt. 3 Door de uitspraak van Het Hof dat medische diensten ook onder het begrip diensten vielen zoals gedefinieerd in het VWEU-Verdrag, kwam alles plots in een stroomversnelling terecht. 4 Het werd voor de lidstaten ook duidelijk dat de sector van de gezondheidszorg niet langer kon worden afgeschermd van de Europese 2 Verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, Pb.L. 5 juli 1971, afl. 149, 2 (Verder Verordening (EEG) nr. 1408/71). Sinds 2004 is deze verordening echter vervangen door: Verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels, Pb.L. 30 april 2004, afl. 166, 1 (hierna: Verordening (EG) nr. 883/2004). 3 S. ENGELS, De invloed van het Hof op het Unierecht met betrekking tot grensoverschrijdende gezondheidszorg: stand van zaken na de nieuwe patiëntenrichtlijn., TSR 2012, O.m. HvJ 31 januari 1984, C-286/82 en 26/83, Luisi en Carbone, Jur. 1984, 377; HvJ 28 april 1998, C-158/96, Kohll, Jur. 1998, I, 1931 en HvJ 28 april 1998 C-120/95, Decker, Jur. 1998, I,

12 grondbeginselen inzake vrij verkeer. Het moest voor patiënten ook mogelijk zijn zich vrij over de grenzen heen te bewegen om zich te laten behandelen door een zorgverstrekker naar hun keuze. De reeds bestaande coördinatieverordening inzake sociale zekerheid bood onvoldoende garanties voor patiënten om volop te kunnen profiteren van de beginselen van een eengemaakte EU-markt. Een verdere coördinatie van de nationale gezondheidszorgstelsels binnen de EU drong zich dan ook op. Onder meer omwille van de vele tegengestelde belangen en de moeilijke evenwichtsoefening die dit met zich meebrengt, is het vrij verkeer van patiënten eerder langzaam op de Europese politieke agenda verschenen. 5 Het duurde dan ook nog tot 2011 vooraleer de rechtspraak van het Hof gecodificeerd werd in een richtlijn van de Europese Commissie. 6 De lidstaten kregen tot 25 oktober 2013 de tijd om deze Europese bepalingen in hun interne wetgeving te implementeren. Vanaf die datum zijn er nu dus in alle lidstaten nieuwe regels van toepassing op de terugbetaling van grensoverschrijdende ziektekosten. Het is nog niet helemaal duidelijk wat het gevolg van deze richtlijn en de omzettingswetgeving zal zijn. Grensoverschrijdende gezondheidszorg zat de laatste jaren sowieso al in de lift en men verwacht dan ook dat het aantal personen dat naar het buitenland zal trekken om zich te laten behandelen verder zal stijgen. Een explosieve stijging ligt daarentegen niet binnen de verwachtingen. Daarvoor zijn er teveel redenen waarom patiënten zich nog liever dichtbij huis laten behandelen. 8 Wel is deze richtlijn een belangrijke impuls voor een grotere samenwerking tussen de lidstaten op het gebied van de gezondheidszorg. De reële behoefte aan grensoverschrijdende zorg neemt toe en biedt een aantal kansen die zo goed mogelijk moeten benut worden. In België bijvoorbeeld, voor zover er in de Belgische ziekenhuizen nog sprake is van beschikbare capaciteit van zorgvoorzieningen en verstrekkers, zou grensoverschrijdende samenwerking door middel van 5 M. RÖSENMOLLER, M. MCKEE, R. BAETEN en I.A. GLINOS, Patient mobility: the context and the issues in E. MOSSIALOS en M. MCKEE, EU law and the social character of Health Care, Brussel, Peter Lang, 2002, 2. 6 Richtlijn 2011/24 van het Europese Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van de patiënt bij grensoverschrijdende gezondheidszorg, Pb. L afl. 88, 4 april 2011, Zie hierover de effectbeoordeling die de Commissie bij het richtlijnvoorstel publiceerde: COMMISSIE VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN, Commission Staff Working Document. Accompanying Document to the proposal for a Directive of the European Parliament and of the Council on the Application of Patient s rights in crossborder healthcare. Impact Assessment, SEC(2008) 2163, Brussel, 2 juli 2008 (hierna: Impact Assessment, SEC(2008) 2163). 12

13 contracten afgesloten met buitenlandse zorgverzekeraars, een meer optimale benutting van de capaciteit kunnen opleveren. 10 Ook staat in verschillende Europese lidstaten de financiering van de gezondheidszorg onder druk en is men op zoek naar kostenbesparende maatregelen. Een rationalisering van de zorg door bijvoorbeeld meer samenwerking in grensregio s kan daartoe een oplossing bieden. Cruciaal is ook dat de richtlijn een echte mijlpaal is in de realisatie van een Europese gezondheidsmarkt. Het bevat een aantal nieuwe elementen die in de toekomst allicht aanleiding zullen geven tot een verdere harmonisatie van de Europese gezondheidszorgmarkten. 11 We kunnen ons echter de vraag stellen of de richtlijn, samen met de reeds bestaande coördinatieverordening inzake sociale zekerheid, een coherent wettelijk kader vormt voor een patiënt om volop te kunnen profiteren van zijn recht op grensoverschrijdende gezondheidszorg. Biedt de richtlijn nu voldoende rechtszekerheid voor de Europese patiënt of is het geheel alleen nog maar complexer geworden? Het huidig Europees wetgevend kader wordt hierna dan ook kritisch geëvalueerd met oog voor eventuele juridische complicaties in de toekomst. Vooraleer we deze onderzoeksvraag kunnen beantwoorden, is het belangrijk om na te gaan wat patiëntenmobiliteit precies inhoudt. De oorzaken, toekomstperspectieven, stimulerende factoren en hindernissen worden besproken. De Europese bevoegdheden inzake gezondheidszorg en sociale zekerheid vormen een complex gegeven en moeten dan ook nader worden toegelicht. Belangrijke aandacht wordt ook besteed aan de rechtspraak van het Hof van Justitie. De rechtspraak vormde een belangrijke stimulans voor Europese wetgevende initiatieven op het gebied van grensoverschrijdende gezondheidszorg. Eerst in de totstandkoming van de vernieuwde coördinatieregeling inzake sociale zekerheid Verordening (EG) nr. 883/2004 en tot slot ook bij het wetgevend proces van Richtlijn 2011/24/EU dat (voorlopig?) het sluitstuk vormt. 10 OBSERVATORIUM PATIËNTENMOBILITEIT, jaarverslag 2012, 2, 11 S. ENGELS, De invloed van het Hof op het Unierecht met betrekking tot grensoverschrijdende gezondheidszorg: stand van zaken na de nieuwe patiëntenrichtlijn, TSR 2012,

14 Gelet op het kleine mirakel dat de richtlijn er gekomen is, verdient deze dan ook bijzondere aandacht in deze uiteenzetting. 12 De omzetting in België zal besproken worden en er wordt uitgebreid ingegaan op de verhouding met Verordening (EG) nr. 883/ Er heerst namelijk een grote diversiteit tussen de gezondheidszorgstelsels binnen de EU en de politieke terughoudendheid van de lidstaten om hun nationale bevoegdheid inzake het organiseren van hun gezondheidszorgstelsel te delen met de Europese Unie is groot. 14

15 HOOFDSTUK 1: PATIËNTENMOBILITEIT 1. Begripsomschrijving Inzake gezondheidszorg is het territorialiteitsprincipe van belang. 13 Het recht op (terugbetaalde) medische zorgen is een territoriaal beperkt recht en het uitgangspunt is dan ook dat patiënten behandeld worden in de lidstaat waar ze sociaal verzekerd zijn. 14 De ratio hierachter komt verder in deze masterproef uitgebreid aan bod. In essentie houdt het echter in dat voor nationale socialezekerheidsregelingen slechts feiten van belang zijn die zich binnen de eigen staatsgrenzen voordoen of hebben voorgedaan. Het is weliswaar ook mogelijk dat een patiënt zich naar een andere lidstaat begeeft en daar gezondheidszorgen ontvangt. 15 Vrij verkeer van personen of patiëntenmobiliteit kan dan ook omschreven worden als de mogelijkheid voor personen aangesloten zijn bij een ziekteverzekeraar in een bepaalde EU-lidstaat, zich te laten verzorgen in een andere lidstaat dan deze van aansluiting. 16 Het is een eerder marginaal fenomeen dat de laatste jaren toch een zekere expansie kent. Onder meer door de rechtspraak van het Hof van Justitie en diverse studies die de reële en toenemende behoefte aan grensoverschrijdende zorg kunnen aantonen, is het fenomeen sinds korte tijd meer en meer onder de aandacht komen te staan. Tegenover patiëntenmobiliteit staat zorgverstrekkersmobiliteit. Dit is het geval waarin niet de patiënt, maar wel de zorgverstrekker zich verplaatst naar het buitenland. 17 In het kader van deze uiteenzetting wordt hier echter niet verder op in gegaan. 2. Redenen van grensoverschrijdende gezondheidszorg Dat patiëntenmobiliteit de laatste jaren aan belang wint, valt te verklaren door de algemene trend dat EU-burgers steeds mobieler worden en zich vaker over landsgrenzen heen gaan bewegen. De tijd dat mensen onder de kerktoren bleven hangen, is al lang voorbij. Door een toenemende stroom aan informatie via o.a. het internet is men zich veel meer bewust van wat zich in de wereld 13 F. PENNINGS, Grondslagen van het Europese Socialezekerheidsrecht, Deventer, Kluwer, 2005, S. CALLENS en K. CIERKENS, Juridische bevoegdheid inzake gezondheidszorg in S. CALLENS en J. PEERS (eds.), Organisatie van de gezondheidszorg, Antwerpen, Intersentia, 2008, M. PEETERS, Richtlijn 2011/24 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg: impact op de (Belgische) gezondheidszorg, T.Gez , REIF, Dossier d actualité : La mobilité des patients en Union Européenne, april 2011, 2, 17 Zie hierover: F. VAN OVERMEIREN, Kohll en Decker anders bekeken: de mobiliteit van gezondheidsmedewerkers in de Europese Unie, TSR 2004, afl. 2,

16 afspeelt. Voeg daar de goedkope transportmiddelen aan toe die reizen veel gemakkelijker maken, en het hoeft niet te verwonderen dat burgers er geen probleem meer van maken om zich naar het buitenland te begeven om gezondheidzorg te ondergaan. Een patiënt wil vaak de beste behandeling door de beste zorgverstrekker en wanneer deze zich toevallig in het buitenland bevindt, houdt dit, in tegenstelling tot vroeger, tegenwoordig een veel minder grote hindernis in. Vooral in toeristische en grensregio s is het al langere tijd een bekend en belangrijk fenomeen. 18 De financiële impact voor lokale organisaties in deze regio s mag dan ook niet onderschat worden. Burgers die in de grensregio s wonen, willen liefst zo dicht mogelijk bij huis en zo snel mogelijk de best mogelijke behandeling krijgen. Soms is beste oplossing net over de grens in een andere lidstaat te vinden. Daarnaast kunnen we een aantal profielen onderscheiden van mobiele patiënten: 20 - Toeristen die nood hebben aan dringende medische zorgen tijdens hun buitenlandse vakantie. - Gepensioneerden die hun oude dag willen doorbrengen in het buitenland en die op zoek gaan naar medische verzorging in hun lidstaat van verblijf. - Personen die in de grensregio wonen en voor wie het vaak dichter is om zich net over de grens heen te bewegen om daar medische verzorging te ondergaan. - Migranten die verkiezen om behandeld te worden in hun lidstaat van origine. - Patiënten die naar het buitenland trekken met het doel om zich daar te laten verzorgen. Het is vooral deze laatste categorie van patiënten die doelbewust over de grenzen heen trekt om daar gezondheidszorg te ondergaan, die in deze uiteenzetting bijzondere aandacht zal verdienen. De geplande medische zorg, soms ook wel minachtend medisch toerisme genoemd, heeft de laatste jaren enorm aan belang gewonnen en op wetgevend vlak een hele evolutie doorgemaakt. Zoals blijkt uit een onderzoek verricht door de Europese Commissie, kunnen voor dit medisch toerisme verschillende motieven onderscheiden worden: E. MOSSIALOS en M. MCKEE, EU Law and the Social Character of Health Care, Brussel, P.I.E.-Peter Lang, 2002, REIF, Dossier d actualité : La mobilité des patients en Union Européenne, april 2011, 2, 21 EUROPESE COMMISSIE, Eurobarometer 2007, Cross-border health services in the EU, Analytical report, juni 2007, 11, 16

17 - Het niet beschikbaar zijn van de nodige medische behandelingen in de lidstaat van aansluiting (91%). - Een kwalitatief betere zorg in een andere lidstaat (78%). - Een gerenommeerd specialist die zijn thuisbasis in het buitenland heeft (69%). - Minder lange wachtlijsten voor bepaalde behandelingen in andere lidstaten (67%). - Goedkopere gezondheidszorg in een andere lidstaat (48%). Daarnaast valt uit dit onderzoek ook op te merken dat het aantal patiënten dat zich naar het buitenland begeeft om daar behandeld te worden, erg verschillend is van staat tot staat. Zo ligt in kleinere staten het percentage vaak veel hoger dan in grotere staten. Luxemburg is koploper wat betreft patiënten die zich in het buitenland laten behandelen Indeling in categorieën van patiënten volgens het financieringssysteem Wat betreft de patiënten die doelbewust naar België komen om zich hier te laten verzorgen, kunnen we verschillende categorieën indelen. Het gaat om vier verschillende types van patiënten die zich laten verzorgen in het kader van: 23 i. De Verordeningen (EG) 883/2004 en 987/2009 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels of de zogenaamde Verordeningsmethode. 24 ii. iii. iv. Bilaterale of multilaterale overeenkomsten betreffende de sociale zekerheid, of bilaterale of multilaterale samenwerkingsovereenkomsten betreffende de toegang tot grensoverschrijdende gezondheidszorg. 25 Grensoverschrijdende gecontracteerde zorg. Individueel privé-initiatief. De eerste twee categorieën kunnen worden samengebracht tot één categorie waarin patiënten worden behandeld onder dezelfde voorwaarden als een patiënt met een Belgische ziekteverzekering. De tarieven en modaliteiten van de lidstaat waar de behandeling plaats vindt, 22 Volgens Eurobarometer 2007 heeft zowat 20 % van de Luxemburgers in het buitenland gezondheidszorg ondergaan. Dit is ver boven het Europees gemiddelde dat tussen de 2% en 8% schommelt in alle andere EUlanden. 23 OBSERVATORIUM VOOR PATIËNTENMOBILITEIT, jaarverslag 2012, 33-34, 24 Verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels, PB. L., 30 april 2004, afl.166, 1 en Verordening (EG) nr. 987/2009 Van het Europees Parlement en de Raad van 16 september 2009 tot vaststelling van de wijze van toepassing van Verordening (EG) nr. 883/2004 betreffende de coördinatie van socialezekerheidsstelsels, PB. L., 30 oktober 2009, afl. 284, Het gaat hierbij om de zogenaamde IZOM en ZOAST-overeenkomsten. 17

18 worden toegepast, in dit geval de Belgische. Bij de derde categorie zal men moeten kijken in het grensoverschrijdende contract zelf wat de terugbetalingsmodaliteiten zijn. De laatste categorie zijn de patiënten die de kosten van een medische behandeling zelf betalen of voorschieten. De betaling gebeurt alsof de patiënt behandeld wordt in zijn thuisland en de factuur wordt rechtstreeks bezorgd aan de patiënt. Terugbetaling hangt dan ook af van wat er in zijn thuisland onder het verzekerd pakket valt. 4. Hindernissen en obstakels Iets meer dan de helft van de EU-burgers is bereid om naar het buitenland te trekken om daar medische zorgen te ondergaan. 26 Toch zorgen een aantal hindernissen ervoor dat patiënten vaak eerder twijfelachtig staan tegenover een behandeling in het buitenland. Bij het deel van de EU-burgers dat weigerachtig staat tegenover buitenlandse gezondheidszorg zijn het vooral de vreemde taal, de afstand en het gebrek aan duidelijke informatie over het type van behandelingen die een rol spelen. 27 Daarnaast zijn er ook nog de uitgebreide administratieve procedures en de (vermeende) hogere kostprijs. Bovendien zijn lokale dokters vaak onwillig om patiënten door te verwijzen naar het buitenland wegens een gebrek aan duidelijke informatie. Daarnaast staan ook lidstaten vaak weigerachtig tegenover een grensoverschrijdend patiëntenverkeer en moedigen zij een vrij verkeer zeker niet aan. Ze vrezen dat medisch toerisme het financieel evenwicht zou verstoren van hun socialezekerheidsstelsel wanneer patiënten de in het buitenland gemaakte kosten terugvorderen van het ziekenfonds waarbij ze verzekerd zijn. Voor de ziekenfondsen levert dit het risico op dat ze de kosten moeten terugbetalen van een medische behandeling ondergaan in het buitenland, die echter niet opgenomen is in de lijst van terugbetaalbare verstrekkingen zoals voorzien in de eigen nationale wetgeving. 28 Daarnaast hebben ze schrik om de controle te verliezen op de kwaliteit van de gezondheidszorg. Niet alle lidstaten hanteren immers dezelfde minimumvereisten inzake beroepskwalificatie en kwaliteit van geneeskundige producten. Ook de gezondheidsplanificatie zou wel eens in het gedrang kunnen komen door een te grote stroom aan buitenlandse patiënten. Gelet op deze redenen 26 EUROPESE COMMISSIE, Eurobarometer 2007, Cross-border health services in the EU, Analytical report, juni 2007, 8, 27 MOSSIALOS E. en MCKEE M., EU law and the social character of health care, Brussel, Peter Lang, 2002, JORENS, Y., Europa en het recht op gezondheidszorg : een vrij verkeer van patiënten? in R. RANVIER, A. VAN REGENMORTEL en V. VERVLIET (eds.), Actuele problemen van het socialezekerheidsrecht, Brugge, Die Keure, 2003,

19 moedigen de lidstaten hun burgers dan ook niet aan om naar het buitenland te trekken om gezondheidszorg te ontvangen. Deze verschillende remfactoren zorgen ervoor dat patiënten vaak uit eigen beweging het territoriale karakter van de nationale gezondheidszorg respecteren. De weerspannige houding van de lidstaten moedigt dit enkel nog aan. Een Europese strategie kan deze belemmeringen wegwerken en ervoor zorgen dat burgers meer en meer gebruik maken van hun recht op grensoverschrijdende zorg. 5. Stimulerende factoren A. Rechtspraak Hof van Justitie en de patiëntenrichtlijn Het Hof van Justitie heeft sinds de Kohll en Decker-rechtspraak alvast een belangrijke impuls gegeven om grensoverschrijdende gezondheidszorg binnen de EU verder te stimuleren. Patiënten gingen op zoek naar een bevestiging van hun recht om zich op het vrij verkeer te beroepen inzake gezondheidszorg en het Hof gaf hen gelijk. De codificatie in Richtlijn 2011/24/EU is hiervan de kroon op het werk. Eén van de hoofdoelstellingen van de richtlijn is dan ook het verduidelijken en stimuleren van de patiëntenmobiliteit. B. Toenemende informatiestroom Gebrek aan duidelijke informatie kwam in het Eurobarometer-onderzoek naar voren als één van de belangrijkste redenen voor patiënten om zich niet naar het buitenland te begeven om medische zorgen te ondergaan. 29 Waar voorheen patiënten nog thuis bleven omdat ze onvoldoende op de hoogte waren over het aanbod, de kwaliteit, kostprijs en terugbetaling van medische zorgen in het buitenland, zorgen de steeds toenemende bronnen aan informatie ervoor dat ook dit steeds minder een obstakel wordt. C. Oplossing voor actuele problemen Grensoverschrijdende gezondheidszorg kan daarnaast ook een oplossing bieden voor verschillende actuele problemen. De moderne gezondheidszorg staat onder druk door de vergrijzing van de bevolking en de technologische vooruitgang en vernieuwingen in de 29 EUROPESE COMMISSIE, Eurobarometer 2007, Cross-border health services in the EU, Analytical report, juni 2007, 21, 19

20 gezondheidswetenschap. Deze dragen bij tot een expansie van de uitgaven wat op termijn een gevaar kan betekenen voor het behoud van het huidig systeem. 30 Door coöperatie en een groeiende integratie in de grensstreken kan men dubbele voorzieningen voorkomen en dat werkt kostenbesparend. Ook kan het een oplossing bieden voor kleine lidstaten waar het vaak onmogelijk is om alle types (hooggespecialiseerde) zorg aan te bieden. 31 Voor zeer zeldzame aandoeningen bestaan vaak ook maar één of slechts enkele gespecialiseerde artsen of centra. Een vrij verkeer komt patiënten die zo n aandoeningen of ziektes hebben dan ook alleen maar ten goede en biedt voor hen de beste kansen op een gepaste behandeling. 6. Toekomstperspectieven Men verwacht dat in de toekomst de patiëntenmobiliteit nog zal toenemen. Hoewel een grote explosie niet verwacht wordt, kunnen we toch aannemen dat steeds meer en meer Europese burgers, onder meer gesteund door de initiatieven van de EU, gebruik zullen maken van het vrij verkeer en naar het buitenland zullen trekken om zich te laten behandelen. 32 De publieke interesse neemt alvast toe en de lidstaten kunnen zich dan ook maar beter voorbereiden. Europa is zich van deze evolutie bewust en is met Richtlijn 2011/24 alvast overgegaan tot het gemeenschappelijk opstellen van Europese standaarden inzake patiëntenrechten. Nu patiënten de mogelijkheid hebben om zelf te bepalen of ze in het buitenland op zoek willen gaan naar medische zorgen, kunnen de lidstaten niet achter blijven. Zij zullen dan ook hun interne wetgeving verder moeten afstemmen op een grotere mobiliteit van de Europese patiënt Besluit Patiëntenmobiliteit is het fenomeen waarbij burgers gezondheidszorg ontvangen in een andere lidstaat dan degene waarbij zij aangesloten zijn en waarvan zij onder het socialezekerheidsstelsel vallen. Hoewel er verschillende redenen kunnen zijn waarom patiënten ervoor opteren om zich in het buitenland te laten behandelen, is patiëntenmobiliteit voornamelijk van belang voor burgers 30 Patient Mobility in the European Union. Study on legislative proposals on patients rights in cross-border health care, 6, 86EN.pdf. 31 De belangrijkste voorbeelden hiervan zijn Luxemburg en Malta. 32 Impact assessment, SEC(2008) De deadline om de bepalingen van Richtlijn 2011/24/EU om te zetten was 31 oktober Toch blijkt dat nog niet alle lidstaten hierin geslaagd zijn. Zie hierover: H. NYS, The transposition of the Directive on patients rights in cross-care healthcare in national law by the member states: still a lot of efforts to be made and questions to be answered, EJHL 2014,

21 die in de grensregio s wonen, voor hoogtechnologische of gespecialiseerde zorg en in het geval dat er in de eigen lidstaat geen soortgelijke behandeling voor handen is. De grootste obstakels zijn het gebrek aan informatie en de soms weerspannige houding van de lidstaten om in de terugbetaling van de kosten te voorzien. Een Europees wetgevend initiatief heeft alvast geprobeerd om deze hindernissen weg te werken en met de patiëntenrichtlijn wil Europa patiëntenmobiliteit verder stimuleren. Een grotere samenwerking tussen de lidstaten op dat vlak zou ook een oplossing kunnen bieden voor een aantal actuele problemen waarmee de huidige gezondheidszorg geconfronteerd wordt. Zo kan het onder meer een oplossing bieden voor de financiering van de gezondheidszorg nu deze steeds meer en meer onder druk komt te staan. In dat opzicht moet een vrij verkeer van patiënten dan ook in de toekomst nog de aandacht krijgen die ze verdient. 21

22 HOOFDSTUK 2: VRIJ VERKEER VAN MEDISCHE DIENSTEN ONTLEED OP EUROPEES NIVEAU 1. Europese grondbeginselen inzake interne markt en vrij verkeer A. De Europese interne markt Het tot stand brengen van de Europese interne markt blijft één van de kerntaken van de Unie. 34 Waar voorheen nog gesproken werd van een gemeenschappelijke markt, werd door het Verdrag van Lissabon deze term vervangen door interne markt. 35 De Europese interne markt wordt in het Verdrag Betreffende de Werking van de Europese Unie gedefinieerd als een ruimte zonder binnengrenzen waarin het vrije verkeer van goederen, personen, diensten en kapitaal is gewaarborgd volgens de bepalingen van de verdragen. 36 Om de werking van de interne markt te verzekeren moeten alle handelingen die de totstandkoming van de interne markt verhinderen, worden weggenomen. 37 Naast dit verbod op belemmerende maatregelen, houden de interne marktregels of vrije verkeersregels ook een verbod op discriminerende maatregelen in op basis van nationaliteit. 38 Slechts in uitzonderlijke gevallen kunnen discriminerende of belemmerende nationale regelingen gerechtvaardigd worden. Dit kan op basis van de uitwegen voorzien in het VWEU zelf of op basis van de rechtspraak van het Europese Hof van Justitie. Algemeen kan men stellen dat een belemmerende maatregel gerechtvaardigd kan worden wanneer ze noodzakelijk is voor het bereiken van een doelstelling van algemeen belang 39 én proportioneel is met deze doelstelling. 40 Gelet op het mechanisme dat elke belemmerende maatregel een rechtvaardiging vereist, werken de interne marktregels eerder deregulerend. Een nationale overheid moet een maatregel a priori rechtvaardigen met een doelstelling van algemeen belang (bijvoorbeeld volksgezondheid) en zorgen dat deze maatregel in redelijke verhouding staat tot het te bereiken doel. Voor een 34 Art. 3, lid 3 Verdrag betreffende de Europese Unie (VEU). 35 K. LENAERTS en P. VAN NUFFEL, Europees Recht, Antwerpen, Intersentia, 2011, Art. 26, lid 2 VWEU. 37 Art. 26, lid 2 VWEU. 38 A. VAN REGENMORTEL en A. COATES, Vermarkting van de zorg: meer dan commercialisering alleen?, Brugge, Die Keure, 2011, 117, Bijvoorbeeld de financiële basis van de sociale zekerheid of volksgezondheid. 40 A. VAN REGENMORTEL en A. COATES, Vermarkting van de zorg: meer dan commercialisering alleen?, Brugge, Die Keure, 2011, 116, 5. 22

23 beleidsdomein als de gezondheidszorg dat zeer sterk gereguleerd is, heeft dit dan ook heel wat potentiële impact. 41 Soms is het dereguleringsmechanisme niet voldoende om de vrije verkeersbeginselen daadwerkelijk te doen plaatsvinden. De EU kan daarom ook zelf regulerend optreden. 42 Ze kan daarbij harmoniserend of coördinerend te werk gaan. Bij coördinatie grijpt ze, in tegenstelling tot bij harmonisatie, niet rechtstreeks in de regelgeving van de lidstaten in, maar stemt ze de verschillende wetgevingen van de lidstaten op elkaar af ten behoeve van grensoverschrijdende situaties. 43 Het wetgevend optreden van de EU op het gebied van de gezondheidszorg komt verder in deze uiteenzetting ruimschoots aan bod. Hoewel hoe langer hoe minder nadrukkelijk, is het beleid van de EU tot op de dag van vandaag nog steeds sterk economisch gekleurd, zeker in relatie tot het EU-beleid inzake volksgezondheid en sociale zekerheid. 44 Het realiseren van een Europese interne markt met eerlijke en vrije mededinging behoort tot de kern van dit economisch beleid. Sociale rechtvaardigheid heeft echter wel vanaf het begin indirect deel uitgemaakt van het EU-beleid en de belangstelling op Europees niveau is de laatste jaren sterk toegenomen. 45 B. Beginselen inzake vrij verkeer De fundamenten van de interne markt zijn de verdragsbepalingen met betrekking tot het vrije verkeer van goederen 46, personen 47, diensten 48 en kapitaal 49. Specifiek voor de Europese burger betekent dit dat hij vrij over de binnengrenzen van de Unie heen arbeid en kapitaal kan inzetten, goederen kan afzetten of afnemen en diensten kan verrichten of ontvangen, zonder te worden gehinderd door nationale regelingen die door beperkingen op de handel de grenzen zouden in stand houden of terug invoeren A. VAN REGENMORTEL en A. COATES, Vermarkting van de zorg: meer dan commercialisering alleen?, Brugge, Die Keure, 2011, 118, De rechtsgrond daarvoor is terug te vinden in artikel 114 VWEU. 43 K. LENAERTS en P. Van NUFFEL, Europees Recht, Antwerpen, Maklu, 2007, A. VAN REGENMORTEL en A. COATES, Vermarkting van de zorg: meer dan commercialisering alleen?, Brugge, Die Keure, 2011, 116, F. PENNINGS, Grondslagen van het Europese socialezekerheidsrecht, Deventer, Kluwer, 2005, Art. 26 en VWEU 47 Art. 21 VWEU en titels IV en V VWEU. 48 Art VWEU. 49 Art VWEU. 50 K. LENAERTS en P. VAN NUFFEL, Europees Recht, Antwerpen, Intersentia, 2011,

24 Wat betreft de impact van de interne markt op de gezondheidszorg, zijn vooral de beginselen inzake vrij verkeer van personen en diensten van belang. Het vrij verkeer van goederen en kapitaal wordt hier dan ook verder buiten beschouwing gelaten. 1. Vrij verkeer van personen De verdragsbepalingen betreffende het vrij verkeer van personen willen een optimale allocatie van vraag en aanbod binnen de interne markt realiseren door een algehele mobiliteit van economische agenten. 51 Het omvat enerzijds het vrij verkeer van werknemers en anderzijds de vrijheid van vestiging. Dit vrije personenverkeer verbiedt de lidstaten te discrimineren of beperkingen op te leggen ten aanzien van zowel werknemers als zelfstandig gevestigden die onderdaan zijn van een andere lidstaat. 52 Beperkingen zijn enkel toegelaten uit hoofde van openbare orde, openbare veiligheid en volksgezondheid. 53 Het vrij verkeer van personen binnen de Europese Unie is in de afgelopen 50 jaar geëvolueerd van een recht op vrij verkeer van economisch actieve personen binnen de interne markt, naar een algemeen recht voor EU-burgers om zich vrij te verplaatsen en vrij te verblijven binnen de lidstaten ongeacht of ze al dan niet economisch actief zijn. Reeds van bij het prille begin van de Europese markt was men ervan overtuigd dat het vrij verkeer van personen pas effectief zou zijn indien de betrokkenen als gevolg van het gebruik maken van dit vrij verkeer geen negatieve gevolgen zouden ondervinden met betrekking tot hun socialezekerheidsrechten. 54 Dit is natuurlijk niet mogelijk zonder coördinatie van het nationale stelstel. Artikel 48 VWEU laat toe om maatregelen op het gebied van de sociale zekerheid vast te stellen die noodzakelijk zijn voor het vrij verkeer van werknemers. Een dergelijk systeem is vastgesteld in verordening nr /71 55, sinds 2004 vervangen door verordening nr. 883/ Deze gedetailleerd uitgewerkte wetgeving, samen met de nieuwe patiëntenrichtlijn en de uitgebreide rechtspraak van het Hof van Justitie, moet zulke negatieve effecten proberen te vermijden en wordt verder in deze uiteenzetting grondig besproken. 51 K. LENAERTS en P. VAN NUFFEL, Europees Recht, Antwerpen, Intersentia, 2011, Art. 45 en 49 VWEU. 53 Art. 45, lid 3 VWEU. 54 A. VAN REGENMORTEL, H. VERSCHUEREN en V. VERVLIET, Sociale Zekerheid in het Europa van de markt en de burgers: enkele actuele thema s, Brugge, Die Keure, 2007, 289, Verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971, Pb. L. 1971, afl. 149, Verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004, Pb. L. 2004, afl. 200, 1. 24

25 2. Vrij verkeer van (medische) diensten Het Europese vrij dienstenverkeer ligt besloten in artikel 56 VWEU e.v. en maakt het mogelijk voor zelfstandigen en ondernemingen om hun diensten aan te bieden in een andere lidstaat dan waar ze gevestigd zijn. Daarnaast biedt het ook voor dienstontvangers het recht om in een andere lidstaat diensten te gaan ontvangen. 57 Het vrij dienstenverkeer omvat ook een deel personenverkeer, maar het is van een andere aard dan bij het vrij verkeer van personen. Het beoogt geen vestiging in een ander lidstaat, maar is tijdelijk en/of occasioneel van aard. 58 Het vestigingsrecht daarentegen beoogt in eerste instantie geen vestiging in de andere lidstaat. Juridisch is het onderscheid tussen het vestigingsrecht en het vrije verkeer van diensten van groot belang. Zo zal men in het eerste geval onderworpen zijn aan de regels die in de ontvangende lidstaat gelden, terwijl dat in het tweede geval niet per definitie zo is. Opdat het vrij verkeer van diensten van toepassing zou zijn, moet het uiteraard diensten betreffen in de zin van het VWEU. Artikel 57 geeft volgende definitie: de dienstverrichtingen welke gewoonlijk tegen vergoeding geschieden, voorzover de bepalingen betreffende het vrije verkeer van goederen, kapitaal en personen op deze dienstverrichtingen niet van toepassing zijn. De diensten omvatten met name werkzaamheden van industriële aard, van commerciële aard, van het ambacht en van de vrije beroepen. Het heeft een tijd geduurd vooraleer duidelijk werd dat ook medische diensten onder het dienstenbegrip van het VWEU vielen. Lidstaten waren er lange tijd van overtuigd dat de beginselen inzake vrij verkeer enkel van toepassing waren op economische zaken. Gezondheidszorgverstrekkingen werden volgens de lidstaten dan ook uitgesloten van de werkingssfeer van vrije diensten omdat ze deel uitmaakten van de sociale beschermingssystemen. 59 Het Hof van Justitie heeft met een aantal belangrijke arresten duidelijkheid gebracht en gesteld dat medische diensten, wanneer ze tegen betaling verricht worden, wel degelijk onderworpen zijn 57 HvJ 31 januari 1984, C-286/82 en 26/83, Luisi en Carbone, Jur. 1984, A. VAN REGENMORTEL en A. COATES, Vermarkting van de zorg: meer dan commercialisering alleen?, Brugge, Die Keure, 2011, 121, R. BAETEN, Specificiteit van gezondheidszorgdiensten als diensten in de interne markt, 25

26 aan de beginselen van vrij verkeer. 60 Op deze rechtspraak wordt verder nog uitgebreid ingegaan. Het hoofdprincipe is echter dat de bijzondere aard van een bepaalde dienstverrichting deze niet kan onttrekken aan het grondbeginsel van het vrij verkeer, zelfs niet indien de bijzonder aard van een medische dienstverrichting er in bestaat dat de als tegenprestatie betaalde vergoeding krachtens een regeling van sociale zekerheid voor terugbetaling in aanmerking komt. 61 Het is daarbij ook irrelevant of het gaat om binnen of buiten een ziekenhuis verleende zorg. 62 Gelet op deze rechtspraak, is er dus wel degelijk sprake van een vrij verkeer van medische diensten binnen de Europese Unie en zijn belemmeringen hiervan slechts in uitzonderlijke gevallen gerechtvaardigd. 3. Rechtvaardigingsgronden voor de beperkingen op het vrij verkeer Belemmeringen van het vrij verkeer kunnen in sommige gevallen toegelaten worden. Dit is het geval wanneer er rechtvaardigingsgronden aanwezig zijn. 63 Het oude EG-Verdrag zelf bevatte zulke rechtvaardigingsgronden. Openbare orde, openbare veiligheid en volksgezondheid kunnen een belemmering verantwoorden. 64 Al wordt het steeds moeilijker om volksgezondheid als rechtvaardigingsgrond in te roepen van zodra Europese richtlijnen in een harmonisatie voorzien van het nationale recht. 65 Daarnaast creëerde het Hof van Justitie ook een open lijst waarvoor elke dwingende reden van algemeen belang in aanmerking komt, de zogenaamde rule of reason. 66 Zo werden het financieel evenwicht van het socialezekerheidsstelsel 67 en de noodzaak tot het plannen van een toereikend, evenwichtig en permanent aanbod van kwalitatieve zorg 68 reeds als rechtvaardigingsgronden aanvaard. Naast deze specifieke gronden tot rechtvaardiging, worden ook steeds de voorwaarden van noodzakelijkheid en proportionaliteit vereist. De belemmerende maatregelen kunnen enkel 60 O.m. HvJ 31 januari 1984, C-286/82 en 26/83, Luisi en Carbone, Jur. 1984, 377; HvJ 28 april 1998, C- 158/96, Kohll, Jur. 1998, I, 1931 en HvJ 28 april 1998, C , Decker, Jur. 1998, I, HvJ 28 april 1998, nr. C , Kohll, Jur. 1998, I, HvJ 12 juli 2001, C-368/98, Vanbraekel, Jur. 2001, I, Y. Jorens, Europa en het recht op gezondheidszorg: een vrij verkeer van patiënten? in R. RANVIER, A. VAN REGENMORTEL en V. VERVLIET (eds.), Actuele problemen van het socialezekerheidsrecht, Brugge, Die Keure, 2003, 558, nr Art. 30 en 46 EG-Verdrag en thans gelijkaardige bepalingen terug te vinden in art. 45,3 VWEU. 65 HvJ 20 juni 1991, nr. C-39/90 Denkavit, Jur. 1991, I, M. PEETERS, Vrij verkeer van patiënten: Verlegt Europa de grenzen van de Belgische nomenclatuur?, T.Gez , HvJ 28 april 1998, C-158/96 Kohll, Jur. 1998, I, 1931 ; Hvj 28 april 1998, C-120/95, Decker, Jur. 1998, I, 1831; HvJ 13 mei 2003, C-385/99, Müller-Fauré en Van Riet, Jur. 2003, I, HvJ 12 juli 2001, Smits en Peerbooms, zaak C-157/99, Jur. 2001, I, 05473, overwegingen nrs. 105 en

27 gerechtvaardigd worden indien ze bovendien ook noodzakelijk zijn om één van de doestellingen te bereiken alsook proportioneel zijn met deze doelen 69. Het komt aan het Hof toe om geval per geval te oordelen of de toestemmingsvoorwaarde aan deze voorwaarden voldoet en bijgevolg een geoorloofde belemmering uitmaakt. C. Besluit De impact van de interne markt op gezondheidzorg mag niet onderschat worden. Deze is de laatste jaren alleen maar groter geworden. Vooral door de uitspraken van het Europees Hof van Justitie werd grensoverschrijdende geneeskundige verzorging in het licht van het vrij verkeer van goederen en diensten in de schijnwerpers gezet. De invloed van de Europese grondbeginselen inzake interne markt en vrij verkeer, en meer in het bijzonder de rechtspraak van het Europees Hof hieromtrent, hebben een grote invloed gehad op de nationale gezondheidssystemen. Waar lidstaten voorheen nog dachten dat de beginselen van de interne markt niet van toepassing konden verklaard worden in materies betreffende sociale zekerheid en gezondheidszorg, moeten zij nu steeds rekening houden met de Europese basisbeginselen inzake vrij verkeer bij het uitoefenen van hun bevoegdheid om hun eigen socialezekerheidsstelsel in te richten. Er worden door het Europees recht dan ook strenge eisen gesteld voor het invoeren van toestemmings- en andere vereisten in de nationale wetgeving voor het ondergaan van grensoverschrijdende medische zorg. 2. Bevoegdheidsverdeling tussen de EU en de lidstaten A. Een groeiende interesse voor gezondheidszorg op Europees niveau De bevoegdheidsverdeling voor gezondheidszorg heeft op het niveau van de Europese Unie reeds een lange evolutie achter de rug en is tot op vandaag nog steeds in beweging. 70 De aandacht voor deze materie is op Europees niveau dan ook slechts geleidelijk ontstaan. 71 Waar bij de Europese Gemeenschap voor Kolen en Staal de aandacht voor gezondheidszorg uiterst beperkt was, ziet de situatie er vandaag helemaal anders uit. 72 De eerste regelgeving inzake gezondheidszorg betrof voornamelijk het vrij verkeer van beoefenaars van gezondheidszorgberoepen en 69 M. PEETERS, Vrij verkeer van patiënten: Verlegt Europa de grenzen van de Belgische nomenclatuur?, T.Gez , F. VAN OVERMEIREN, Kohll en Decker anders bekeken: de mobiliteit van gezondheidsmedewerkers in de Europese Unie, TSR 2004, afl. 2, S. CALLENS en J. PEERS (eds.), Organisatie van de gezondheidszorg, Antwerpen, Intersentia, 2008, De Europese Gemeenschap voor Kolen en Staal (EGKS) werd opgericht 1951 in Parijs en de enige bepalingen betreffende gezondheidszorg die in het verdrag terug te vinden waren, handelden over de beroepsrisico s in de kool- en stalenindustrie. Een klein deel van de opbrengsten uit de betrokken sectoren werd besteed aan onderzoek hiernaar. 27

28 geneesmiddelen. 73 De meest recente evolutie is deze waarin Europese initiatieven het vrij verkeer van patiënten zelf willen faciliteren. 1. Het Verdrag van Rome Bij het Verdrag van Rome van 25 maart 1957 werd de Europese Economische Gemeenschap opgericht. In de eerste plaats werd deze opgericht voor economische doeleinden, maar reeds vanaf het begin maakt sociale rechtvaardigheid indirect mee een doelstelling uit. 74 Het verdrag bevatte dan wel geen specifieke bepalingen inzake gezondheidszorg, toch hadden een aantal bepalingen er wel indirect mee te maken. 75 De partijen bij het Verdrag van Rome gingen ervan uit dat volksgezondheid vooral een nationale materie was. Toch was er ook het besef dat samenwerking op het vlak van de bescherming van de volksgezondheid wenselijk was. Zo was er wel al een bepaling die voorzag in de samenwerking op het vlak van bescherming tegen beroepsziekten. 76 Dit kan dus wel een beetje beschouwd worden als een eerste voorzichtige stap naar een geïntegreerd beleid op het vlak van de volksgezondheid De Europese Eenheidsakte Hoewel het doel van de Europese Eenheidsakte voornamelijk de vereenvoudiging van de besluitvorming binnen de EG was, werd de tendens naar een geïntegreerd beleid op het vlak van volksgezondheid ook verstrekt. Er werd de Commissie opgedragen om bij haar voorstellen tot harmonisatie van de regelgeving uit te gaan van een hoog beschermingsniveau op het gebied van o.a. de volksgezondheid. 78 Bovendien werd aandacht besteed aan een aantal domeinen die met de gezondheid samenhangen, zoals bijvoorbeeld het terrein van de gezondheid en veiligheid op het werk. 79 Daarnaast werd bij het optreden van de Gemeenschap op verschillende domeinen een bijdrage aan de bescherming van de gezondheid van de mens als doestelling opgenomen S. CALLENS en K. CIERKENS, Juridische bevoegdheden inzake gezondheidszorg in S. CALLENS en J. PEERS (eds.), Organisatie van de gezondheidszorg, Antwerpen, Intersentia, 2008, F. PENNINGS, Introduction to European social security law, Den Haag, Kluwer, 2001, Onder meer kon gezondheidszorg ingeroepen worden als rechtvaardiging op de beperking van het vrij verkeer van goederen en van personen. 76 Zie oud art. 118 EG-Verdrag (thans gelijkaardige bepalingen in art.153 VWEU). 77 S. CALLENS en K. CIERKENS, Juridische bevoegdheden inzake gezondheidszorg in S. CALLENS en J. PEERS (eds.), Organisatie van de gezondheidszorg, Antwerpen, Intersentia, 2008, Zie oud art. 100 A EG-Verdrag, thans art. 114 VWEU. 79 Zie oud art. 118 A EG-Verdrag, thans art. 153 VWEU. 80 Onder meer bij het optreden van de Unie met betrekking tot het milieugebied. Zie oud art. 130 R, lid 1 EG-Verdrag, thans art. 153 VWEU. 28