Vroege interventie bij Borderlinepersoonlijkheidsstoornissen. Joost Hutsebaut Den Haag 30 maart 2017 Persoonlijkheidsstoornissen in de breedte

Transcriptie

1 Vroege interventie bij Borderlinepersoonlijkheidsstoornissen Joost Hutsebaut Den Haag 30 maart 2017 Persoonlijkheidsstoornissen in de breedte

2 Joost Hutsebaut (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen / Zie hieronder MBT Nl

3 Het belang van vroege interventie Oncologie Als een melanoom bij een vrouw in stadium I wordt ontdekt, is de vijfjaarsoverlevingskans nagenoeg 100% In stadium IV is de vijfjaarsoverlevingskans slechts 28% (Bron: Stichting Kankerregister, 2012) Dankzij vroegere detectie is de overlevingskans bij kanker (5 jaar) bij mannen gestegen van 55 naar 61% ( versus ), bij vrouwen van 65 naar 68%

4 Het belang van vroege interventie Autisme Early start Denver Model Peuters tussen 18 en 30 maanden Gespecialiseerde vroege interventie voor autisme Toename van IQ met 17,6 punten op twee jaar tijd (i.v.m. 7.0 punten voor controlegroep) (Dawson et al., 2009)

5 Het belang van vroege interventie Psychose Vroege-interventieprogramma s verminderen het risico op transitie van hoog risico naar psychose met 54% gedurende de eerste 12 maanden en met 37% gedurende de eerste 2-4 jaar (van der Gaag et al., 2013) Vroege interventie leidt tot vermindering van suïciderisico en negatieve symptomen en verbetering van sociaal functioneren (McCrone et al., 2010)

6 Het belang van vroege interventie Hoe sneller een ernstige (en potentieel levensbedreigende) aandoening wordt gedetecteerd en behandeld, des te milder haar impact, des te beter haar prognose en des te minder ingrijpend haar behandeling

7 Borderline PS: the diagnosis that dare not speak its name The Diagnosis that Dare not Speak its Name (Chanen & McCutcheon, 2008) 566 psychologen, 367 kinder- en jeugdpsychologen 57,8% erkent dat PS bij jongeren bestaan 8,7% stelt diagnose ook 6,5% biedt gespecialiseerde behandeling Waarom niet? PS in adolescentie zijn voorbijgaand (41,2%) DSM staat diagnose niet toe (25,9%) Laurenssen, E.M.P., Hutsebaut, J., Feenstra, D.J., Busschbach, J.J., & Luyten, P. (2013). Diagnosis of Personality Disorders in adolescents: A study among psychologists. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 7: 3.

8 Ethisch/moreel ongemak? Het voelt fout om jongeren te snel te bestempelen met een diagnose van (borderline-) persoonlijkheidsstoornis En dus wachten we, kruisen we onze vingers en sussen we ouders Terwijl we wellicht net in deze fase zeer effectief zouden kunnen interveniëren

9 Somatiek versus GGZ Imagine if people with cancer or heart disease were told: It s not serious enough, come back later when it is worse. We are talking about a massive double standard here between mental illness and somatic illness Patrick McGorry, 2016

10 Wat is vroege interventie? Paradigma waarbij de zorg verschuift van genezing van bestaande ziektes of aandoeningen naar preventie of vroege opsporing Secundaire preventie Voorkomen dat bestaande ziektes verergeren Voorkomen dat bestaande ziektes geassocieerd raken met meer last of ongemak Voorkomen dat bestaande ziektes aanleiding geven tot andere ziektes of aandoeningen

11 Vroege interventie & klinische stadiëring Aandoeningen doorlopen vaak progressief een aantal stadia Klinische stadiëring: klinische beschrijving van de mate van progressie van een aandoening langs een continuüm Stadium Kenmerken Aanduiding 0 Geen eigenlijke symptomen Pre-morbid vulnerability Ia Ib II III IV Milde of niet-specifieke symptomen, milde functionele achteruitgang Ontwikkeling van specifieke symptomen Eerste episode van volledige stoornis Herval, met stabilisering van ernstige functionele beperkingen Ernstige, persisterende of niet meer in remissie terugkerende stoornis, met ernstige functionele beperking Distress disorder Subthreshold disorder Threshold disorder Chronic disorder Late end stage disorder

12 Vroege interventie & klinische stadiëring Niet meer aan- of afwezigheid van ziekte of aandoening Verfijning van de diagnostiek In welke stadium bevindt de ziekte of aandoening zich? Wat zijn de specifieke risico- en beschermende mechanismen in dit ontwikkelstadium? Welke interventies moeten we selecteren op basis van dit ontwikkelstadium aansluitend bij deze risico-/beschermende mechanismen?

13 Spectrum aan interventies

14 Doelen van vroege interventie Zo snel mogelijk instellen van adequate behandeling (verkorten van duration of untreated illness ) Evidentie toont aan dat DUP een belangrijke onafhankelijke voorspeller is van prognose (psychose) Aanbieden van gepaste behandeling tijdens de kritieke periode (2-5 jaar na onset) streamed of intermittent care

15 Vroege interventie & adolescentie

16 Wanneer is vroege interventie zinvol? Vroege interventie is zinvol wanneer: 1. De ziekte of aandoening betrouwbaar kan worden vastgesteld in een vroeg stadium ( detecteerbaar ) 2. De ziekte of aandoening (potentieel) progressief is 3. De ziekte of aandoening beter reageert op behandeling in een vroeg stadium ( responsief )

17 Vroege interventie & BPS 1. BPS kan betrouwbaar worden vastgesteld vanaf de puberteit Children in the Community Study & Girls Personality Study Epidemiologische studies Beide studies meten PS vanaf 14 jaar Prevalentie 12-15% Prevalentie gelijk op 14, 16, 22 en 33 jaar DSM-5 BPS-criteria komen zelden voor 11 jaar voor en pieken tussen 14 en 17 jaar (Bornovalova e.a., 1999) Het volstaat om de kenmerken goed uit te vragen om een betrouwbare diagnose te stellen, vb m.b.v. SCID-II, BPDSI- A etc

18 Vroege interventie & BPS 2. BPS kent een progressief verloop gedurende de puberteit BPS-kenmerken nemen gemiddeld genomen af gedurende de puberteit Deze afname komt vooral op rekening van gezonde adolescenten De verschillen tussen BPS-jongeren en gezonde jongeren nemen toe gedurende de puberteit Hoe ernstiger de symptomen en hoe meer co-morbiditeit, des te stabieler het verloop Hoe vroeger zelfverwonding zich voordoet, des te slechter de prognose (Claes & Vandereycken, 2007) BPS zal vooral meer invloed gaan uitoefenen op sociaal functioneren naar het einde van de adolescentie

19 Vroege interventie & BPS 2. BPS-diagnose in puberteit voorspelt toekomstige problemen als volwassene Academische problemen (Johnson e.a. 2005) Sociale problemen (Westen e.a., 2003 Relationele problemen (Daley e.a., 2002; Johnson e.a., 2004; Lavan en Johnson 2002) Financiële problemen (Chen e.a. 2006) Maatschappelijke problemen (criminaliteit) Gezondheidsproblemen (Chen e.a., 2006) Ongezonde levensgewoonten en vroege mortaliteit (Serman e.a., 2002) Veelvuldig gebruik van gezondheidszorg (Kasen e.a., 2007; Levy e.a., 1999)

20 De echte tragedie van chronische BPS: maatschappelijke uitval

21 Vroege interventie & BPS 3. BPS is behandelbaar in een vroeg stadium van ontwikkeling HYPE-CAT (Chanen e.a., 2008) MBT-A (Rossouw en Fonagy 2012) ERT (Schuppert e.a. 2012) DGT-A (Mehlum e.a. 2014) Behandeleffecten zijn vergelijkbaar met volwassen studies Behandelduur is veel korter Behandeling van BPS in een vroeg stadium van ontwikkeling is veilig, effectief en leidt tot goede uitkomsten op korte tijd

22 Vroege interventie & BPS 3. Niet competent behandelen is mogelijk iatrogeen Veel gebruikte CGT-protocollen voor angst en depressie hebben matig tot slecht effect wanneer er sprake is van PS bij baseline (vb assertiviteitstrainingen) Hulpverleners grijpen vaker terug naar schadelijke interventies bij jongeren met BPS, zoals crisisopnames en medicatie (Cailhol e.a., 2012) Handelingsverlegen hulpverleners maken tot 5 keer meer suïcidepogingen mee (Davidson e.a., 2013) Volwassenen met chronische vormen van BPS hebben de meeste en meest verschillende behandelingsmodaliteiten gekregen in hun hulpverleningsgeschiedenis (Zanarini e.a., 2015)

23 Vroege interventie & BPS Zou het kunnen dat goede behandelaars in afwezigheid van een duidelijk kader en model minder goede behandelaars worden wanneer ze geconfronteerd worden met heftige emoties, intense tegenoverdrachten, lastig te hanteren teamdynamieken? Zou het kunnen dat hulpverlening in dit licht (soms) iatrogeen is en bijdraagt aan de progressie van de borderline problematiek?

24 Vroege interventie & BPS BPS als levensloopstoornis BPS als structurele kwetsbaarheid / gebrek aan veerkracht, die zich gedurende de levensloop progressief kan ontwikkelen Klinische stadiëring: diagnostiek Health management: zorgmodel

25 Klinische stadiëring & BPS: BPS als life span disorder

26 Klinische stadiëring & BPS Stadium 0 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV

27 Klinische stadiëring & BPS (Hutsebaut & Hessels, 2017) Stadium 0 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV

32 Klinische stadiëring & Health management Klinische stadiëring impliceert dat er veel vormen van borderline zijn die niet allemaal dezelfde interventie vragen Ons prototypische beeld wordt bepaald door stadia III en IV Interventie aangepast aan stadium Disease / Health management: zorgmodel voor kwetsbare mensen die gedurende hun levensloop in meer of mindere mate last en symptomen kunnen ondervinden Intermittent care (in plaats van één episode van evidence based behandelen)

33 Klinische stadiëring & Health management Stadium Interventies Kenmerken / focus 0 - premorbide I - subthreshold II volledige BPS III chronische BPS IV EPA- BPS School-based preventie; MBT-P HYPE-CAT; MBT-early; ERT; MBT-i; MBT-F HYPE-CAT; MBT-early; MBT- A; DGT-A mentale of emotionele opvoeding Kortdurende interventie; focus op empowerment Intensievere interventie, gericht op systeem en individu MBT-A / MBT; ST; DGT; TFP Langdurige en voldoende intensieve interventie AMBIT Zeer langdurige interventie met expliciete focus op outreachend werk & case management

34 Klinische stadiëring & Health management Stadium Interventies Kenmerken / focus 0 - premorbide I - subthreshold II volledige BPS III chronische BPS IV EPA- BPS School-based preventie; MBT-P HYPE-CAT; MBT-early; ERT; MBT-i; MBT-F HYPE-CAT; MBT-early; MBT- A; DGT-A mentale of emotionele opvoeding Kortdurende interventie; focus op empowerment Intensievere interventie, gericht op systeem en individu MBT-A / MBT; ST; DGT; TFP Langdurige en voldoende intensieve interventie AMBIT Zeer langdurige interventie met expliciete focus op outreachend werk & case management

35 Klinische stadiëring & Health management Stadium Interventies Kenmerken / focus 0 - premorbide I - subthreshold II volledige BPS III chronische BPS IV EPA- BPS School-based preventie; MBT-P HYPE-CAT; MBT-early; ERT; MBT-i; MBT-F HYPE-CAT; MBT-early; MBT- A; DGT-A mentale of emotionele opvoeding Kortdurende interventie; focus op empowerment Intensievere interventie, gericht op systeem en individue MBT-A / MBT; ST; DGT; TFP Langdurige en voldoende intensieve interventie AMBIT; Zeer langdurige interventie met expliciete focus op outreachend werk & case management

36 Klinische stadiëring & Health management Stadium Interventies Kenmerken / focus 0 - premorbide I - subthreshold II volledige BPS III chronische BPS IV EPA- BPS School-based preventie; MBT-P Geindiceerde HYPE-CAT; preventie MBT-early; ERT; MBT-i; MBT-F HYPE-CAT; MBT-early; MBT- A; DGT-A mentale of emotionele opvoeding Kortdurende interventie; focus op empowerment Intensievere interventie, gericht op systeem en individue MBT-A / MBT; ST; DGT; TFP Langdurige en voldoende intensieve interventie AMBIT; Zeer langdurige interventie met expliciete focus op outreachend werk & case management

37 Klinische stadiëring & Health management Stadium Interventies Kenmerken / focus 0 - premorbide I - subthreshold II volledige BPS III chronische BPS IV EPA- BPS School-based preventie; MBT-P HYPE-CAT; MBT-early; ERT; MBT-i; MBT-F HYPE-CAT; Vroege MBT-early; MBT- A; DGT-A Interventie mentale of emotionele opvoeding Kortdurende interventie; focus op empowerment Intensievere interventie, gericht op systeem en individue MBT-A / MBT; ST; DGT; TFP Langdurige en voldoende intensieve interventie AMBIT; Zeer langdurige interventie met expliciete focus op outreachend werk & case management

38 Kenmerken van vroege interventie voor BPS Vroege systematische detectie van borderline kwetsbaarheid Ook wanneer de as 1 op de voorgrond staat Snelle behandeling, ook van beginnende cases ( early incipient disorders ) Verminderen van de duur van de onbehandelde of ongepast behandelde aandoening Voorkomen van onset van secundaire stoornissen Voorkomen van toenemende impact op sociaal en maatschappelijk leven (school, gezin, vriendengroep) Behandeling gericht op het bevorderen van de veerkracht en ontwikkeling, zowel van de jongere als van het gezin Focus op empowerment Focus op ontwikkeling ipv symptomen Focus op specifieke risicofactoren

39 Kenmerken van vroege interventie voor BPS Interventies moeten flexibel zijn Aansluiten bij de hulpvraag Wisselend accent op psychotherapie, gezinstherapie, case management Interventies moeten afgestemd zijn op de mate van progressie van de BP Intensiever en langer wanneer de borderline problematiek complexer is Opschalen en afschalen in functie van progressie of herstel Intermittent of streamed care BP verwijst naar kwetsbaarheid, die zich in reactie op life stressors meer of minder kan gaan manifesteren Continuïteit van behandeling is nodig, waardoor er snel opnieuw een interventie opgestart kan worden

40 Take home Borderline PS is een ernstige psychische aandoening, die zich begint te manifesteren vanaf de leeftijd van jaar De huidige BPS-criteria zijn niet perfect, maar wel goed genoeg om kwetsbare jongeren te identificeren De uitkomsten van BPS zijn niet onvermijdelijk negatief; wellicht is ons beeld van BPS erg geassocieerd geraakt met chronische (stage III & IV) varianten De puberteit is een kritieke fase die wellicht bepalend is voor de uitkomsten van de BPS ontwikkeling Hoe eerder een kwetsbare ontwikkeling wordt gedetecteerd en hoe sneller een gepaste interventie kan worden ingezet, des te groter de kans dat voorkomen kan worden dat de impact ervan zich zal uitstrekken over diverse levensgebieden Het grotere plaatje is mogelijk een model van Health management, waarbij de focus verschuift richting klinische stadiëring, preventie en streamed care

41 Contact