Fysiotherapeutische verslaglegging: de Achilleshiel voor Evidence-based Practice (ebp)?

Transcriptie

1 Correspondentieadres umc St Radboud De heer prof. dr. R.A.B. Oostendorp Huispost 117 / kwazo Afdeling Kwaliteit van Zorg (wok) Postbus hb Nijmegen E: r.oostendorp@kwazo.umcn.nl Prof. dr. R.A.B. Oostendorp Paramedisch OnderzoekCentrum St Radboud, Nijmegen; Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort Drs. D.J. Pluimers Paramedisch OnderzoekCentrum St Radboud, Nijmegen; Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort Dr. M.W.G. Nijhuis-van der Sanden Paramedisch OnderzoekCentrum St Radboud, Nijmegen Ned Tijdschr Fysiother 2006;116(3):56-61 Fysiotherapeutische verslaglegging: de Achilleshiel voor Evidence-based Practice (ebp)? Doel Het doel van dit onderzoek was drieledig: (1) het ontwikkelen van een set kwaliteitsindicatoren (kwaliteitsinstrument) voor de fysiotherapeutische verslaglegging; (2) het vaststellen van de interne consistentie, de betrouwbaarheidsconsistentie en de hanteerbaarheid van het kwaliteitsinstrument; (3) het bepalen van de kwaliteit van de fysiotherapeutische verslaglegging. Methode Consensusbijeenkomsten zijn georganiseerd om de set van kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen volgens een zesstappenplan. Aan 147 patiëntendossiers uit eerstelijnspraktijken fysiotherapie kenden drie onderzoekers een kwaliteitsscore 0 tot en met 3 toe (score 0: niet aanwezig; score 1: gering aanwezig; score 2: grotendeels aanwezig; score 3: volledig aanwezig; n.v.t.: niet van toepassing). Naast de interne consistentie (Cronbach s alpha) werden de intra- en interbetrouwbaarheidsconsistentie (Intra Class Correlatiecoëfficiënten [ICC]) bepaald. De haalbaarheid werd uitgedrukt in voorbereidingstijd (uur) en beoordelingstijd per dossier (minuut). Resultaten Het ontwikkelde kwaliteitsinstrument bestond uit 44 indicatoren die werden geordend in zes clusters, naar de 6 fasen van het fysiotherapeutisch methodisch handelen. De intra- en interbetrouwbaarheidsconsistentie per indicator was goed voor 70% respectievelijk 23% van de indicatoren (ICC > 0,70). De interbetrouwbaarheidsconsistentie per cluster van indicatoren was goed (ICC > 0,70). Bij beoordeling door twee fysiotherapeuten was ze goed voor de clusters algemeen, onderzoek, behandelen en afsluiting, en bij beoordeling door één fysiotherapeut en één niet-fysiotherapeut was ze goed voor de cluster aanmelding. De interne consistentie (Cronbach s alpha) varieerde van 0,60 ( anamnese ) tot 0,92 ( afsluiting ). De gemiddelde kwaliteit van de beoordeelde patiëntendossiers (n = 147) varieerde van 0,89 ( onderzoek ) tot 2,19 ( afsluiting ). Het onderling afstemmen voor het gebruik van het kwaliteitsinstrument nam twee uur in beslag; de beoordeling 20 minuten per dossier. Conclusie Het ontwikkelde kwaliteitsinstrument bestaat uit 44 indicatoren die zijn afgeleid van de aanbevelingen in de KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging. De intrabetrouwbaarheidsconsistentie per indicator was voldoende; de interbetrouwbaarheidsconsistentie per indicator onvoldoende. De interbetrouwbaarheidsconsistentie per cluster van indicatoren was voldoende met fysiotherapeut-onderzoekers als beoordeelaars. De interne consistentie van het kwaliteitsinstrument was goed. De kwaliteit van de beoordeelde fysiotherapeutische dossiers was matig. Het kwaliteitsinstrument voor de fysiotherapeutische verslaglegging lijkt haalbaar voor gebruik in de praktijk. De kwaliteit van de fysiotherapeutische verslaglegging laat te wensen over. Dit artikel presenteert een bruikbaar instrument om de kwaliteit van de fysiotherapeutische verslaglegging te beoordelen en te verbeteren. Fysiotherapeutische verslaglegging is sinds jaar en dag een aandachtspunt in het kwaliteitsbeleid van het Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (kngf). Ook het Nederlands Paramedisch Instituut (npi) heeft een wezenlijke bijdrage geleverd aan de fysiotherapeutische verslaglegging in de vorm van (het ontwikkelen van) classificaties, coderingen, en paramedische diagnosen, waaronder de fysiotherapeutische diagnose. Een dergelijk kwaliteitsbeleid geldt niet alleen voor de fysiotherapie, maar voor alle medische en paramedische vakgebieden. Zo zijn in het kader van het kwaliteitsprogramma Bevordering Kwaliteitsbeleid Paramedische Zorg (bkpz) verslagleggingformulieren ontwikkeld voor alle paramedische beroepen. 1 Hiermee is een belangrijke stap gezet in het kwaliteitsbeleid van de beroepsgroepen die hebben deelgenomen aan het bkpz. Veel individuele fysiotherapeuten namen het initiatief tot het ontwikkelen van patiëntenkaarten. Ook het kngf ontwikkelde patiëntkaarten om het systematisch vastleggen van patiëntgegevens te bevorderen. De kngf-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging was in 1993 de eerste richtlijn in de reeks van kngfrichtlijnen die in de afgelopen jaren zijn ontwikkeld. 2 In 2003 is deze kngf-richtlijn geactualiseerd. 3,4 Het doel van deze Richtlijn is het ondersteunen van fysiotherapeuten bij het systematisch vastleggen van patiëntgegevens in basisgegevens en plusgegevens als geheugensteun en als middel tot communicatie. Basisgegevens zijn gegevens die wettelijk en zorginhoudelijk moeten worden vastgelegd. 4 Tot de plusgegevens behoren alle overige gegevens die relevant zijn voor het bereiken van de hoofddoelen van de verslaglegging (geheugensteun en communicatie). Ongeveer in dezelfde periode hebben alle fysiotherapeuten deelgenomen aan de modules Methodisch Handelen 5 en Verslaglegging. 6 De wetgeving die in de jaren 90 van de vorige eeuw is ingevoerd, zoals de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (wet big), 7 de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (wgbo), 8 de Wet Bescherming Persoonsgegevens (wbp) 9 en de Kwaliteitswet Zorginstellingen, 10 stelt eisen aan de beroepsbeoefenaar en aan zorginstellingen op het gebied van dossiervorming. Met de pakkende titel Bent u niet in overtreding? hebben Dijkstra et al. een lezenswaardig artikel geschreven over wat de beroepsbeoefenaar moet weten over de wetgeving in relatie tot verslaglegging. 11 De vraag naar aantoonbare transparantie van de zorg in het algemeen en die van de fysiotherapeutische zorg in het bijzonder op basis van verslaglegging dringt zich nadrukkelijk op. 12 Niet alleen de individuele beroepsbeoefenaar en de -organisaties hebben behoefte aan deze transparantie van zorg, maar ook externen 56 nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 3 juni 2006 jaargang 116

2 Dr. M. Wensing St Radboud, Nijmegen (zoals verwijzers, patiënten en andere zorgverleners) en externe instanties (zoals overheid en zorgverzekeraars) vragen om meer transparantie van de geleverde (fysiotherapeutische) zorg. Systematisch opgezette en bijgehouden patiëntendossiers zijn voor dit doel onmisbaar. 13,14 Het grote belang van transparant handelen door de fysiotherapeut in de dagelijkse praktijk is niet alleen gelegen in de externe verantwoording, maar ook in de interne verantwoording als onderdeel van Evidence-based Practice (ebp). De operationalisering van de professionele klinische ervaringsdeskundigheid van de fysiotherapeut vormt een wezenlijk onderdeel van ebp volgens de definitie van Evidence-based Medicine (ebm) door Sackett et al. ebm is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values. 15 Integratie van best available external evidence in de clinical expertise is mogelijk als het praktisch handelen ook daadwerkelijk meetbaar wordt gemaakt, en in maat en getal wordt vastgelegd in het patiëntendossier. 16 Kwaliteit van zorg en kwaliteit van verslaglegging zijn geen synoniemen. Een goede verslaglegging betekent niet automatisch dat de kwaliteit van de patiëntenzorg ook goed is; omgekeerd geldt hetzelfde. Helaas worden deze begrippen nogal eens door elkaar gehaald waarbij de kwaliteit van de verslaglegging wordt vereenzelvigd met de kwaliteit van zorg. Een goede verslaglegging kan veel bijdragen aan en inzicht geven in het proces en de uitkomst van het fysiotherapeutisch handelen in de praktijk. Voor beoordeling van de kwaliteit van de fysiotherapeutische verslaglegging zijn verschillende lijstjes in omloop, maar tot op heden is nog geen instrument voorhanden dat is ontwikkeld volgens de stappen die zijn beschreven door Grol en Wensing, 17 Grol et al. 18 en Braspenning et al. 19 Een dergelijk instrument bestaat uit kwaliteitsindicatoren waarbij een indicator wordt omschreven als een meetbare eenheid waarin de kwaliteit van zorg of veranderingen in die kwaliteit wordt/worden uitgedrukt. Lawrence et al. geven de volgende generieke definitie van een indicator: A measurable element of practice performance for which there is evidence or consensus that it can be used to assess the quality, and hence change of the quality provided. 20 In het onderhavige onderzoek gaat het om het construeren van kwaliteitsindicatoren die zijn afgeleid van de aanbevelingen uit de kngf-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging. Het doel van dit onderzoek is: het ontwikkelen van een set van kwaliteitsindicatoren voor de fysiotherapeutische verslaglegging; het vaststellen van de interne consistentie, de intra- en interbetrouwbaarheidsconsistentie en de hanteerbaarheid van het ontwikkelde kwaliteitsinstrument; het bepalen van de kwaliteit van de fysiotherapeutische verslaglegging aan de hand van het kwaliteitsinstrument. METHODE Constructie van kwaliteitsindicatoren voor verslaglegging Het instrument werd in zes stappen ontwikkeld ,21 De kngfrichtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging werd eerst tekstueel ontleed op aanbevelingen (stap 1). Vervolgens werden deze geselecteerd op relevantie voor het klinisch handelen (stap 2) en getoetst aan drie criteria ( representatief voor de fasen van het methodisch handelen, aanleiding voor verbeteracties, meetbaar en breed toepasbaar ) (stap 3). Daarna werden indicatoren geformuleerd aan de hand van de geselecteerde aanbevelingen uit de richtlijn (stap 4). Over de set van indicatoren werd in drie bijeenkomsten consensus bereikt tussen de volgende experts: twee auteurs van de kngf-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging (YH, KvLH), twee medewerkers van zorgverzekeraar vgz (AvK, AvS), drie medewerkers van het npi (IvD, DP, RO) en twee medewerkers van de afdeling Kwaliteit van Zorg umc St Radboud (stap 5) (MW, MNvdS). Op basis van deze consensus werd een set van indicatoren opgesteld om data mee te kunnen verzamelen en analyseren (stap 6). Iedere indicator werd meetbaar gemaakt aan de hand van een schaal waarin de mate van aanwezigheid van iedere indicator in het fysiotherapeutisch patiëntendossier werd bepaald. Via de eerder genoemde expertmethode werd consensus bereikt over deze meetschaal. Werving van praktijken Via de digitale telefoonlijst op internet (trefwoorden: fysiotherapie, maatschap en praktijk, en de selecties Arnhem en Nijmegen) werden de praktijkadressen van potentieel deelnemende eerstelijnspraktijken verzameld. Alle praktijken werden genummerd. Via een systematische steekproef uit deze praktijkadressen werden 160 praktijken aangeschreven voor deelname aan het onderzoek. De geselecteerde praktijken werden verdeeld in twee groepen: 85 praktijken in de regio van Arnhem en Nijmegen (alle nummers eindigend op 1, 2 of 3) en 75 fysiotherapiepraktijken (alle nummers eindigend op 5, 6, 7 of 8) verspreid over Nederland. Praktijken in de regio Arnhem en Nijmegen werden bezocht door de onderzoeker die de patiëntendossiers at random selecteerde uit het praktijkarchief. De landelijk geworven praktijken werden verzocht om vijf patiëntendossiers per praktijk naar de onderzoeker op te sturen. De patiëntendossiers en bijgevoegde rapportages over afgesloten episodes in de afgelopen zes maanden werden geanonimiseerd aangeleverd. Het onderzoek werd uitgevoerd in de periode van november 2002 tot en met mei Dataverzameling en -analyse De verzamelde patiëntendossiers werden beoordeeld aan de hand van de set van kwaliteitsindicatoren door een fysiotherapeut/ bewegingswetenschapper (onderzoeker 1, DP), een fysiotherapeut (onderzoeker 2, KvLH) en een gezondheidswetenschapper (onderzoeker 3, IvD). De beoordelingen van de patiëntendossiers werden onafhankelijk van elkaar uitgevoerd. Onderzoeker 1 beoordeelde alle patiëntendossiers en onderzoekers 2 en 3 ieder de helft van de patiëntendossiers. Onderzoekers 2 en 3 herhaalden hun beoordeling na minimaal zeven dagen (spreiding 1-3 weken). Hierdoor was het mogelijk te berekenen wat de intrabetrouwbaarheidsconsistentie was voor onderzoekers 2 en 3 en de interbetrouwbaarheidsconsistentie tussen onderzoekers 1 en 2 en tussen onderzoekers 1 en 3. De gegevens van onderzoeker 1 werden gebruikt voor de beoordeling van de kwaliteit van de patiëntendossiers omdat deze onderzoeker alle patiëntendossiers beoordeelde. Hanteerbaarheid De hanteerbaarheid werd uitgedrukt in de tijd (uur) die nodig was voor de onderlinge afstemming tussen de onderzoekers, en in de gemiddelde beoordelingstijd (minuten) met spreiding per dossier. Statistische verwerking en analyse De intra- en interbetrouwbaarheidsconsistentie per indicator en per cluster van indicatoren werden bepaald door de intraclass correlation coefficient te berekenen (icc; model alpha, one-way random ) met een betrouwbaarheidsinterval van 95%. De interne consistentie per cluster van indicatoren werd bepaald door de Cronbach s alpha te berekenen. De interpretatie van de icc was als volgt: waarden < 0,45 werden beschouwd als matig/slecht, nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 3 juni 2006 jaargang

3 R.A.B. Oostendorp D.J. Pluimers M.W.G. Nijhuis-van der Sanden M. Wensing waarden tussen 0,45 en 0,70 als redelijk en waarden > 0,70 als goed Voor de Cronbach s alpha golden waarden > 0,70 als goed. 24 Om een uitspraak te doen over de verschillen in de beoordelingen tussen de dossiers die werden aangeleverd door de fysiotherapeut zelf, en de dossiers die de onderzoeker at random selecteerde in de praktijkarchieven, werden de gemiddelden van de twee groepen dossiers per cluster van indicatoren getoetst met behulp van een t-toets voor onafhankelijke steekproeven met de alfa-waarde van 0,05 als afkappunt. De kwaliteit per indicator en per cluster van indicatoren werd uitgedrukt in de mediaan, met als spreidingsmaat de kwartielen P25 (onderste kwartiel) en P75 (bovenste kwartiel), en in het gemiddelde met standaarddeviatie (sd). Gegevens werden verwerkt met behulp van de software programma s Acces en spss. RESULTATEN Kwaliteitsindicatoren De set van indicatoren werden in drie expertbijeenkomsten gereduceerd van 52 naar 44 indicatoren, die werden geordend in 6 clusters, namelijk één algemeen cluster en 5 clusters (de 5 fasen) van het methodisch handelen (het getal tussen haakjes geeft het aantal indicatoren per cluster aan): algemeen (9), aanmelding (8), anamnese (7), onderzoek (6), behandeling (7) en afsluiting (7). Elke indicator werd gescoord op een vierpuntsschaal: 0 = niet aanwezig, 1 = gering aanwezig, 2 = grotendeels aanwezig en 3 = volledig aanwezig. Niet van toepassing (n.v.t.) werd aan de meetschaal toegevoegd. Het volledige kwaliteitsinstrument voor beoordeling van de kwaliteit van de fysiotherapeutische verslaglegging met de handleiding en het scoreformulier kan worden gedownload als pdf-file via de internetsite van het npi ( Werving praktijken Vijftien van de 85 (18%) fysiotherapiepraktijken in de regio van Arnhem en Nijmegen namen deel aan het onderzoek en leverden 75 patiëntendossiers aan, na visitatie door de onderzoeker. Veertien van de 75 (19%) praktijken, verspreid over Nederland, namen deel aan het onderzoek en leverden 72 patiëntendossiers aan (twee praktijken stuurden zes dossiers). In totaal waren 147 patiëntendossiers beschikbaar. Betrouwbaarheidsconsistentie Per indicator De intrabetrouwbaarheidsconsistentie voor onderzoeker 2 was goed bij 31 indicatoren (70%), redelijk bij 9 indicatoren (20%) en slecht bij 4 indicatoren (10%). Voor onderzoeker 3 was de intrabetrouwbaarheidsconsistentie goed bij 32 indicatoren (72%), redelijk bij 3 indicatoren (7%) en slecht bij 9 indicatoren (20%). De kwalificering van de icc s in goed, matig en slecht kwam in 61% van de gevallen overeen. De interbetrouwbaarheidsconsistentie tussen de onderzoekers 1 en 2 was goed bij 10 indicatoren (23%), redelijk bij 9 indicatoren (20%) en slecht bij 25 indicatoren (57%). De interbetrouwbaarheidsconsistentie tussen de onderzoekers 1 en 3 was goed bij 5 indicatoren (11%), redelijk bij 8 indicatoren (18%) en slecht bij 31 indicatoren (70%). De kwalificering van de icc s in goed, matig en slecht kwam in 59% van de gevallen overeen. Het volledige overzicht van de intra- en interbetrouwbaarheidsconsistentie per indicator is beschikbaar op de internetsite van het npi ( Tabel 1 Interne consistentie en interbeoordelaarsconsistentie per cluster van kwaliteitsindicatoren voor de fysiotherapeutische verslaglegging (dossiers: n= 147). Cluster Kwaliteits- Cronbach s indicatoren alpha* icc (n = 44) O 1 /O 2 O 1 /O 3 Algemeen 9 0,75 0,88 0,35 Aanmelding 8 0,89 0,47 0,71 Anamnese 7 0,60 0,60 0,21 Onderzoek 6 0,73 0,77 0,60 Behandeling 7 0,82 0,71 0,23 Afsluiting 7 0,92 0,76 0,27 * Cronbach s alpha > 0,70: goed. icc: intraclass correlation coefficient (> 0,70: goed; 45-70: redelijk; < 0,45: matig, slecht); O: onderzoeker. Zie voor de volledige omschrijving van de kwaliteitsindicatoren voor de fysiotherapeutische verslaglegging: Tabel 2 Kwaliteit van fysiotherapeutische patiëntdossiers (n = 147). Cluster Kwaliteits- Gemiddelde Mediaan Kwartiele spreidingsindicatoren ± SD maten (n = 44) (score 0-3)* P25 P75 Algemeen 9 1,8 ± 0,63 1,9 1,25 2,37 Aanmelding 8 1,8 ± 1,05 2,2 0,86 2,67 Anamnese ± 0,71 1,6 1,00 2,00 Onderzoek 6 0,9 ± 0,65 0,8 0,23 1,40 Behandeling 7 1,4 ± 0,87 1,3 0,60 2,17 Afsluiting 7 2,2 ± 0,80 2,4 1,71 3,00 * Score 0: niet aanwezig; score 1: gering aanwezig; score 2:grotendeels aanwezig; score 3: volledig aanwezig; Zie voor de volledige omschrijving van de kwaliteitsindicatoren voor de fysiotherapeutische verslaglegging: Per cluster De interbetrouwbaarheidsconsistentie tussen onderzoekers 1 en 2 was goed voor de clusters algemeen, onderzoek, behandeling en afsluiting en redelijk voor de clusters aanmelding en anamnese. De interbetrouwbaarheidsconsistentie tussen onderzoekers 1 en 3 was goed voor het cluster aanmelding, redelijk voor het cluster onderzoek, en slecht voor de overige vier clusters (tabel 1). Interne consistentie De interne consistentie per cluster indicatoren was goed (Cronbach s alpha > 0,70), behalve voor het cluster anamnese (alpha = 0,60) (tabel 1). Selectie van patiëntendossiers Er was geen significant verschil in de scores van de indicatoren en van de clusters van indicatoren tussen de opgestuurde dossiers (n = 72) en de at random geselecteerde dossiers in de praktijkarchieven (n = 75) met uitzondering van het cluster behandelplan en behandeling (p < 0,05) in het voordeel van de opgestuurde dossiers. Hanteerbaarheid De onderlinge afstemming tussen de drie onderzoekers voor het gebruik van het kwaliteitsinstrument ter beoordeling van de 58 nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 3 juni 2006 jaargang 116

4 Fysiotherapeutische verslaglegging: de Achilleshiel voor Evidence-based Practice (ebp)? fysiotherapeutische verslaglegging nam twee uur in beslag. De beoordeling per patiëntendossier per onderzoeker nam gemiddeld 20 minuten (sd = 7) in beslag. Kwaliteit van de verslaglegging Tabel 2 geeft een overzicht van de mate van aanwezigheid van de indicatoren in de beoordeelde dossiers per cluster. Algemeen, aanmelding en afsluiting scoorden gemiddeld 2 (grotendeels aanwezig), anamnese, onderzoek en behandeling gemiddeld 1 (gering aanwezig). De afgeronde mediane scores bedroegen 2 (grotendeels aanwezig) voor de clusters algemeen, aanmelding, anamnese, afsluiting en 1 (gering aanwezig) voor de clusters onderzoek en analyse en behandeling. De kwartielen (P 25 en P 75 ) per cluster lieten een relatief grote spreiding zien (tabel 2). DISCUSSIE Kwaliteitsinstrument. Op basis van de aanbevelingen in de kngfrichtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging en de consensus van experts werd een set van kwaliteitsindicatoren ontwikkeld volgens het stappenplan dat ook wordt gehanteerd bij de constructie van sets van kwaliteitsindicatoren in onder meer de huisartsgeneeskunde. 19 Indien de kwaliteitsindicatoren een goede afspiegeling zijn van richtlijnen, bieden deze in principe zelf de garantie voor de inhoudsvaliditeit van de indicatoren. Het ter discussie stellen van de inhoudsvaliditeit van deze indicatoren staat derhalve gelijk aan het ter discussie stellen van de richtlijn zelf. 21 Dit geldt in principe ook voor het onderzoek naar de kngf-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging. Nationaal is een aantal voorbeelden beschikbaar die dezelfde methode hebben gehanteerd bij het ontwikkelen van kwaliteitsindicatoren die zijn afgeleid van de aanbevelingen van kngf-richtlijnen; te noemen de kngf-richtlijn Artrose Heup-Knie, 25 de kngf-richtlijn Whiplash, 26 de kngfrichtlijn Acuut Enkelletsel 27 en de kngf-richtlijnen Lage-rugpijn en Manuele Therapie bij Lage-rugpijn. 28 Internationaal is er nagenoeg geen vergelijkingsmateriaal beschikbaar op het terrein van de fysiotherapie. Er zijn buiten Nederland immers weinig richtlijnen op het gebied van de fysiotherapie beschikbaar. Er is veel internationale belangstelling voor de inhoudelijke kngfrichtlijnen (die inmiddels in verschillende talen zijn verschenen), maar veel minder voor de procedurele, zoals de kngf-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging. Een internationale richtlijn die vergelijkbaar is met genoemde richtlijn is niet getraceerd; evenmin als de ontwikkeling van een set van kwaliteitsindicatoren die zijn afgeleid van een dergelijke richtlijn. Staat de Nederlandse fysiotherapie dan alleen wat deze ontwikkeling betreft? Zeker niet in vergelijking met andere vakgebieden, maar wel wat de fysiotherapie betreft De fysiotherapie in Nederland heeft een internationale voortrekkersrol wat betreft de ontwikkeling van richtlijnen en kwaliteitsindicatoren die zijn afgeleid van deze richtlijnen. Werving van praktijken. Fysiotherapeuten deden mee aan het onderzoek op vrijwillige basis. De respons op het verzoek tot deelname aan dit onderzoek was laag (19% landelijk; 18% regio Arnhem en Nijmegen). Er zijn geen gegevens verzameld over de deelnemende praktijken en fysiotherapeuten. Ook zijn er geen gegevens bekend over de niet-reagerende praktijken en fysiotherapeuten. Selectie van fysiotherapeuten heeft waarschijnlijk een rol gespeeld in de toezegging tot deelname aan het onderzoek. De vraag of de deelnemende fysiotherapeuten meer affiniteit hadden met verslaglegging dan de niet-deelnemende fysiotherapeuten kan niet worden beantwoord. Selectie van patiëntendossiers. Met de onderzoeksopzet met twee steekproefkaders kon worden nagegaan of de kwaliteit van de zelfgeselecteerde patiëntendossiers beter zou zijn dan die van de niet-zelf-geselecteerde patiëntendossiers, met het oog op het opvragen c.q. ophalen van patiëntendossiers door bijvoorbeeld zorgverzekeraars. Mogelijk zochten de fysiotherapeuten van de landelijke groep hun beste dossiers uit. Voor de intra- en interbetrouwbaarheidsconsistentie maakt het in wezen niet uit of de fysiotherapeuten hun beste dossiers zouden hebben geselecteerd. Bij het beoordelen van de patiëntdossiers gaat het immers erom of de onderzoeker ten opzichte van zichzelf (intra) of ten opzichte van een andere onderzoeker (inter) het patiëntendossier hetzelfde beoordeelt, ongeacht de kwaliteit van het patiëntendossier. Bij beoordeling van de kwaliteit van patiëntendossiers zou deze selectie wel verschillen kunnen opleveren ten voordele van de zelfgeselecteerde dossiers. Er bleek een significant verschil voor het cluster behandelplan en behandeling tussen de patiëntendossiers. Het gevonden verschil was in het voordeel van de zelfgeselecteerde dossiers. Voor de overige clusters waren geen significante verschillen tussen de twee groepen dossiers. Betrouwbaarheidsconsistentie per indicator c.q. cluster van indicatoren. Dit onderzoek heeft uitgewezen dat de interbetrouwbaarheidsconsistentie per indicator voor 23% betrouwbaar was tussen onderzoekers 1 en 2 (icc > 0,70) en voor 11% tussen onderzoekers 1 en 3 (icc > 0,70). Ook hier signaleren we een aantal opvallende verschillen tussen de icc-waarden van onderzoekers 1 en 2 enerzijds en onderzoekers 1 en 3 anderzijds (de icc tussen onderzoeker 1 en 2 voor indicator 2 van het cluster algemeen is 0,76, die tussen onderzoeker 1 en 3 is 0,17). Terecht kan de vraag worden gesteld of de tijd (twee uur) lang genoeg is geweest voor de onderlinge afstemming tussen de drie onderzoekers voor het gebruik van het kwaliteitsinstrument ter beoordeling van de fysiotherapeutische verslaglegging. Er zijn aanwijzingen dat er meer tijd nodig was. Ook zou het aantal oefensessies waarin de beoordelingen van dossiers onderling werden vergeleken, kunnen worden uitgebreid. Dit zou de interbetrouwbaarheidsconsistentie kunnen verhogen. Het is kennelijk moeilijk om de beschikbare patiëntendossiers, ondanks instructie en handleiding voor het gebruik van het kwaliteitsinstrument en ondanks onderlinge afstemming qua beoordeling, onafhankelijk van elkaar betrouwbaar te beoordelen. Dit werpt de vraag op of het op dit moment zinvol is om de kwaliteit van de fysiotherapeutische verslaglegging op het niveau van de afzonderlijke indicatoren te beoordelen zoals nu vaak gebeurt aan de hand van lijstjes. Dit onderzoek heeft uitgewezen dat de interbetrouwbaarheidsconsistentie per indicator onvoldoende betrouwbaar is. Vervolgens is gekeken naar de interbetrouwbaarheidsconsistentie op het niveau van een cluster van indicatoren per fase van het fysiotherapeutisch methodisch handelen. De interbetrouwbaarheidsconsistentie van de clusters van indicatoren geeft aan dat vier van de zes clusters betrouwbaar werden beoordeeld (icc > 0,70) mits de beoordelingen werden uitgevoerd door onderzoekers/beoordelaars die een fysiotherapeutische achtergrond hebben en bekend zijn met fysiotherapeutische verslaglegging (onderzoeker 1 en 2). Voor onderzoeker 1 en 3 geldt dat de interbetrouwbaarheidsconsistentie van slechts één cluster van indicatoren ( aanmelding ) als betrouwbaar kon worden beschouwd (icc >0,70). Waarschijnlijk kan veel discussie over de kwaliteit van de fysiotherapeutische verslaglegging (zoals tussen fysiotherapeuten en zorgverzekeraars) worden voorkómen als de kwaliteit van de patiëntendossiers niet wordt beoordeeld per indicator maar per cluster van indicatoren, en de dossiers worden beoornederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 3 juni 2006 jaargang

5 R.A.B. Oostendorp D.J. Pluimers M.W.G. Nijhuis-van der Sanden M. Wensing deeld door een beoordelaar met een fysiotherapeutische achtergrond en met kennis over de kngf-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging. Deze discussie heeft ook nog een andere kant. Het kan ook zijn dat onderzoekers 1 en 2 té inhoudelijk de patiëntendossiers hebben beoordeeld en dat onderzoeker 3 de dossiers uitsluitend heeft beoordeeld of het betreffende gegeven daadwerkelijk in de dossiers was geregistreerd. Dit zou kunnen verklaren dat de interbetrouwbaarheidsconsistentie tussen onderzoekers 1 en 2 per cluster van indicatoren goed was voor vier van de zes clusters en die tussen onderzoekers 1 en 3 goed voor één van de zes clusters. Voorlopig geven wij de voorkeur aan het beoordelen van de fysiotherapeutische verslaglegging door iemand met een fysiotherapeutische achtergrond en met kennis van de kngf-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging en de set kwaliteitsindicatoren. Interne consistentie. De interne consistentie van de clusters van indicatoren is hoog (Cronbach s alpha > 0,70). Dit kan betekenen dat het aantal indicatoren per cluster kan worden gereduceerd. Nu is het totale aantal indicatoren hoog (n = 44). Het aantal indicatoren per richtlijn is een belangrijk punt van discussie. Is reductie van het aantal wenselijk c.q. noodzakelijk? Deze vraag is nu nog niet te beantwoorden. Indicatoren die worden gebruikt in verbeterprojecten (bijvoorbeeld verbetering van de fysiotherapeutische verslaglegging) zullen profijt hebben van relevante (klinische) details (meer specificiteit), aangezien wenselijke c.q. noodzakelijke verbeteringen dan nauwkeuriger kunnen worden bepaald. Grootschalige verbeterprojecten zijn juist gebaat bij enkele indicatoren. Vooralsnog lijkt het wenselijk om het aantal indicatoren voor de fysiotherapeutische verslaglegging niet te reduceren. De voorkeur gaat uit naar specificiteit. Hanteerbaarheid van het kwaliteitsinstrument. Vooralsnog lijkt de hanteerbaarheid (uitgedrukt in tijd) voldoende. Het is te verwachten dat, naarmate de ervaring in het gebruik van dit instrument toeneemt, er minder tijd nodig zal zijn om het patiëntendossier te beoordelen. Kwaliteit van de patiëntendossiers. In het algemeen kan worden gesteld dat de kwaliteit van de beoordeelde patiëntendossiers tegenvalt. Het is opvallend dat de gemiddelden en de medianen van de clusters algemeen, aanmelding en afsluiting hoger zijn dan de gemiddelden en medianen van de clusters anamnese, onderzoek en behandeling. Dit betekent dat juist de gegevens die in de verslaglegging inzicht zouden moeten geven in het fysiotherapeutisch handelen in de praktijk veelal in geringe mate aanwezig waren in de beoordeelde patiëntendossiers. Alle fysiotherapeuten die deelnamen aan dit onderzoek hebben een feedbackrapport ontvangen over de onderzoeksresultaten en de kwaliteit van de aangeleverde of geselecteerde patiëntendossiers. Binnen het tijdsbestek van het onderzoek was het niet mogelijk om deze feedback te volgen en na te gaan of ze daadwerkelijk heeft geleid tot verbetering in de fysiotherapeutische verslaglegging. Nu zijn de patiëntendossiers uitsluitend beoordeeld op de mate van aanwezigheid van de gegevens in de dossiers. In wezen zou dit nog een stap verder moeten gaan. Zo zouden doelstellingen voor het lichamelijk onderzoek logisch moeten voortvloeien uit de anamnese. Afhankelijk van de anamnestische gegevens en de bevindingen van de diagnostische tests zouden behandeldoelen moeten zijn aangegeven. De verrichtingen (mede gebaseerd op beschikbare wetenschappelijke evidentie) zouden moeten aansluiten bij de gekozen behandeldoelen. Dit geldt ook voor de keuze van de meetinstrumenten en de uitkomstmaten. Op die manier ontstaan logische algoritmes voor het primaire proces. Dit betekent dat het patiëntendossier ook een weerslag zou moeten zijn van het klinisch redeneren door de fysiotherapeut. De indruk bestaat dat de fysiotherapeutische verslaglegging op dit moment nog nauwelijks een afspiegeling is van het klinisch redeneren door de fysiotherapeut en dus van de spreekkamerwerkelijkheid. De spreekkamer van de fysiotherapeut bleef in die zin gesloten dat ongetwijfeld veel gegevens werden opgeslagen in het brein van de fysiotherapeut en dat weinig gegevens over het primaire proces werden toevertrouwd aan het papier. Het moge duidelijk zijn dat dit resultaat niet bevorderlijk is voor de beoogde en aantoonbare transparantie van de fysiotherapeutische zorg. Het wordt tijd dat de spreekkamer wordt ontmanteld en vastgelegd in meetbare eenheden. 35 Pas dan is het mogelijk om te spreken van ebp voor de fysiotherapie, zoals in de inleiding is aangegeven. Is het ontbreken van een transparante fysiotherapeutische verslaglegging de achilleshiel voor de fysiotherapie in het kader van ebp? Gezien de voorliggende resultaten baart de fysiotherapeutische verslaglegging zorgen! Gelukkig zijn er veel initiatieven ter verbetering van de kwaliteit van de fysiotherapeutische verslaglegging. Denk hierbij aan elektronische patiëntendossiers (epd) en aan volgsystemen. 36,37 Zoals uit vele implementatieprojecten is gebleken, staat of valt het resultaat van de implementatie met de bereidheid van fysiotherapeuten om te veranderen en met de attitude ten aanzien van de fysiotherapeutische verslaglegging. Zo lang in de opleidingen fysiotherapie en tijdens na- en bijscholing van fysiotherapeuten geen systematische aandacht wordt besteed aan het opbouwen van een volwaardig patiëntendossier, is het niet verwachten dat de kwaliteit van de fysiotherapeutische verslaglegging op korte termijn zal verbeteren. Het is te hopen dat het ongelijk aan onze kant is. CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN Het kwaliteitsinstrument voor de beoordeling van de fysiotherapeutische verslaglegging bestaat uit 44 indicatoren die zijn afgeleid van de aanbevelingen in de kngf-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging en tot stand gekomen volgens de consensusmethode. De intrabetrouwbaarheidsconsistentie van het kwaliteitsinstrument per indicator is voldoende. De interbetrouwbaarheidsconsistentie per indicator is onvoldoende, die per cluster van indicatoren is voldoende (mits uitgevoerd door beoordelaars met een fysiotherapeutische achtergrond die bekend zijn met de richtlijn en het kwaliteitsinstrument voor de fysiotherapeutische verslaglegging). De interne consistentie van de set van kwaliteitsindicatoren is goed. De kwaliteit van de fysiotherapeutische verslaglegging is voldoende voor de clusters algemeen, aanmelding en afsluiting ; onvoldoende voor de clusters anamnese, onderzoek en behandeling. Het verdient aanbeveling om in de komende tijd meer aandacht te schenken aan de kwaliteit van de fysiotherapeutische verslaglegging met het oog op de gewenste, gevraagde en noodzakelijke transparantie van de fysiotherapeutische zorg, met het oog op de Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie (dtf) met ingang van 1 januari 2006 en de ontwikkelingen van het elektronisch patiëntendossier (epd). Het kwaliteitsinstrument voor de fysiotherapeutische verslaglegging is primair bedoeld voor interne kwaliteitstoetsing. Secundair is het kwaliteitsinstrument ontwikkeld voor externe kwaliteitstoetsing van de fysiotherapeutische verslaglegging, bijvoorbeeld door zorgverzekeraars. 60 nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 3 juni 2006 jaargang 116

6 Fysiotherapeutische verslaglegging: de Achilleshiel voor Evidence-based Practice (ebp)? DANKWOORD Het onderzoek is gesubsidieerd door Zorgverzekeraar vgz, Nijmegen, in het kader van de ondersteuning van de Leerstoel Paramedische Wetenschappen umc St Radboud, Nijmegen. Dank is verschuldigd aan dr. Yvonne Heerkens (npi) voor het becommentariëren van eerdere versies van dit artikel, aan Karin Lakerveld-Heyl (npi) en drs. Ingeborg van Dijk (destijds npi) voor het beoordelen van de patiëntendossiers en aan Ad van Knippenberg en Ad van Schijndel (Zorgverzekeraar vgz) voor hun deelname aan de consensusgroep. Abstract Physiotherapy patient documentation: the Achilles heel of evidence-based practice? Purpose. The purpose for this study was threefold: (1) Development of a set of quality indicators (quality evaluation instrument) for physiotherapy patient documentation; (2) evaluation of the intrarater and interrater reliability, internal consistency, and clinical utility of this tool; and (3) evaluation of the quality of physiotherapy patient documentation. Method. We used consensus meetings to develop the set of quality indicators using a 6-phase approach to physiotherapy assessment. For this study, we recruited private practice physiotherapy clinics. Three researchers evaluated 147 patient files scoring them from 0 to 3 (0=absent; 1=somewhat present; 2=mostly present; 3=completely present; na=not appropriate). In addition to assessing internal consistency (Cronbach s alpha), we determined intrarater and interrater reliability using intraclass correlation coefficients (icc). Clinical utility was expressed in preparation time (in hours) and evaluation time per file (in minutes). Results. The quality evaluation instrument consisted of 44 indicators arranged according to the 6-phases of the structured physical therapy assessment. Intrarater and interrater reliability per indicator was good for 70% and 23% of indicators, respectively (icc>0.70). Interrater reliability for indicator clusters was good (icc>0.70) for four of the six clusters (i.e., general, examination, treatment, and discharge) when rated by two physiotherapists; interrater reliability was good for one of six indicator clusters (intake) when rated by a physiotherapist and a non-physiotherapist. Internal consistency (as expressed with Cronbach s alpha) varied from 0.60 (history taking) to 0.92 (discharge). The mean quality of the files evaluated (n=147) varied from 0.89 (examination) to 2.19 (discharge). Initial training to increase interrater reliability on this tool took 2 hours; evaluation of an individual file took 20 minutes. Conclusion. The quality evaluation instrument consists of 44 indicators derived from the clinical practice guideline on physiotherapy documentation produced by the Royal Dutch Society for Physical Therapy. Intrarater reliability per indicator was sufficient but interrater reliability per indicator was not. Interrater reliability for indicator clusters was sufficient if physiotherapists performed the evaluation. The internal consistency of the instrument was good. The quality of documentation of the physiotherapy files evaluated was moderate. The physiotherapy documentation quality evaluation instrument appears to have adequate clinical utility. Literatuur 1 Plas M, Ende E van den. Kwaliteitsbevordering paramedische zorg: evaluatie verslaglegging patiëntenzorg. Utrecht: nivel; 2000, 2 kngf. Richtlijnen voor de Fysiotherapeutische Verslaglegging. Amersfoort: Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie; Heerkens YF, Lakerveld-van Heyl K, Verhoeven ALJ, Hendriks HJM. Fysiotherapeutische Verslaglegging: eerste kngf-richtlijn aan vernieuwing toe. FysioPraxis 2003;12(4): Heerkens YF, Lakerveld-Heyl K, Verhoeven ALJ, Hendriks HJM. kngf-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging. Ned Tijschr fysiother 2003;113;(1 Suppl 1): Hagenaars L, Schmitt M, Vroegindeweij D. Module Methodisch Handelen. Amersfoort: kngf, Buijs R, Wensveen G. Module Verslaglegging van het Fysiotherapeutisch Zorgproces. Amersfoort: kngf; Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, wet van 11 november 1993, houdende regelen inzake beroepen op het gebied van de individuele gezondheidszorg, Stb 1993, nr Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (wgbo), Stb. 1994, nr Wet Bescherming Persoonsgegevens (wbp), Stb. 2000, nr Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Kwaliteitswet zorginstellingen Dijkstra ZM, Visser E. Lakerveld-Heyl K. Bent u niet in overtreding? Wat u allemaal hoort te weten over de wet in relatie tot verslaglegging. Nederlands Tijdschrift voor Oefentherapie Mensendieck 1998;59(2): Werner RM, Asch DA. The unintended consequences of publicity reporting quality information. jama 2005;293(10): Everdingen JJE van. Grenzen aan transparantie. Medisch Contact 2003;58(1): Marshall MN. Time to go public on performance? Br J Gen Pract 1999;49: Sackett DL, et al. Evidence-Based Medicine. How to practice and teach ebm. Edinburgh: Churchill Livingstone; Higgs J, Bithell C. Professional expertise. In: Higgs J, Titchen A. Practice knowledge & Expertise. Oxford: Butterworth Heinemann; p Grol R, Wensing M. Implementatie. Effectieve verandering in de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; Grol R, Wensing M, Eccles M. Improving patient care. The implementation of change in clinical practice. Edinburgh: Elsevier Butterworth Heinemann; Braspenning JCC, Pijnenborg L, Grol RPTM. Ontwikkelen van kwaliteitsindicatoren. In: Braspenning JCC, et al. Werken aan kwaliteit in de huisartsenpraktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; p Lawrence M, et al. Indicators of quality in health care. Eur J Gen Pract 1997;3: Braspenning J, Grol R. Meten van (verandering in) de zorg. In: Grol R, Wensing M. Implementatie. Effectieve verandering in de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; p McGraw KO, Wong SP. Forming inferences about some IntraClass Correlations. Psychological Methods 1996;1: Shrout PE, Fleiss JL. IntraClass Correlations: Uses in assessing rater reliability. Psychological Bulletin 1979;86: Swinkels RAHM, Bouter LM, Oostendorp RAB, et al. Construct validity of instruments measuring impairments in body structures and function in rheumatic disorders. A systematic review. Clin Exp Rheum. 2006;24(1): Jansen MJ, Hendriks HJM, Bie RA de, Dekker J, Oostendorp RAB. Handelen volgens de kngfrichtlijn Artrose heup-knie: een prospectieve cohortstudie. Ned Tijdschr Fysiother 2005;115(3): Helden P van, Scholten-Peeters GGM, Oostendorp RAB. Kwaliteitsindicatoren kngf-richtlijn Whiplash. Ter publicatie aangeboden. 27 Wees PhJ van der, Hendriks HJM, Jansen MJ, Laurant MGH, Dekker J, Bie RA de. Het gebruik van de kngf-richtlijn Acuut Enkelletsel in de praktijk. Ned Tijdschr Fysiother 2005;115(3): Rutten G, Degen S, Oostendorp RAB. Kwaliteitsindicatoren kngf-richtlijn Lage-rugpijn en kngfrichtlijn Manuele Therapie bij Lage-rugpijn. Ter publicatie aangeboden. 29 Centers for Medicare & Medicaid Services. Nursing Home Compare Available at: medicare.gov/nhcompare/home.asp. Accessibility verified February 4, Agency for Health Care Research and Quality. National Health Care Quality Report Available at Accessibility verified February 4, National Committee for Quality Assurance. The State of Health Care Quality: Available at Accessibility verified February 4, Berwick DM. Public performance reports and the will for change. jama. 2002;288: Chassin MR, Hannan EL, DeBuono BA. Benefits and hazards of reporting medical outcomes publicly. N Engl J Med. 1996;334: Marshall MN, Shekelle PG, Leatherman S, Brook RH. The public release of performance data: what do we expect to gain? a review of the evidence. jama. 2000;283: Oostendorp RAB, Hendriks HM, Wam WA. Prestatie-indicatoren. Deel 1. Issue 2006;1: Nijhuis-van der Sanden MWG, Oud JHL, Sanden WAM van der, Oostendorp RAB. Zorg in een nieuwe jas: transparant maar uitgekleed. FysioPraxis 2005;14(4): Hiddema-van de Wal A, et al. Towards improvement of the accuracy and completeness of mediation registration with the use of an electronic medical record. Fam Pract 2001;19(3): Key words: physiotherapy; patient documentation; quality indicators; quality instrument; reliability nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 3 juni 2006 jaargang