ADHD bij kinderen en jeugdigen Regionale Transmurale Afspraak

Transcriptie

1 ADHD bij kinderen en jeugdigen Regionale Transmurale Afspraak Doelstelling Een betere samenwerking en adequaat verwijzen bij ADHD bij kinderen en jeugdigen. Diagnostiek signalering gedragsprobleem Signalering De kernsymptomen aandachtstekort, impulsiviteit en/of hyperactiviteit komen in wisselende mate voor bij kinderen, waardoor de uitingsvormen van ADHD sterk uiteenlopend kunnen zijn. Bij een vermoeden van ADHD op basis van gesignaleerde gedragsproblematiek van een kind, wordt nader onderzoek verricht naar de aard en oorzaak hiervan: Met lichte tot matige lijdensdruk en disfunctioneren zonder psychiatrische comorbiditeit verwijzen voor diagnostiek naar de generalistische basis GGZ; Bij ernstige problematiek verwijzen naar de gespecialiseerde GGZ of kinderarts. NB. Alvorens te verwijzen voor nader onderzoek vindt bij voorkeur overleg plaats tussen de huisarts en de jeugdarts. Overleg huisarts - jeugdarts De huisarts neemt contact op met de jeugdarts voor aanvullende informatie, en vice versa, en om te komen tot een voorlopige diagnose. Jeugdartsen (4-19) zijn bereikbaar via het centrale nummer van de GGD De huisarts geeft aan om welke school/kind het gaat. Via dit nummer kan: Direct doorverbonden worden met de jeugdarts; Naam en contactgegevens van de jeugdarts opgevraagd worden. Jeugdartsen (0-4) zijn bereikbaar via het consultatiebureau (Zuidzorg) 1 en voor regio Helmond via Zorgcentrale (Zorgboog) Diagnosestelling Diagnosestelling De huisarts / jeugdarts verwijst voor het stellen van de diagnose ofwel naar een 1 e lijns (vrijgevestigde) psycholoog of orthopedagoog 2 waar al mee wordt samengewerkt, ofwel naar een ziekenhuis of GGZ-instelling. 3 Bij verwijzing zorgt de huisarts/jeugdarts voor de nodige gegevens en een duidelijke vraagstelling; Degene naar wie verwezen is stuurt een verslag van de consultatie retour naar de huisarts met een kopie naar de jeugdarts. 1 Vragen naar secretariaat Jeugdgezondheidszorg. Als de jeugdarts niet aanwezig is: mail met verzoek om overleg. 2 Vergoeding van de orthopedagoog kan per gemeente verschillen. 3 Dit is in Zuidoost Brabant mogelijk in het ziekenhuis van Geldrop

2 NB. Er bestaat een kwaliteitsverschil tussen diverse psychologenpraktijken. Het advies is om een lokaal netwerk op te bouwen met psychologen die een kwalitatief goed onderbouwd rapport opstellen. Een vereiste is dat na diagnose ook de evt. psychologische behandeling door de psycholoog kan worden gestart en de psychoeducatie wordt aangeboden. Behandeling Algemeen: Behandeling in de 1 e lijn vindt plaats bij kinderen met ADHD > 6 jr zonder comorbiditeit. In alle andere gevallen wordt verwezen voor behandeling; Bij voldoende kennis en ervaring kan de medicatie gestart worden door de huisarts, tenzij er sprake is van complexe problematiek of contra indicaties 4. Bij onvoldoende kennis en ervaring wordt de medicamenteuze behandeling in principe gestart in de 2 e lijn, hiervoor kan verwezen worden naar de kinderarts of de kinderpsychiater. Na instelling op de medicatie volgt z.s.m. terugverwijzing naar de 1 e lijn. Voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling Stap 1: Psycho educatie kind EN ouders Door de huisarts of POH GGZ jeugd 5, of; Door psycholoog die de diagnose heeft gesteld 4. Stap 2: Niet medicamenteuze behandeling kind EN ouders Bij een kind > 6 jaar zonder comorbiditeit door POH GGZ jeugd indien voldoende expertise aanwezig; De nadruk ligt op de pedagogische ondersteuning van de ouders; In alle andere gevallen verwijst de huisarts voor niet medicamenteuze behandeling naar de psycholoog of orthopedagoog gespecialiseerd in ADHD. Stap 3: Monitoring De huisarts of POH GGZ jeugd 5 monitort het effect van de voorlichting en niet medicamenteuze behandeling na 3 maanden en overweegt medicatie bij onvoldoende effect. Hierbij wordt de individuele situatie in acht genomen; indien er bijvoorbeeld een dreiging is dat het kind van school wordt gestuurd kan eerder gestart worden met medicatie. Medicamenteuze behandeling Bij onvoldoende effect van voorlichting en niet medicamenteuze behandeling wordt gestart met medicatie. Medicatie: Methylfenidaat: zie bijlage 1 voor doseerschema; Bij onvoldoende effect of teveel bijwerkingen wordt verwezen naar de 2 e lijn. Bij andere middelen kan te weinig ervaring worden opgedaan in de 1 e lijn. Hiervoor wordt verwezen naar de 2 e lijn. Na instelling wordt het kind terugverwezen naar de 1 e lijn. 4 Zie de toelichting 5 Afhankelijk van de kwaliteiten van de POH GGZ en van de afspraken tussen huisarts en POH GGZ.

3 Follow up Niet-medicamenteuze behandeling: 1x per 6 maanden; Navraag klachten thuis en op school; Indien deze betrokken is dan navraag bij / afstemmen met de jeugdarts. Medicamenteuze behandeling: Bij start of ophoging van medicatie: binnen 1 maand; Na bereiken van stabiele situatie: 1x per 6 maanden; Navraag klachten thuis en op school; Bespreken adequate dosering, duur werkzaamheid, therapietrouw, bijwerkingen; Controle bloeddruk en hartfrequentie, zie bijlage 1: 1 x per jaar; Controle groeicurve, zie bijlage 1; ECG: eenmalig voor de start met medicatie, indien er sprake is van plotseling overlijden door cardiale oorzaak of overlijden zonder duidelijk verklaarde oorzaak bij 1 e en 2 e graads familieleden of ouders met ritmestoornissen < 55 jr, en eventueel bij klachten. NB. Herhaal de medicatie alleen als het kind onder goede controle staat. Consultatie kinderarts of kinder- en jeugdpsycholoog Als de huisarts problemen ervaart bestaat er de mogelijkheid om de kinderarts of de kinder- en jeugdpsycholoog (KJP) te consulteren. Mogelijkheden: Verwijzing naar kindergeneeskunde voor fysieke consultatie 1-2 keer en advies. Binnen 2 weken na verwijzing wordt het kind gezien; Telefonische consultatie (mail kan niet omdat dat onvoldoende beveiligd is, komt in de toekomst wrs wel); Via Care2U. Aandachtspunten: Gebruik voor een consultatie aanvraag de verwijsafspraak in ZorgDomein. Als een kinderarts/kjp wordt geconsulteerd, dan het liefst bij degene die het kind eerder heeft gezien. Bij een onbekende patiënt heeft een eenmalige fysieke consultatie de voorkeur; Als > 2 keer consultatie noodzakelijk blijkt, dan verandert de consultatie in een (terug)verwijzing; Beide ouders moeten aan de huisarts schriftelijk toestemming geven voor consultatie. Verwijzen Als de huisarts problemen ervaart met reeds ingestelde patiënten, kan terugverwezen worden naar de kinderarts of psychiater die de patiënt op medicatie heeft ingesteld. Dit is geïndiceerd bij: Bijwerkingen van de medicatie, zoals afbuigen lengtegroei, tensiestijging, ritmestoornissen of andere klachten; Het ontstaan van contra-indicaties of comorbiditeit;

4 Middelengebruik; Achteruitgang van gedrag/leren. Naar de generalistische basis GGZ: Voor diagnostiek bij licht tot matige lijdensdruk en dysfunctioneren zonder psychiatrische comorbiditeit; Voor niet medicamenteuze behandeling. Naar de gespecialiseerde GGZ: Voor diagnostiek en behandeling bij ernstige problematiek; Bij (vermoeden van) complexe psychiatrische problematiek, welke gepaard kan gaan met ADHD kenmerken; Voor behandeling; Voor instelling op medicatie; Voor medicamenteuze follow-up van complexe casus, waarbij de instelling door specialistische GGZ is gedaan, en de medicatie langduriger binnen de GGZ gecontinueerd wordt. Naar de kinderarts: Voor diagnostiek (alleen in regio Geldrop); Bij ADHD kenmerken waarbij gedacht wordt aan onderliggende somatische of neurologische problematiek; Voor instelling op medicatie; Als bij gebruik van methylfenidaat de lengtegroei afbuigt. De verwijzer 6 draagt zorg voor overdracht van: Informatie van de huisarts; Aanvullende gegevens van de jeugdarts, indien betrokken; Gegevens van het verrichte vooronderzoek en evt. ingestelde behandeling. Transitie bij 18 jaar In principe komen jongeren ouder dan 18 jaar voor controle in aanmerking bij de huisarts. Bij ernstige comorbiditeit, multimedicatie en andere medicatie dan methylfenidaat worden de controles overgedragen aan een volwassenen psychiater of blijven zij, afhankelijk van de persoonlijke omstandigheden, tot 21 jaar bij de kinderpsychiater. Denk aan het betrekken van de arts verstandelijk gehandicapten (AVG) bij kinderen/volwassenen met een (licht) verstandelijke beperking. Terugverwijzen en follow up Het uitgangspunt bij de behandeling van ADHD is in de 2 e lijn waar het moet, in de 1 e lijn waar het kan. Ook vanuit de gemeenten wordt dit gestimuleerd. Huisartsen kunnen als gezinsdokter een bredere behandelrelatie hebben, en kunnen tevens de overgang naar jong volwassene beter borgen. Een kind wordt terugverwezen naar de 1 e lijn in het geval: Kinderen bij wie ongecompliceerde ADHD is vastgesteld, en kinderen met co-morbiditeit bij wie de medicatie goed is ingesteld en bij wie geen andere hulpverlening meer loopt (GGzE), worden terugverwezen naar de eerste lijn. 6 De verwijzer kan ook de jeugdarts zijn, na overleg en met berichtgeving naar de huisarts.

5 Bij terugverwijzing geeft de specialist de huisarts advies over: Medicatiecontrole; Verdere begeleiding; Bij welke problemen het kind weer moet worden verwezen. Namens huisartsen Anne-Marie der Kinderen Peter Lucassen Marijke Nelissen Namens kinderartsen Eric Brouwer, Elkerliek ziekenhuis Tom Hendriks, Catharina Ziekenhuis Marieke Pestman, St. Anna ziekenhuis Marjo Verreussel, Máxima Medisch Centrum Namens jeugdartsen Nanette Oei, Marja Schuil Namens kinder- en jeugdpsychiaters Ann van Roy, GGzE Namens transmurale stichtingen HaCa, Transmáx en Thema Hennie van Bavel, coördinator HaCa Ans Hendrikx, medisch coördinator Quartz Deze regionale transmurale afspraak is ontwikkeld in samenwerking met de transmurale organisaties HaCa, Quartz, THEMA, TransMáx. Voor deze samenwerkingsafspraak is uitgegaan van de landelijke richtlijnen. Deze samenwerkingsafspraak is goedgekeurd door de Kwaliteitsraad van de Huisartsenkring Zuidoost Brabant. Alle rechten voorbehouden. Niets uit dit rapport mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotocopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van HaCa HaCa

6 Bijlage 1 Doseerschema Methylfenidaat Stap 1. Start bij kinderen van 6 jaar en ouder met: 2-3 maal daags 5 mg kortwerkend methylfenidaat; Toediening met intervallen van 3,5 4 uur, bij voorkeur samenvallend met een maaltijd of een ander vast tijdstip, bv. ontbijt (8.00), lunch (12.00) en bij thuiskomst uit school (15.30); Verhoog 1x per 2 weken op geleide van effect en/of bijwerkingen de dosering met 2,5 tot 5 mg methylfenidaat kortwerkend per dosis. Het individueel titreren van de medicatie op effect en bijwerkingen is belangrijk. Een maximum dosering tot 2 mg/kg lichaamsgewicht en 60 mg per dag is mogelijk, mits zeer goed gemonitord. Een hogere dosering dan 1,2 mg/kg is zelden nodig. Stap 2A: Vervang bij sterke reboundverschijnselen, problemen met therapietrouw, praktische argumenten (bijv. bij overgang naar middelbare school) of andere voorkeur van de ouders, kortwerkend methylfenidaat door langwerkend methylfenidaat, volgens onderstaand schema: Ingesteld op kortwerkend methylfenidaat Vervangen door middellang werkend methylfenidaat Vervangen door langwerkend methylfenidaat 2 dd 5 mg 1 dd 10 mg s ochtends 3 dd 5 mg 1 dd 18 mg s ochtends 2 dd 10 mg 1 dd 20 mg s ochtends 3 dd 10 mg 1 dd 36 mg s ochtends 2 dd 15 mg 1 dd 30 mg s ochtends 3 dd 15 mg 1 dd 54 mg s ochtends Verhoog wekelijks op geleide van het effect en/of bijwerkingen de dosering. Bij een 2x daagse toediening met 10 mg per dag tot maximaal 40 mg per dag, en bij een 3x daagse toediening kunnen de volgende tussenstappen worden gebruikt: 18 mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg, tot maximaal 72 mg. Stap 2B. Bij onvoldoende effect of onacceptabele bijwerkingen, kan in overleg met de medisch specialist het kort- of langwerkend methylfenidaat vervangen worden door dexamfetamine (off-label).

7 Proefafbouw of -stops Het is aan te raden ongeveer om de twee jaar, bij voorkeur juist niet tijdens de vakantie, gedurende 1-4 weken medicatie te stoppen 7. Dit om te bezien of volledig gestopt kan worden. Hierbij dient het effect thuis, op school of op het werk geëvalueerd te worden. De medicatie kan in 1 keer gestopt worden; er hoeft niet te worden afgebouwd. Tabel 1. Omrekentabel medicatie. DD Duur Equivalentie Methylfenidaat 2-3x 3-4 uur 3 dd 5 3 dd 7,5 3 dd 10 3 dd 15 Ritalin 2-3x 3-4 uur Equasym XL 1x ca 8 uur 10 mg 20 mg 30 mg Medikinet CR 1x ca 8 uur 10 mg 20 mg 30 mg 40 mg Medikinet 1x 3-4 uur Concerta 1x ca12 uur 18 mg 27 mg 36 mg 54 mg Groeicurves: Lengte naar leeftijd en Gewicht naar lengte. Uit: Tabel 2. Hoogste waarden van het normale bereik van bloeddruk en hartfrequentie naar leeftijd en geslacht. 8 Bloeddruk jongens Bloeddruk meisjes Hartfrequentie Leeftijd, Systolisch, Diastolisch, Systolisch, Diastolisch, Slagen per minuut jaren mmhg mmhg mmhg mmhg Stoppen tijdens de vakantie is niet indicatief. 8 Uit: NHG standaard ADHD bij kinderen 2014.