Medicijnautomaat Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op
|
|
- Jacobus de Meyer
- 6 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Medicijnautomaat Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op
2 Inleiding Uw medicijnen ophalen tijdens én na sluitingstijd van de apotheek, ook in het weekeinde en zelfs s avonds, kortom 24 uur per dag. Dat kan bij de medicijnautomaat van de poliklinische apotheek in de centrale hal van het Albert Schweitzer ziekenhuis, locatie Dordwijk. Bij het ophalen van uw medicijnen hoeft u dan niet meer in de rij bij de balie te staan. U kunt met een persoonlijke afhaalcode direct uw aangevraagde medicijnen uit de automaat pakken. Wilt u van de medicijnautomaat gebruik gaan maken? Geef dat dan aan de apothekersassistent aan. U hoort dan of uw medicijn hiervoor in aanmerking komt. Het gebruik van de medicijnautomaat is gratis, voor uw medicijnen betaalt u het gebruikelijke tarief. Herhaalrecepten De medicijnautomaat is er voor patiënten die herhaalrecepten bestellen, maar ook voor patiënten die een enkele keer gebruik willen maken van de automaat. U kunt uit de automaat zowel gekoelde als niet-gekoelde medicijnen halen. Hoe gaat het in zijn werk? U bestelt zoals u gewend bent uw herhaalrecept. Zodra uw recept is verwerkt en uw medicijn door de apothekersassistent in de automaat is geplaatst, ontvangt u van ons per SMS en/of een afhaalcode. Deze afhaalcode heeft u nodig bij het ophalen van uw medicijnen. U heeft dan 48 uur de tijd om uw medicijnen uit de automaat te halen. Halverwege deze tijd, sturen we u nog een herinnering. Bij het ophalen volgt u de instructies op het scherm van de medicijnautomaat.
3 Stap 1: druk op start als u meteen wilt beginnen of druk op uitleg als u eerst nadere informatie wilt lezen. Stap 2: Voer uw afhaalcode in en bevestig met de knop OK
4 Stap 3: Voer uw verjaardag in: kies eerst de dag, daarna de maand. Bevestig na het invoeren van uw geboortemaand met de knop OK Stap 4: Het vak waar uw medicijn ligt, gaat open. Als uw medicijn in het gekoelde deel (rechts) ligt, gaat er een lampje branden bij uw vak. Open dan zelf het deurtje van het juiste vak.
5 Stap 5: Wanneer u uw medicijnen heeft gepakt, drukt u op de knop sluit om het deurtje te sluiten. Als er voor u nog meer medicijnen in een ander vak liggen, geeft het scherm dit aan. Vervolgens maakt u dat deurtje open en pakt u uw medicijn eruit. Stap 6: Wanneer u al uw medicijnen heeft, wordt u automatisch afgemeld.
6 Tot slot Heeft u na het lezen van de folder nog vragen? Bel dan gerust op werkdagen van uur naar de poliklinische apotheek, tel. (078) Wij beantwoorden uw vragen graag. U kunt uw vraag ook en: poliapotheekdordrecht@asz.nl Lukt iets niet met de medicijnautomaat? Loop dan voor hulp even langs bij de balie van de apotheek (alleen tijdens de openingstijden). Wilt u de medicijnautomaat gebruiken? Vul dan het machtigingsformulier op de volgende pagina in en geef het af bij de poliklinische apotheek, locatie Dordwijk. Voor alle gezinsleden moet een apart formulier worden ingevuld! U kunt het ingevulde formulier ook opsturen: Albert Schweitzer ziekenhuis Poliklinische Apotheek locatie Dordwijk Albert Schweitzerplaats AT Dordrecht
7 Machtigingsformulier medicijnautomaat Dhr. Mevr. Voorletters Achternaam Geboortedatum Staat u ingeschreven bij onze poliklinische apotheek? Ja Nee, ik wil mij bij deze inschrijven Nee, ik wil mijn vaste apotheek behouden Doorlopende machtiging SEPA Naam incassant: Poliklinische Apotheken Albert Schweitzer ziekenhuis B.V. Adres incassant: Albert Schweitzerplaats 25 Woonplaats incassant: 3318 AT DORDRECHT Land incassant: Nederland Incassant-ID: NL55ZZZ Kenmerk machtiging: geboortedatum + eerste vijf letters Reden betaling: achternaam, bijv zandi Betaling levering(en) via ServiLocker Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan: 1) de Poliklinische Apotheken Albert Schweitzer ziekenhuis B.V. om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven én 2) uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Poliklinische Apotheken Albert Schweitzer ziekenhuis B.V. Uw gegevens: Naam rekeninghouder Adres: Postcode/woonplaats Land IBAN (rekeninghouders) Plaats en datum Handtekening
8 Albert Schweitzer ziekenhuis augustus 2017 pavo 1371
Het Afhaalpunt Poliklinische Apotheek locatie Alkmaar.
Het Afhaalpunt Poliklinische Apotheek locatie Alkmaar www.nwz.nl Het Afhaalpunt is een zelfbedienings afhaalsysteem waarmee uw geneesmiddelen veilig en eenvoudig door uzelf kunnen worden afgehaald, zonder
Nadere informatieVeilig omgaan met medicijnen
Veilig omgaan met medicijnen Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding U heeft medicijnen voorgeschreven gekregen. Het is belangrijk dat u de medicijnen op de juiste
Nadere informatieWelkom bij de Apotheek. Direct uw medicijnen mee!
Welkom bij de Apotheek Direct uw medicijnen mee! Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding Welkom bij de Apotheek Albert Schweitzer ziekenhuis op locatie Dordwijk en
Nadere informatieDOORLOPENDE MACHTIGING SEPA
DOORLOPENDE MACHTIGING SEPA Naam Incassant: MHC Bemmel 800 Adres Incassant: Postbus 222 Plaats Incassant: 6680 AE BEMMEL Land Incassant: NEDERLAND Incassant ID: NL13ZZZ401445350000 Door ondertekening van
Nadere informatieGegevens ouder(s)/verzorgers:
Gegevens ouder(s)/verzorgers: Achternaam: Ouder/verzorger 1 Ouder/verzorger 2 Tevens de contractant Voorletters: m/v* m/v* Voornaam: Geboortedatum: Telefoon thuis: Telefoon werk: Telefoon mobiel: Werkgever:
Nadere informatieAANGIFTE VAN VESTIGING/ BINNENVERHUIZING
AANGIFTE VAN VESTIGING/ BINNENVERHUIZING (door ambtenaar in te vullen) Datum registratie verhuizing BRP: Paraaf Ambtenaar: Naam m/v* Voornamen (volluit) Datum verhuizing Telefoonnummer na verhuizing E-mailadres:
Nadere informatieOVEREENKOMST TOT PERIODIEKE SCHENKING (LIJFRENTESCHENKING) 1a Naam van de schenker Dhr / Mevr. 1b Naam van de begunstigde
1 BASISGEGEVENS 1a Naam van de schenker Dhr / Mevr 1b Naam van de begunstigde 1c Vast bedrag per jaar in euro Vast bedrag per jaar in letters 2 LOOPTIJD PERIODIEKE SCHENKING 2a Looptijd schenking (minimaal
Nadere informatiePostcode : Woonplaats. : nee / ja, bij (naam, voorletters)
Telefoon: 140167 Correspondentie adres: Postbus 6, 4650 AA Steenbergen (door ambtenaar in te vullen) Datum registratie verhuizing BRP: AANGIFTE VAN: VESTIGING / Paraaf Ambtenaar : BINNENVERHUIZING : m/v*
Nadere informatieOvereenkomst periodieke gift in geld
Overeenkomst periodieke gift in geld Exemplaar voor de ontger 1 Verklaring gift 1a Naam de schenker m / v Naam de begunstigde Stichting De Hoop 1b De gift bestaat uit vaste en gelijkmatige periodieke uitkeringen
Nadere informatieOvereenkomst tot Periodieke Schenking
Overeenkomst tot Periodieke Schenking Alleen de blanco (niet-blauwe) velden dienen ingevuld te worden door de schenker 1 Basisgegevens 1a Voorletters en naam van de schenker Dhr / mevr. 1b Naam van de
Nadere informatiePostcode : Woonplaats. : nee / ja, bij (naam, voorletters)
Telefoon: 140167 Correspondentie adres: Postbus 6, 4650 AA Steenbergen (door ambtenaar in te vullen) Datum registratie verhuizing BRP: AANGIFTE VAN: VESTIGING / Paraaf Ambtenaar : BINNENVERHUIZING : m/v*
Nadere informatieToelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking.
Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking. U kunt het formulier printen en met blauwe pen invullen en ondertekenen. Het is van belang dat twee origineel getekende exemplaren aan onze stichting
Nadere informatieWilt u doneren? Lees dan hieronder hoe u dat kunt doen. Hartelijk dank!
Wilt u doneren? Lees dan hieronder hoe u dat kunt doen Eenmalige schenking Periodieke schenking U kunt uw gift overmaken op: IBAN: NL11 RABO 0117 5713 26 t.n.v. Stichting Peuple du Monde. Zie onderstaand
Nadere informatieAanmeldformulier leden Scouting JL Die Bogeheimers Castricum
Aanmeldformulier leden Scouting JL Die Bogeheimers Castricum Voordat u begint Leuk dat we uw zoon of dochter mogen verwelkomen bij de groep. Dit formulier gebruikt u op aanwijzing van de leiding nadat
Nadere informatieAanmeldingsformulier Personenalarmering en Veilige toegang
In te vullen door Secuvita monteur Zorgorganisatie Lelie zorggroep Meldbankcode MBK Ticketnummer Aanmeldingsformulier Personenalarmering en Veilige toegang Met dit Formulier meldt u zich aan voor Personenalarmering
Nadere informatieInformatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Medemblik
Informatiepakket peuterscholen Kappio Beste ouders, verzorgers, Fijn dat u uw kindje wilt aanmelden voor onze peuterschool. U ontvangt hierbij het informatiepakket met inschrijfformulier. Meer informatie
Nadere informatieDe incassomachtiging geldt per kind voor de gehele schoolperiode en zal jaarlijks begin november worden geïncasseerd.
Betreft: betaling vrijwillige ouderbijdrage via automatische incasso Alkmaar 18 augustus 2015 Geachte ouder(s)/verzorger(s) Vanaf november is het mogelijk om de ouderbijdrage via automatische incasso te
Nadere informatieAanmeldingsformulier Personenalarmering en Veilige toegang
In te vullen door Secuvita monteur Klantnummer Toestelnummer Zorgorganisatie De Lelie zorggroep Meldbankcode Ticketnummer Aanmeldingsformulier Personenalarmering en Veilige toegang Met dit Formulier meldt
Nadere informatieInformatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Medemblik
Informatiepakket peuterscholen Kappio Beste ouders, verzorgers, Fijn dat u uw kindje wilt aanmelden voor onze peuterschool. U ontvangt hierbij het informatiepakket met inschrijfformulier. Meer informatie
Nadere informatieOvereenkomst periodieke gift [exemplaar schenker]
Overeenkomst periodieke gift [exemplaar schenker] Ondergetekende (schenker): Voornamen voluit: Geboortedatum. m/v Gegevens /medeschenker: [doorhalen wat niet van toepassing is] [als u een heeft, moet u
Nadere informatieInformatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Den Helder
Informatiepakket peuterscholen Kappio Beste ouders, verzorgers, Fijn dat u uw kind aan wilt melden voor onze peuterschool. U ontvangt hierbij het informatiepakket met inschrijfformulier. Meer informatie
Nadere informatieAanvraag. DAS voor ZZP. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand
Aanvraag DAS voor ZZP Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: verzekeringsadviseur DAS Is een collectieve
Nadere informatieTwee versies: Algemeen overigen (pagina 2 4) Rabobank en City (pagina 5 8)
Twee versies: Algemeen overigen (pagina 2 4) Rabobank en City (pagina 5 8) Algemeen Amsterdam, 5 september 2013 Betreft: doorlopende machtiging Nationale Bioscoopbon Geacht NVB lid, In juni heeft u van
Nadere informatieGalliumscintigrafie. Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op
Galliumscintigrafie Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In deze folder leest u meer over een galliumscintigrafie. U heeft een afspraak voor de injectie: op: dag
Nadere informatieLymfeklierscintigrafie Armen of benen
Lymfeklierscintigrafie Armen of benen Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In deze folder leest u meer over een lymfeklierscintigrafie. U heeft een afspraak voor
Nadere informatieInschrijfformulier Persoonsgegevens Adresgegevens
Inschrijfformulier U kunt zich inschrijven via dit formulier. Neem deze ingevuld, geprint en getekend mee naar de praktijk. Vergeet uw zorgverzekeringspas en ID kaart niet mee te nemen! Aan de balie kunt
Nadere informatieHersenscintigrafie. met HMPAO. Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op
Hersenscintigrafie met HMPAO Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In deze folder vindt u informatie over een hersenscintigrafie met HMPAO. U heeft een afspraak voor
Nadere informatieVerpleegkundig spreekuur voor patiënten met de ziekte van Parkinson
Verpleegkundig spreekuur voor patiënten met de ziekte van Parkinson Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding U bent onder behandeling van de neuroloog omdat bij u de
Nadere informatiePET/CT-scan prostaat met PSMA
PET/CT-scan prostaat met PSMA Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Let op! Belangrijke voorbereidingen bij dit onderzoek. U moet twee uur voor het onderzoek beginnen met het
Nadere informatieOverlijdensrisicoverzekering Formulier verzekeringnemer of begunstiging veranderen
Klantenservice 013 461 20 26 woonfonds.nl/verzekeringen Post woonfonds postbus 11 7300 AA Apeldoorn @woonfonds facebook.com/woonfonds Overlijdensrisicoverzekering Formulier verzekeringnemer of begunstiging
Nadere informatieVoorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Straatnaam + huisnummer:...
Inschrijfformulier (personen >18 jaar een eigen formulier invullen) Voorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Geslacht: Man / Vrouw* Straatnaam
Nadere informatieFlexISDN. Voordelig bellen met gntel FlexISDN. Inzicht in uw kosten. Wat is FlexISDN? Wat verandert er door over te stappen? Hoe stap ik over?
FlexISDN Wat is FlexISDN? Met FlexISDN belt u stukken voordeliger. gntel neemt de abonnements- en gesprekskosten over van uw huidige aanbieder. Omdat gntel een eigen telefonieplatform heeft, kunnen wij
Nadere informatieAllergie contrastmiddel met jodium
Allergie contrastmiddel met jodium Bij CT-onderzoek Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding Binnenkort heeft u een CT-onderzoek. Om dit onderzoek goed te kunnen beoordelen,
Nadere informatieWelkom op de polikliniek Psychiatrie
Welkom op de polikliniek Psychiatrie Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In overleg met uw huisarts of specialist bent u doorgestuurd naar de polikliniek Psychiatrie
Nadere informatieCT-scan. Zonder contrast via de bloedbaan. Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op
CT-scan Zonder contrast via de bloedbaan Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In deze folder geven we u informatie over een computertomografisch onderzoek. Dit wordt
Nadere informatieVoorbeeld machtiging. 20 december 2011
Voorbeeld machtiging 20 december 2011 Eenmalige machtiging SEPA Euro-Incasso S PA incassant incassant :. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan om een eenmalige incasso-opdracht
Nadere informatiePET-CT scan bijschildklieren
PET-CT scan bijschildklieren Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Let op! Belangrijke voorbereidingen bij dit onderzoek. In de twee uur vóór aankomst op de afdeling Nucleaire
Nadere informatieInformatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Den Helder
Informatiepakket peuterscholen Kappio Beste ouders, verzorgers, Fijn dat u uw kind aan wilt melden voor onze peuterschool. U ontvangt hierbij het informatiepakket met inschrijfformulier. Meer informatie
Nadere informatieOVEREENKOMST REALWORKS nietnvm-bog
OVEREENKOMST REALWORKS nietnvm-bog Betreft : Overeenkomst: Realworks - niet-nvm BOG (Light) Offerte vervaldatum : 25-11-2015 Projectcode : S107613 Contactpersoon : De heer M.P. van Westrhenen menso@realworks.nl
Nadere informatieSkeletscintigrafie. Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op
Skeletscintigrafie Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In deze folder vindt u informatie over een skeletscintigrafie. U heeft een afspraak voor dit onderzoek op:
Nadere informatieOvereenkomst tot periodieke schenking (minimaal 5 jaar)
Overeenkomst tot periodieke schenking (minimaal 5 jaar) Exemplaar voor de schenker 1 Verklaring Schenking 1a Naam van de schenker De heer/mevrouw 1b Naam van de begunstigde Stichting Universiteitsfonds
Nadere informatieStichting Vajra Oudegracht 246bis 3511 NV UTRECHT T
Stichting Vajra Oudegracht 246bis 3511 NV UTRECHT T 030-2316266 olthof@vajra.nl www.vajra.nl Geachte donateur, Hartelijk dank dat u onze stichting als ANBI-instelling met een structurele gift wilt ondersteunen.
Nadere informatieBestelformulier Meervoudige lijnen (NLS)
Bedrijfsgegevens Bedrijfsnaam volgens K.v.K.* : K.v.K.-nummer : Adres _ Postcode : Woonplaats : Telefoonnummer : Faxnummer : Naam contractant _ E-mailadres contractant _ * Als de bedrijfsnaam niet identiek
Nadere informatieOvereenkomst tot periodieke schenking aan Aletta Jacobs Fonds
Overeenkomst tot periodieke schenking aan Aletta Jacobs Fonds (Een toelichting bij dit formulier staat onderaan) 1 Basisgegevens 1a Naam van de schenker 1b Naam van de begunstigde Stichting Aletta Jacobs
Nadere informatieOvereenkomst Periodieke schenking
Overeenkomst Periodieke schenking Exemplaar voor de schenker 1a Uw naam m/v 1b Naam van de begunstigde Wilde Ganzen 1c Vast bedrag per jaar in cijfers Vast bedrag per jaar in letters 2a Looptijd (minimaal
Nadere informatieSentinel node scintigrafie melanoom
Sentinel node scintigrafie melanoom Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In deze folder leest u meer over een sentinel node scintigrafie, ook wel onderzoek naar
Nadere informatieInschrijfformulier ZCN Alarmering voor Carrefour
Zorgcentrale Noord Antwoordnummer 94109 9410 WB Beilen Telefoon: 088-9800953 E mail: pa@zcn.nl Banknummer : NL80 INGB 0667 9632 78 Uw gegevens Inschrijfformulier ZCN Alarmering voor Carrefour Naam:.. Dhr.
Nadere informatieBijschildklierscintigrafie
Bijschildklierscintigrafie Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In deze folder leest u meer over een bijschildklierscintigrafie. U heeft een afspraak voor dit onderzoek
Nadere informatiePeriodieke schenkingsovereenkomst EXEMPLAAR SCHENKER
Periodieke schenkingsovereenkomst EXEMPLAAR SCHENKER 1a Naam van de schenker keuze m/v 1b Naam van de begunstigde 1c Vast bedrag per jaar in euro (minimaal schenkbedrag 100 euro per jaar) Vast bedrag per
Nadere informatieSchildklierscintigrafie
Schildklierscintigrafie Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In deze folder vindt u informatie over een schildklierscintigrafie. U heeft een afspraak voor dit onderzoek
Nadere informatiePET/CT-scan met Gallium- DOTATOC
PET/CT-scan met Gallium- DOTATOC Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Let op! Belangrijke voorbereidingen bij dit onderzoek. In de twee uur vóór uw aankomst op de afdeling
Nadere informatieOndergetekende (schenker) verklaart een gift te doen aan Stichting De Navigators. (Bedrag in letters)
Schenking aan: Exemplaar voor de schenker 1. VERKLARING GIFT Overeenkomst periodieke gift in geld Ondergetekende (schenker) verklaart een gift te doen aan Stichting De Navigators. De gift bestaat uit een
Nadere informatieLopend naar de operatiekamer
Lopend naar de operatiekamer Locatie Dordwijk Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding Binnenkort wordt u voor uw operatie in het Albert Schweitzer ziekenhuis, locatie
Nadere informatieAanvraag. DAS voor Verenigingen van Eigenaars. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand
Aanvraag DAS voor Verenigingen van Eigenaars Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: verzekeringsadviseur
Nadere informatieAanmeldingsformulier Sportclub Silvolde seizoen
Aanmeldingsformulier Sportclub Silvolde seizoen 2018-2019 Hierbij meld ik mij aan als lid van Sportclub Silvolde, De contributie voor het seizoen 2018-2019 kunt u vinden op onze website: www.sportclubsilvolde.nl
Nadere informatie454a. Gegevens over uw ziekte, behandeling en verpleging worden opgenomen in het medisch dossier, als dit noodzakelijk is voor goede zorgverlening.
27-11-2018 454a Aanvraagformulier Kopie / inzage van het medisch dossier Uw medisch dossier Gegevens over uw ziekte, behandeling en verpleging worden opgenomen in het medisch dossier, als dit noodzakelijk
Nadere informatieSEPA Instellen. E-captain help E-captain help http://help.e-captain.nl. SEPA activeren voor uw vereniging
1 / 9 SEPA Instellen SEPA activeren voor uw vereniging Als eerste gaat u naar het beheercentrum om SEPA te activeren. U kiest voor beheercentrum en vervolgens voor het onderdeel IBAN / SEPA Aan de rechtste
Nadere informatieStappenplan Betaling vestigingsland binnen SEPA gebied Digitale machtiging-
Stappenplan Betaling vestigingsland binnen SEPA gebied Digitale machtiging- Let op: Je kunt alleen met digitale machtiging betalen als je een bankrekening hebt in het SEPA gebied. Welke landen (naast Nederland)
Nadere informatieNierscintigrafie met DMSA Bij volwassenen en kinderen
Nierscintigrafie met DMSA Bij volwassenen en kinderen Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In deze folder geven wij u informatie over het onderzoek nierscintigrafie
Nadere informatieBeste leden, vrienden en belangstellenden van de Doopsgezinde Gemeente Arnhem,
Arnhem, mei 2016 Betreft: fiscaal voordelig schenken en automatische incasso Beste leden, vrienden en belangstellenden van de, Wilt u fiscaal voordelig schenken aan de gemeente en aan goede doelen? En
Nadere informatieInformatie voor thuis
Informatie voor thuis Na een kijkoperatie aan de schouder Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding U bent kortdurend opgenomen geweest voor een kijkoperatie aan uw schouder
Nadere informatieOvereenkomst periodieke gift [exemplaar schenker]
Overeenkomst periodieke gift [exemplaar schenker] Ondergetekende (schenker): Naam: Voornamen voluit: Geboortedatum BSN:. m/v Gegevens partner [als u een partner heeft, moet u de volgende gegevens invullen]
Nadere informatieOverlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier
Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Met onderstaand formulier kunt u een Woonfonds Overlijdensrisicoverzekering aanvragen. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: woonfonds.orv@achmea.nl.
Nadere informatieGEGEVENSFORMULIER Nieuwe leden 2014
GEGEVENSFORMULIER Nieuwe leden 2014 Naam & voorletters Voornaam M/V Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Telefoon Mobiel E-mailadres NGF nummer Reeds lid van andere golfclub nee ja, naam club Kiest
Nadere informatieWoonfonds Overlijdensrisicoverzekering Formulier om de verzekeringnemer te veranderen in verband met overlijden
Klantenservice 013 461 20 26 woonfonds.nl/verzekeringen Post woonfonds postbus 11 7300 AA Apeldoorn @woonfonds facebook.com/woonfonds Woonfonds Overlijdensrisicoverzekering Formulier om de verzekeringnemer
Nadere informatieBedrijven SEPA machtiging
Bedrijven SEPA machtiging Via Rabo Financial Logistics Portal (RFLP) kunt u gebruik maken van de toepassing Bedrijven SEPA machtiging om een machtiging te registreren voor Bedrijven Euroincasso s. Zonder
Nadere informatieColijnsplaat, 16 januari Betreft : Informatie Tafeltje Dekje van Cleijenborch CulinR. Geachte heer/mevrouw,
Colijnsplaat, 16 januari 2017 Betreft : Informatie Tafeltje Dekje van Cleijenborch CulinR. Geachte heer/mevrouw, Hartelijk dank voor uw interesse in de warme Tafeltje Dekje maaltijden van Cleijenborch
Nadere informatieInformatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Stedebroec
Informatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Stedebroec Beste ouders, verzorgers, Fijn dat u uw kind aan wilt melden voor onze peuterschool. U ontvangt hierbij het informatiepakket met inschrijfformulier.
Nadere informatieAanmeldingsformulier leden Sportvereniging Mulier Witmarsum
Aanmeldingsformulier leden Sportvereniging Mulier Witmarsum Gegevens nieuw lid Aanmeldingsdatum: Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Man/vrouw: Straatnaam en huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoon:
Nadere informatieHeeft u na het lezen van deze informatie nog vragen, neem dan gerust contact met ons op: via telefoon: of via
Informatiepakket peuterscholen Kappio Beste ouders, verzorgers, Fijn dat u uw kindje wilt aanmelden voor onze peuterschool. U ontvangt hierbij het informatiepakket met inschrijfformulier. Meer informatie
Nadere informatieInformatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Stedebroec
Informatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Stedebroec Beste ouders, verzorgers, Fijn dat u uw kind aan wilt melden voor onze peuterschool. U ontvangt hierbij het informatiepakket met inschrijfformulier.
Nadere informatieInformatiepakket peuterscholen Kappio Gemeente Hollands Kroon
Informatiepakket peuterscholen Kappio Gemeente Hollands Kroon Beste ouders / verzorgers, Fijn dat u uw kindje aan wilt melden voor onze peuterschool. U ontvangt hierbij het informatiepakket met inschrijfformulier.
Nadere informatie1l Partner Ja / Nee; bij Ja door naar vraag 2, anders vraag 3
OVEREENKOMST TOT PERIODIEKE SCHENKING 1 Gegevens van de schenker 1a Aanspreekvorm Mevrouw / De heer 1b 1c 1d 1e 1f 1g 1h 1i 1j 1k Achternaam Voornamen (voluit) Straat + huisnummer Postcode + woonplaats
Nadere informatieSchenkingsovereenkomst Periodieke gift in geld
Schenkingsovereenkomst Periodieke gift in geld Exemplaar voor de schenker De ondergetekende (naam schenker) verklaart een gift te doen aan (naam instelling of vereniging) De gift bestaat uit vaste en gelijkmatige
Nadere informatieJA, ik help chronisch zieken en terminale patiënten. Graag geef ik ze de kracht van een wensdag!
JA, ik help chronisch zieken en terminale patiënten. Graag geef ik ze de kracht van een wensdag! 1. Verklaring schenking Ondergetekende verklaart een schenking te doen aan Wensstichting Oppepper4All. Mijn
Nadere informatieAanmeldformulier V.V.C. Best
Aanmeldformulier V.V.C. Best Let op: dit aanmeldformulier bestaat uit zes pagina s Toelichting Lees deze informatie eerst volledig en goed door! Teams Onze vereniging telt momenteel ongeveer 250 leden.
Nadere informatieAanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen
Aanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen Rechtsbijstandverzekering In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor:... Relatienummer:... Premie-incasso door: O verzekeringsadviseur O DAS Is een collectieve
Nadere informatieInformatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Drechterland
Informatiepakket peuterscholen Kappio Beste ouders, verzorgers, Fijn dat u uw kind aan wilt melden voor onze peuterschool. U ontvangt hierbij het informatiepakket met inschrijfformulier. Meer informatie
Nadere informatieHersenscintigrafie. met HMPAO
Hersenscintigrafie met HMPAO Inleiding In deze folder vindt u informatie over een hersenscintigrafie met HMPAO. U heeft een afspraak voor dit onderzoek op: dag om uur. Het onderzoek vindt plaats op de
Nadere informatiePeriodieke schenkingsovereenkomst
Periodieke schenkingsovereenkomst Verklaring schenking Ondergetekende verklaart een schenking te doen aan Stichting Nationaal Fonds Kinderhulp. Persoonlijke gegevens schenker Achternaam Voornamen (s.v.p.
Nadere informatieSchildklier I-131 uptake
Schildklier I-131 uptake Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In deze folder vindt u informatie over een schildklier I-131 uptake onderzoek. U heeft een afspraak
Nadere informatieDoorlopende machtiging SEPA
Doorlopende machtiging SEPA Naam AAC 1899 Gymnastiek Adres mr JM de Kempenaersingel 56 PC woonplaats 6836 MH ARNHEM Incassant ID NL33ZZZ091009060000 Kenmerk machtiging Contributie Door ondertekening van
Nadere informatieAanmeldingsformulier lidmaatschap inclusief een originele pasfoto en doorlopende SEPAmachtiging
Geachte heer, mevrouw, Hartelijk dank voor uw interesse in een lidmaatschap bij onze vereniging. De Koninklijke Vereniging de Friesche Elf Steden heeft in 2015 onderzocht of het mogelijk is om alle leden
Nadere informatieLongscintigrafie. Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op
Longscintigrafie Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In deze folder vindt u informatie over een longperfusie- en longventilatiescintigrafie. U heeft een afspraak
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER ALGEMEEN. Vul s.v.p. uw scheepsgegevens in op het formulier Overzicht van uw schepen
AANVRAAGFORMULIER ALGEMEEN Wat wilt u aanvragen (kruis uw keuze aan) o Ecorekening (vul formulier Aanvraag ecorekening en/of ecokaart(en) in) o Extra eco-kaart(en) (vul formulier Aanvraag ecorekening en/of
Nadere informatieSCHENKINGSOVEREENKOMST (lees eerst de toelichting op pagina 4 en 5)
Hierbij verklaar ik (ondergetekende/schenker) dat ik periodiek een gift schenk aan Stichting De Luisterpost Bralectah (LPB media). 1. Mijn schenking bestaat uit een vaste en gelijkmatige gift van: (jaarbedrag
Nadere informatieWetenschappelijk onderzoek. met uw resterend lichaamsmateriaal; geen bezwaar?
Wetenschappelijk onderzoek met uw resterend lichaamsmateriaal; geen bezwaar? Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Bron: De tekst van deze folder is afkomstig van de Nederlandse
Nadere informatieLeer zelf uw antistollingswaarde
Leer zelf uw antistollingswaarde bepalen Een cursus zelfmanagement bij de Trombosedienst Albert Schweitzer ziekenhuis Trombosedienst september 2010 pavo 0861 Inleiding U gaat voor uw antistollingsbehandeling
Nadere informatieEerstelijnscentrum Carnegiedreef F.A.M.van Balen
Geachte heer, mevrouw, Welkom bij huisartsenpraktijk Carnegiedreef! Wanneer kunt u zich inschrijven bij onze praktijk: U kunt zich bij ons inschrijven als u bent komen wonen op een adres met postcode 3561,
Nadere informatieInschrijfformulier Peuterspeelzalen
Algemene gegevens Door Mikado in te vullen Ontvangstdatum inschrijfgeld Gegevens ingevoerd d.d. Tariefgroep Gegevens van de ouders Voorletter en achternaam 1e ouder (rekeninghouder)---------------------------------------------------------------------------------------------------
Nadere informatieInformatie over financiële steun aan nierpatiënten
Informatie over financiële steun aan nierpatiënten Financiële steun Door uw nierziekte kunt u voor hogere kosten komen te staan. Vaak is er ook sprake van minder inkomsten. Gezinnen met een laag inkomen
Nadere informatieOpdracht tot dienstverlening t.b.v. Nationale-Nederlanden Bank N.V. Inkomensverklaring zzp er 1-3 jaar actief
Opdracht tot dienstverlening t.b.v. Nationale-Nederlanden Bank N.V. Inkomensverklaring zzp er 1-3 jaar actief Opdrachtgever Bedrijfsnaam: m v / voor-/ achternaam: Straatnaam + huisnummer: Postcode + woonplaats:
Nadere informatieAanmeldingsformulier leden Sportvereniging Mulier Witmarsum
Aanmeldingsformulier leden Sportvereniging Mulier Witmarsum Instructie voor het invullen van dit aanmeldingsformulier: Graag dit document in zijn geheel invullen. Vervolgens kunt u dit ingevulde en getekende
Nadere informatieGegevens over uw ziekte, behandeling en verpleging worden opgenomen in dossiers, voor zover dit noodzakelijk is voor een goede hulpverlening.
26--2017 454 Uw medisch dossier Gegevens over uw ziekte, behandeling en verpleging worden opgenomen in dossiers, voor zover dit noodzakelijk is voor een goede hulpverlening. Inzage in uw dossier Als u
Nadere informatieAanvraagformulier Wisper Zakelijk
Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Tiel, Glasnet Tiel - geldig t/m 31 december 2015 WIZ013-01Enterprise Type aanvraag Aanvraag nieuwe aansluiting Aanvraag extra dienst(en) Gewenste leverdatum Uw referentie
Nadere informatieOnze ref.: versie Raalte, 2018
Onze ref.: versie 2018.7 Raalte, 2018 Betreft: Wasservice Driezorg Welkom nieuwe cliënt van Driezorg, Bij een verhuizing zijn er altijd veel zaken te regelen. Wij nemen u graag de zorg uit handen als het
Nadere informatieBotdensitometrieonderzoek
Botdensitometrieonderzoek Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In deze folder vindt u informatie over het botdensitometrieonderzoek. Dit wordt ook wel een botdichtheidsmeting
Nadere informatieInformatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Stedebroec
Informatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Stedebroec Beste ouders, verzorgers, Fijn dat u uw kindje aan wilt melden voor onze peuterschool. U ontvangt hierbij het informatiepakket met inschrijfformulier.
Nadere informatieInformatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Den Helder
Informatiepakket peuterscholen Kappio Beste ouders, verzorgers, Fijn dat u uw kind aan wilt melden voor onze peuterschool. U ontvangt hierbij het informatiepakket met inschrijfformulier. Meer informatie
Nadere informatie