Medicijnautomaat Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Medicijnautomaat Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op"

Transcriptie

1 Medicijnautomaat Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op

2 Inleiding Uw medicijnen ophalen tijdens én na sluitingstijd van de apotheek, ook in het weekeinde en zelfs s avonds, kortom 24 uur per dag. Dat kan bij de medicijnautomaat van de poliklinische apotheek in de centrale hal van het Albert Schweitzer ziekenhuis, locatie Dordwijk. Bij het ophalen van uw medicijnen hoeft u dan niet meer in de rij bij de balie te staan. U kunt met een persoonlijke afhaalcode direct uw aangevraagde medicijnen uit de automaat pakken. Wilt u van de medicijnautomaat gebruik gaan maken? Geef dat dan aan de apothekersassistent aan. U hoort dan of uw medicijn hiervoor in aanmerking komt. Het gebruik van de medicijnautomaat is gratis, voor uw medicijnen betaalt u het gebruikelijke tarief. Herhaalrecepten De medicijnautomaat is er voor patiënten die herhaalrecepten bestellen, maar ook voor patiënten die een enkele keer gebruik willen maken van de automaat. U kunt uit de automaat zowel gekoelde als niet-gekoelde medicijnen halen. Hoe gaat het in zijn werk? U bestelt zoals u gewend bent uw herhaalrecept. Zodra uw recept is verwerkt en uw medicijn door de apothekersassistent in de automaat is geplaatst, ontvangt u van ons per SMS en/of een afhaalcode. Deze afhaalcode heeft u nodig bij het ophalen van uw medicijnen. U heeft dan 48 uur de tijd om uw medicijnen uit de automaat te halen. Halverwege deze tijd, sturen we u nog een herinnering. Bij het ophalen volgt u de instructies op het scherm van de medicijnautomaat.

3 Stap 1: druk op start als u meteen wilt beginnen of druk op uitleg als u eerst nadere informatie wilt lezen. Stap 2: Voer uw afhaalcode in en bevestig met de knop OK

4 Stap 3: Voer uw verjaardag in: kies eerst de dag, daarna de maand. Bevestig na het invoeren van uw geboortemaand met de knop OK Stap 4: Het vak waar uw medicijn ligt, gaat open. Als uw medicijn in het gekoelde deel (rechts) ligt, gaat er een lampje branden bij uw vak. Open dan zelf het deurtje van het juiste vak.

5 Stap 5: Wanneer u uw medicijnen heeft gepakt, drukt u op de knop sluit om het deurtje te sluiten. Als er voor u nog meer medicijnen in een ander vak liggen, geeft het scherm dit aan. Vervolgens maakt u dat deurtje open en pakt u uw medicijn eruit. Stap 6: Wanneer u al uw medicijnen heeft, wordt u automatisch afgemeld.

6 Tot slot Heeft u na het lezen van de folder nog vragen? Bel dan gerust op werkdagen van uur naar de poliklinische apotheek, tel. (078) Wij beantwoorden uw vragen graag. U kunt uw vraag ook en: poliapotheekdordrecht@asz.nl Lukt iets niet met de medicijnautomaat? Loop dan voor hulp even langs bij de balie van de apotheek (alleen tijdens de openingstijden). Wilt u de medicijnautomaat gebruiken? Vul dan het machtigingsformulier op de volgende pagina in en geef het af bij de poliklinische apotheek, locatie Dordwijk. Voor alle gezinsleden moet een apart formulier worden ingevuld! U kunt het ingevulde formulier ook opsturen: Albert Schweitzer ziekenhuis Poliklinische Apotheek locatie Dordwijk Albert Schweitzerplaats AT Dordrecht

7 Machtigingsformulier medicijnautomaat Dhr. Mevr. Voorletters Achternaam Geboortedatum Staat u ingeschreven bij onze poliklinische apotheek? Ja Nee, ik wil mij bij deze inschrijven Nee, ik wil mijn vaste apotheek behouden Doorlopende machtiging SEPA Naam incassant: Poliklinische Apotheken Albert Schweitzer ziekenhuis B.V. Adres incassant: Albert Schweitzerplaats 25 Woonplaats incassant: 3318 AT DORDRECHT Land incassant: Nederland Incassant-ID: NL55ZZZ Kenmerk machtiging: geboortedatum + eerste vijf letters Reden betaling: achternaam, bijv zandi Betaling levering(en) via ServiLocker Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan: 1) de Poliklinische Apotheken Albert Schweitzer ziekenhuis B.V. om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven én 2) uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Poliklinische Apotheken Albert Schweitzer ziekenhuis B.V. Uw gegevens: Naam rekeninghouder Adres: Postcode/woonplaats Land IBAN (rekeninghouders) Plaats en datum Handtekening

8 Albert Schweitzer ziekenhuis augustus 2017 pavo 1371

Het Afhaalpunt Poliklinische Apotheek locatie Alkmaar.

Het Afhaalpunt Poliklinische Apotheek locatie Alkmaar. Het Afhaalpunt Poliklinische Apotheek locatie Alkmaar www.nwz.nl Het Afhaalpunt is een zelfbedienings afhaalsysteem waarmee uw geneesmiddelen veilig en eenvoudig door uzelf kunnen worden afgehaald, zonder

Nadere informatie

Veilig omgaan met medicijnen

Veilig omgaan met medicijnen Veilig omgaan met medicijnen Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding U heeft medicijnen voorgeschreven gekregen. Het is belangrijk dat u de medicijnen op de juiste

Nadere informatie

Welkom bij de Apotheek. Direct uw medicijnen mee!

Welkom bij de Apotheek. Direct uw medicijnen mee! Welkom bij de Apotheek Direct uw medicijnen mee! Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding Welkom bij de Apotheek Albert Schweitzer ziekenhuis op locatie Dordwijk en

Nadere informatie

DOORLOPENDE MACHTIGING SEPA

DOORLOPENDE MACHTIGING SEPA DOORLOPENDE MACHTIGING SEPA Naam Incassant: MHC Bemmel 800 Adres Incassant: Postbus 222 Plaats Incassant: 6680 AE BEMMEL Land Incassant: NEDERLAND Incassant ID: NL13ZZZ401445350000 Door ondertekening van

Nadere informatie

Gegevens ouder(s)/verzorgers:

Gegevens ouder(s)/verzorgers: Gegevens ouder(s)/verzorgers: Achternaam: Ouder/verzorger 1 Ouder/verzorger 2 Tevens de contractant Voorletters: m/v* m/v* Voornaam: Geboortedatum: Telefoon thuis: Telefoon werk: Telefoon mobiel: Werkgever:

Nadere informatie

AANGIFTE VAN VESTIGING/ BINNENVERHUIZING

AANGIFTE VAN VESTIGING/ BINNENVERHUIZING AANGIFTE VAN VESTIGING/ BINNENVERHUIZING (door ambtenaar in te vullen) Datum registratie verhuizing BRP: Paraaf Ambtenaar: Naam m/v* Voornamen (volluit) Datum verhuizing Telefoonnummer na verhuizing E-mailadres:

Nadere informatie

OVEREENKOMST TOT PERIODIEKE SCHENKING (LIJFRENTESCHENKING) 1a Naam van de schenker Dhr / Mevr. 1b Naam van de begunstigde

OVEREENKOMST TOT PERIODIEKE SCHENKING (LIJFRENTESCHENKING) 1a Naam van de schenker Dhr / Mevr. 1b Naam van de begunstigde 1 BASISGEGEVENS 1a Naam van de schenker Dhr / Mevr 1b Naam van de begunstigde 1c Vast bedrag per jaar in euro Vast bedrag per jaar in letters 2 LOOPTIJD PERIODIEKE SCHENKING 2a Looptijd schenking (minimaal

Nadere informatie

Postcode : Woonplaats. : nee / ja, bij (naam, voorletters)

Postcode : Woonplaats. : nee / ja, bij (naam, voorletters) Telefoon: 140167 Correspondentie adres: Postbus 6, 4650 AA Steenbergen (door ambtenaar in te vullen) Datum registratie verhuizing BRP: AANGIFTE VAN: VESTIGING / Paraaf Ambtenaar : BINNENVERHUIZING : m/v*

Nadere informatie

Overeenkomst periodieke gift in geld

Overeenkomst periodieke gift in geld Overeenkomst periodieke gift in geld Exemplaar voor de ontger 1 Verklaring gift 1a Naam de schenker m / v Naam de begunstigde Stichting De Hoop 1b De gift bestaat uit vaste en gelijkmatige periodieke uitkeringen

Nadere informatie

Overeenkomst tot Periodieke Schenking

Overeenkomst tot Periodieke Schenking Overeenkomst tot Periodieke Schenking Alleen de blanco (niet-blauwe) velden dienen ingevuld te worden door de schenker 1 Basisgegevens 1a Voorletters en naam van de schenker Dhr / mevr. 1b Naam van de

Nadere informatie

Postcode : Woonplaats. : nee / ja, bij (naam, voorletters)

Postcode : Woonplaats. : nee / ja, bij (naam, voorletters) Telefoon: 140167 Correspondentie adres: Postbus 6, 4650 AA Steenbergen (door ambtenaar in te vullen) Datum registratie verhuizing BRP: AANGIFTE VAN: VESTIGING / Paraaf Ambtenaar : BINNENVERHUIZING : m/v*

Nadere informatie

Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking.

Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking. Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking. U kunt het formulier printen en met blauwe pen invullen en ondertekenen. Het is van belang dat twee origineel getekende exemplaren aan onze stichting

Nadere informatie

Wilt u doneren? Lees dan hieronder hoe u dat kunt doen. Hartelijk dank!

Wilt u doneren? Lees dan hieronder hoe u dat kunt doen. Hartelijk dank! Wilt u doneren? Lees dan hieronder hoe u dat kunt doen Eenmalige schenking Periodieke schenking U kunt uw gift overmaken op: IBAN: NL11 RABO 0117 5713 26 t.n.v. Stichting Peuple du Monde. Zie onderstaand

Nadere informatie

Aanmeldformulier leden Scouting JL Die Bogeheimers Castricum

Aanmeldformulier leden Scouting JL Die Bogeheimers Castricum Aanmeldformulier leden Scouting JL Die Bogeheimers Castricum Voordat u begint Leuk dat we uw zoon of dochter mogen verwelkomen bij de groep. Dit formulier gebruikt u op aanwijzing van de leiding nadat

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Personenalarmering en Veilige toegang

Aanmeldingsformulier Personenalarmering en Veilige toegang In te vullen door Secuvita monteur Zorgorganisatie Lelie zorggroep Meldbankcode MBK Ticketnummer Aanmeldingsformulier Personenalarmering en Veilige toegang Met dit Formulier meldt u zich aan voor Personenalarmering

Nadere informatie

Informatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Medemblik

Informatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Medemblik Informatiepakket peuterscholen Kappio Beste ouders, verzorgers, Fijn dat u uw kindje wilt aanmelden voor onze peuterschool. U ontvangt hierbij het informatiepakket met inschrijfformulier. Meer informatie

Nadere informatie

De incassomachtiging geldt per kind voor de gehele schoolperiode en zal jaarlijks begin november worden geïncasseerd.

De incassomachtiging geldt per kind voor de gehele schoolperiode en zal jaarlijks begin november worden geïncasseerd. Betreft: betaling vrijwillige ouderbijdrage via automatische incasso Alkmaar 18 augustus 2015 Geachte ouder(s)/verzorger(s) Vanaf november is het mogelijk om de ouderbijdrage via automatische incasso te

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Personenalarmering en Veilige toegang

Aanmeldingsformulier Personenalarmering en Veilige toegang In te vullen door Secuvita monteur Klantnummer Toestelnummer Zorgorganisatie De Lelie zorggroep Meldbankcode Ticketnummer Aanmeldingsformulier Personenalarmering en Veilige toegang Met dit Formulier meldt

Nadere informatie

Informatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Medemblik

Informatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Medemblik Informatiepakket peuterscholen Kappio Beste ouders, verzorgers, Fijn dat u uw kindje wilt aanmelden voor onze peuterschool. U ontvangt hierbij het informatiepakket met inschrijfformulier. Meer informatie

Nadere informatie

Overeenkomst periodieke gift [exemplaar schenker]

Overeenkomst periodieke gift [exemplaar schenker] Overeenkomst periodieke gift [exemplaar schenker] Ondergetekende (schenker): Voornamen voluit: Geboortedatum. m/v Gegevens /medeschenker: [doorhalen wat niet van toepassing is] [als u een heeft, moet u

Nadere informatie

Informatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Den Helder

Informatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Den Helder Informatiepakket peuterscholen Kappio Beste ouders, verzorgers, Fijn dat u uw kind aan wilt melden voor onze peuterschool. U ontvangt hierbij het informatiepakket met inschrijfformulier. Meer informatie

Nadere informatie

Aanvraag. DAS voor ZZP. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand

Aanvraag. DAS voor ZZP. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand Aanvraag DAS voor ZZP Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: verzekeringsadviseur DAS Is een collectieve

Nadere informatie

Twee versies: Algemeen overigen (pagina 2 4) Rabobank en City (pagina 5 8)

Twee versies: Algemeen overigen (pagina 2 4) Rabobank en City (pagina 5 8) Twee versies: Algemeen overigen (pagina 2 4) Rabobank en City (pagina 5 8) Algemeen Amsterdam, 5 september 2013 Betreft: doorlopende machtiging Nationale Bioscoopbon Geacht NVB lid, In juni heeft u van

Nadere informatie

Galliumscintigrafie. Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op

Galliumscintigrafie. Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op Galliumscintigrafie Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In deze folder leest u meer over een galliumscintigrafie. U heeft een afspraak voor de injectie: op: dag

Nadere informatie

Lymfeklierscintigrafie Armen of benen

Lymfeklierscintigrafie Armen of benen Lymfeklierscintigrafie Armen of benen Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In deze folder leest u meer over een lymfeklierscintigrafie. U heeft een afspraak voor

Nadere informatie

Inschrijfformulier Persoonsgegevens Adresgegevens

Inschrijfformulier Persoonsgegevens Adresgegevens Inschrijfformulier U kunt zich inschrijven via dit formulier. Neem deze ingevuld, geprint en getekend mee naar de praktijk. Vergeet uw zorgverzekeringspas en ID kaart niet mee te nemen! Aan de balie kunt

Nadere informatie

Hersenscintigrafie. met HMPAO. Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op

Hersenscintigrafie. met HMPAO. Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op Hersenscintigrafie met HMPAO Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In deze folder vindt u informatie over een hersenscintigrafie met HMPAO. U heeft een afspraak voor

Nadere informatie

Verpleegkundig spreekuur voor patiënten met de ziekte van Parkinson

Verpleegkundig spreekuur voor patiënten met de ziekte van Parkinson Verpleegkundig spreekuur voor patiënten met de ziekte van Parkinson Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding U bent onder behandeling van de neuroloog omdat bij u de

Nadere informatie

PET/CT-scan prostaat met PSMA

PET/CT-scan prostaat met PSMA PET/CT-scan prostaat met PSMA Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Let op! Belangrijke voorbereidingen bij dit onderzoek. U moet twee uur voor het onderzoek beginnen met het

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering Formulier verzekeringnemer of begunstiging veranderen

Overlijdensrisicoverzekering Formulier verzekeringnemer of begunstiging veranderen Klantenservice 013 461 20 26 woonfonds.nl/verzekeringen Post woonfonds postbus 11 7300 AA Apeldoorn @woonfonds facebook.com/woonfonds Overlijdensrisicoverzekering Formulier verzekeringnemer of begunstiging

Nadere informatie

Voorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Straatnaam + huisnummer:...

Voorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Straatnaam + huisnummer:... Inschrijfformulier (personen >18 jaar een eigen formulier invullen) Voorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Geslacht: Man / Vrouw* Straatnaam

Nadere informatie

FlexISDN. Voordelig bellen met gntel FlexISDN. Inzicht in uw kosten. Wat is FlexISDN? Wat verandert er door over te stappen? Hoe stap ik over?

FlexISDN. Voordelig bellen met gntel FlexISDN. Inzicht in uw kosten. Wat is FlexISDN? Wat verandert er door over te stappen? Hoe stap ik over? FlexISDN Wat is FlexISDN? Met FlexISDN belt u stukken voordeliger. gntel neemt de abonnements- en gesprekskosten over van uw huidige aanbieder. Omdat gntel een eigen telefonieplatform heeft, kunnen wij

Nadere informatie

Allergie contrastmiddel met jodium

Allergie contrastmiddel met jodium Allergie contrastmiddel met jodium Bij CT-onderzoek Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding Binnenkort heeft u een CT-onderzoek. Om dit onderzoek goed te kunnen beoordelen,

Nadere informatie

Welkom op de polikliniek Psychiatrie

Welkom op de polikliniek Psychiatrie Welkom op de polikliniek Psychiatrie Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In overleg met uw huisarts of specialist bent u doorgestuurd naar de polikliniek Psychiatrie

Nadere informatie

CT-scan. Zonder contrast via de bloedbaan. Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op

CT-scan. Zonder contrast via de bloedbaan. Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op CT-scan Zonder contrast via de bloedbaan Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In deze folder geven we u informatie over een computertomografisch onderzoek. Dit wordt

Nadere informatie

Voorbeeld machtiging. 20 december 2011

Voorbeeld machtiging. 20 december 2011 Voorbeeld machtiging 20 december 2011 Eenmalige machtiging SEPA Euro-Incasso S PA incassant incassant :. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan om een eenmalige incasso-opdracht

Nadere informatie

PET-CT scan bijschildklieren

PET-CT scan bijschildklieren PET-CT scan bijschildklieren Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Let op! Belangrijke voorbereidingen bij dit onderzoek. In de twee uur vóór aankomst op de afdeling Nucleaire

Nadere informatie

Informatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Den Helder

Informatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Den Helder Informatiepakket peuterscholen Kappio Beste ouders, verzorgers, Fijn dat u uw kind aan wilt melden voor onze peuterschool. U ontvangt hierbij het informatiepakket met inschrijfformulier. Meer informatie

Nadere informatie

OVEREENKOMST REALWORKS nietnvm-bog

OVEREENKOMST REALWORKS nietnvm-bog OVEREENKOMST REALWORKS nietnvm-bog Betreft : Overeenkomst: Realworks - niet-nvm BOG (Light) Offerte vervaldatum : 25-11-2015 Projectcode : S107613 Contactpersoon : De heer M.P. van Westrhenen menso@realworks.nl

Nadere informatie

Skeletscintigrafie. Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op

Skeletscintigrafie. Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op Skeletscintigrafie Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In deze folder vindt u informatie over een skeletscintigrafie. U heeft een afspraak voor dit onderzoek op:

Nadere informatie

Overeenkomst tot periodieke schenking (minimaal 5 jaar)

Overeenkomst tot periodieke schenking (minimaal 5 jaar) Overeenkomst tot periodieke schenking (minimaal 5 jaar) Exemplaar voor de schenker 1 Verklaring Schenking 1a Naam van de schenker De heer/mevrouw 1b Naam van de begunstigde Stichting Universiteitsfonds

Nadere informatie

Stichting Vajra Oudegracht 246bis 3511 NV UTRECHT T

Stichting Vajra Oudegracht 246bis 3511 NV UTRECHT T Stichting Vajra Oudegracht 246bis 3511 NV UTRECHT T 030-2316266 olthof@vajra.nl www.vajra.nl Geachte donateur, Hartelijk dank dat u onze stichting als ANBI-instelling met een structurele gift wilt ondersteunen.

Nadere informatie

Bestelformulier Meervoudige lijnen (NLS)

Bestelformulier Meervoudige lijnen (NLS) Bedrijfsgegevens Bedrijfsnaam volgens K.v.K.* : K.v.K.-nummer : Adres _ Postcode : Woonplaats : Telefoonnummer : Faxnummer : Naam contractant _ E-mailadres contractant _ * Als de bedrijfsnaam niet identiek

Nadere informatie

Overeenkomst tot periodieke schenking aan Aletta Jacobs Fonds

Overeenkomst tot periodieke schenking aan Aletta Jacobs Fonds Overeenkomst tot periodieke schenking aan Aletta Jacobs Fonds (Een toelichting bij dit formulier staat onderaan) 1 Basisgegevens 1a Naam van de schenker 1b Naam van de begunstigde Stichting Aletta Jacobs

Nadere informatie

Overeenkomst Periodieke schenking

Overeenkomst Periodieke schenking Overeenkomst Periodieke schenking Exemplaar voor de schenker 1a Uw naam m/v 1b Naam van de begunstigde Wilde Ganzen 1c Vast bedrag per jaar in cijfers Vast bedrag per jaar in letters 2a Looptijd (minimaal

Nadere informatie

Sentinel node scintigrafie melanoom

Sentinel node scintigrafie melanoom Sentinel node scintigrafie melanoom Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In deze folder leest u meer over een sentinel node scintigrafie, ook wel onderzoek naar

Nadere informatie

Inschrijfformulier ZCN Alarmering voor Carrefour

Inschrijfformulier ZCN Alarmering voor Carrefour Zorgcentrale Noord Antwoordnummer 94109 9410 WB Beilen Telefoon: 088-9800953 E mail: pa@zcn.nl Banknummer : NL80 INGB 0667 9632 78 Uw gegevens Inschrijfformulier ZCN Alarmering voor Carrefour Naam:.. Dhr.

Nadere informatie

Bijschildklierscintigrafie

Bijschildklierscintigrafie Bijschildklierscintigrafie Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In deze folder leest u meer over een bijschildklierscintigrafie. U heeft een afspraak voor dit onderzoek

Nadere informatie

Periodieke schenkingsovereenkomst EXEMPLAAR SCHENKER

Periodieke schenkingsovereenkomst EXEMPLAAR SCHENKER Periodieke schenkingsovereenkomst EXEMPLAAR SCHENKER 1a Naam van de schenker keuze m/v 1b Naam van de begunstigde 1c Vast bedrag per jaar in euro (minimaal schenkbedrag 100 euro per jaar) Vast bedrag per

Nadere informatie

Schildklierscintigrafie

Schildklierscintigrafie Schildklierscintigrafie Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In deze folder vindt u informatie over een schildklierscintigrafie. U heeft een afspraak voor dit onderzoek

Nadere informatie

PET/CT-scan met Gallium- DOTATOC

PET/CT-scan met Gallium- DOTATOC PET/CT-scan met Gallium- DOTATOC Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Let op! Belangrijke voorbereidingen bij dit onderzoek. In de twee uur vóór uw aankomst op de afdeling

Nadere informatie

Ondergetekende (schenker) verklaart een gift te doen aan Stichting De Navigators. (Bedrag in letters)

Ondergetekende (schenker) verklaart een gift te doen aan Stichting De Navigators. (Bedrag in letters) Schenking aan: Exemplaar voor de schenker 1. VERKLARING GIFT Overeenkomst periodieke gift in geld Ondergetekende (schenker) verklaart een gift te doen aan Stichting De Navigators. De gift bestaat uit een

Nadere informatie

Lopend naar de operatiekamer

Lopend naar de operatiekamer Lopend naar de operatiekamer Locatie Dordwijk Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding Binnenkort wordt u voor uw operatie in het Albert Schweitzer ziekenhuis, locatie

Nadere informatie

Aanvraag. DAS voor Verenigingen van Eigenaars. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand

Aanvraag. DAS voor Verenigingen van Eigenaars. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand Aanvraag DAS voor Verenigingen van Eigenaars Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: verzekeringsadviseur

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Sportclub Silvolde seizoen

Aanmeldingsformulier Sportclub Silvolde seizoen Aanmeldingsformulier Sportclub Silvolde seizoen 2018-2019 Hierbij meld ik mij aan als lid van Sportclub Silvolde, De contributie voor het seizoen 2018-2019 kunt u vinden op onze website: www.sportclubsilvolde.nl

Nadere informatie

454a. Gegevens over uw ziekte, behandeling en verpleging worden opgenomen in het medisch dossier, als dit noodzakelijk is voor goede zorgverlening.

454a. Gegevens over uw ziekte, behandeling en verpleging worden opgenomen in het medisch dossier, als dit noodzakelijk is voor goede zorgverlening. 27-11-2018 454a Aanvraagformulier Kopie / inzage van het medisch dossier Uw medisch dossier Gegevens over uw ziekte, behandeling en verpleging worden opgenomen in het medisch dossier, als dit noodzakelijk

Nadere informatie

SEPA Instellen. E-captain help E-captain help http://help.e-captain.nl. SEPA activeren voor uw vereniging

SEPA Instellen. E-captain help E-captain help http://help.e-captain.nl. SEPA activeren voor uw vereniging 1 / 9 SEPA Instellen SEPA activeren voor uw vereniging Als eerste gaat u naar het beheercentrum om SEPA te activeren. U kiest voor beheercentrum en vervolgens voor het onderdeel IBAN / SEPA Aan de rechtste

Nadere informatie

Stappenplan Betaling vestigingsland binnen SEPA gebied Digitale machtiging-

Stappenplan Betaling vestigingsland binnen SEPA gebied Digitale machtiging- Stappenplan Betaling vestigingsland binnen SEPA gebied Digitale machtiging- Let op: Je kunt alleen met digitale machtiging betalen als je een bankrekening hebt in het SEPA gebied. Welke landen (naast Nederland)

Nadere informatie

Nierscintigrafie met DMSA Bij volwassenen en kinderen

Nierscintigrafie met DMSA Bij volwassenen en kinderen Nierscintigrafie met DMSA Bij volwassenen en kinderen Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In deze folder geven wij u informatie over het onderzoek nierscintigrafie

Nadere informatie

Beste leden, vrienden en belangstellenden van de Doopsgezinde Gemeente Arnhem,

Beste leden, vrienden en belangstellenden van de Doopsgezinde Gemeente Arnhem, Arnhem, mei 2016 Betreft: fiscaal voordelig schenken en automatische incasso Beste leden, vrienden en belangstellenden van de, Wilt u fiscaal voordelig schenken aan de gemeente en aan goede doelen? En

Nadere informatie

Informatie voor thuis

Informatie voor thuis Informatie voor thuis Na een kijkoperatie aan de schouder Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding U bent kortdurend opgenomen geweest voor een kijkoperatie aan uw schouder

Nadere informatie

Overeenkomst periodieke gift [exemplaar schenker]

Overeenkomst periodieke gift [exemplaar schenker] Overeenkomst periodieke gift [exemplaar schenker] Ondergetekende (schenker): Naam: Voornamen voluit: Geboortedatum BSN:. m/v Gegevens partner [als u een partner heeft, moet u de volgende gegevens invullen]

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Met onderstaand formulier kunt u een Woonfonds Overlijdensrisicoverzekering aanvragen. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: woonfonds.orv@achmea.nl.

Nadere informatie

GEGEVENSFORMULIER Nieuwe leden 2014

GEGEVENSFORMULIER Nieuwe leden 2014 GEGEVENSFORMULIER Nieuwe leden 2014 Naam & voorletters Voornaam M/V Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Telefoon Mobiel E-mailadres NGF nummer Reeds lid van andere golfclub nee ja, naam club Kiest

Nadere informatie

Woonfonds Overlijdensrisicoverzekering Formulier om de verzekeringnemer te veranderen in verband met overlijden

Woonfonds Overlijdensrisicoverzekering Formulier om de verzekeringnemer te veranderen in verband met overlijden Klantenservice 013 461 20 26 woonfonds.nl/verzekeringen Post woonfonds postbus 11 7300 AA Apeldoorn @woonfonds facebook.com/woonfonds Woonfonds Overlijdensrisicoverzekering Formulier om de verzekeringnemer

Nadere informatie

Bedrijven SEPA machtiging

Bedrijven SEPA machtiging Bedrijven SEPA machtiging Via Rabo Financial Logistics Portal (RFLP) kunt u gebruik maken van de toepassing Bedrijven SEPA machtiging om een machtiging te registreren voor Bedrijven Euroincasso s. Zonder

Nadere informatie

Colijnsplaat, 16 januari Betreft : Informatie Tafeltje Dekje van Cleijenborch CulinR. Geachte heer/mevrouw,

Colijnsplaat, 16 januari Betreft : Informatie Tafeltje Dekje van Cleijenborch CulinR. Geachte heer/mevrouw, Colijnsplaat, 16 januari 2017 Betreft : Informatie Tafeltje Dekje van Cleijenborch CulinR. Geachte heer/mevrouw, Hartelijk dank voor uw interesse in de warme Tafeltje Dekje maaltijden van Cleijenborch

Nadere informatie

Informatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Stedebroec

Informatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Stedebroec Informatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Stedebroec Beste ouders, verzorgers, Fijn dat u uw kind aan wilt melden voor onze peuterschool. U ontvangt hierbij het informatiepakket met inschrijfformulier.

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier leden Sportvereniging Mulier Witmarsum

Aanmeldingsformulier leden Sportvereniging Mulier Witmarsum Aanmeldingsformulier leden Sportvereniging Mulier Witmarsum Gegevens nieuw lid Aanmeldingsdatum: Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Man/vrouw: Straatnaam en huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoon:

Nadere informatie

Heeft u na het lezen van deze informatie nog vragen, neem dan gerust contact met ons op: via telefoon: of via

Heeft u na het lezen van deze informatie nog vragen, neem dan gerust contact met ons op: via telefoon: of via Informatiepakket peuterscholen Kappio Beste ouders, verzorgers, Fijn dat u uw kindje wilt aanmelden voor onze peuterschool. U ontvangt hierbij het informatiepakket met inschrijfformulier. Meer informatie

Nadere informatie

Informatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Stedebroec

Informatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Stedebroec Informatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Stedebroec Beste ouders, verzorgers, Fijn dat u uw kind aan wilt melden voor onze peuterschool. U ontvangt hierbij het informatiepakket met inschrijfformulier.

Nadere informatie

Informatiepakket peuterscholen Kappio Gemeente Hollands Kroon

Informatiepakket peuterscholen Kappio Gemeente Hollands Kroon Informatiepakket peuterscholen Kappio Gemeente Hollands Kroon Beste ouders / verzorgers, Fijn dat u uw kindje aan wilt melden voor onze peuterschool. U ontvangt hierbij het informatiepakket met inschrijfformulier.

Nadere informatie

1l Partner Ja / Nee; bij Ja door naar vraag 2, anders vraag 3

1l Partner Ja / Nee; bij Ja door naar vraag 2, anders vraag 3 OVEREENKOMST TOT PERIODIEKE SCHENKING 1 Gegevens van de schenker 1a Aanspreekvorm Mevrouw / De heer 1b 1c 1d 1e 1f 1g 1h 1i 1j 1k Achternaam Voornamen (voluit) Straat + huisnummer Postcode + woonplaats

Nadere informatie

Schenkingsovereenkomst Periodieke gift in geld

Schenkingsovereenkomst Periodieke gift in geld Schenkingsovereenkomst Periodieke gift in geld Exemplaar voor de schenker De ondergetekende (naam schenker) verklaart een gift te doen aan (naam instelling of vereniging) De gift bestaat uit vaste en gelijkmatige

Nadere informatie

JA, ik help chronisch zieken en terminale patiënten. Graag geef ik ze de kracht van een wensdag!

JA, ik help chronisch zieken en terminale patiënten. Graag geef ik ze de kracht van een wensdag! JA, ik help chronisch zieken en terminale patiënten. Graag geef ik ze de kracht van een wensdag! 1. Verklaring schenking Ondergetekende verklaart een schenking te doen aan Wensstichting Oppepper4All. Mijn

Nadere informatie

Aanmeldformulier V.V.C. Best

Aanmeldformulier V.V.C. Best Aanmeldformulier V.V.C. Best Let op: dit aanmeldformulier bestaat uit zes pagina s Toelichting Lees deze informatie eerst volledig en goed door! Teams Onze vereniging telt momenteel ongeveer 250 leden.

Nadere informatie

Aanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen

Aanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen Aanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen Rechtsbijstandverzekering In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor:... Relatienummer:... Premie-incasso door: O verzekeringsadviseur O DAS Is een collectieve

Nadere informatie

Informatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Drechterland

Informatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Drechterland Informatiepakket peuterscholen Kappio Beste ouders, verzorgers, Fijn dat u uw kind aan wilt melden voor onze peuterschool. U ontvangt hierbij het informatiepakket met inschrijfformulier. Meer informatie

Nadere informatie

Hersenscintigrafie. met HMPAO

Hersenscintigrafie. met HMPAO Hersenscintigrafie met HMPAO Inleiding In deze folder vindt u informatie over een hersenscintigrafie met HMPAO. U heeft een afspraak voor dit onderzoek op: dag om uur. Het onderzoek vindt plaats op de

Nadere informatie

Periodieke schenkingsovereenkomst

Periodieke schenkingsovereenkomst Periodieke schenkingsovereenkomst Verklaring schenking Ondergetekende verklaart een schenking te doen aan Stichting Nationaal Fonds Kinderhulp. Persoonlijke gegevens schenker Achternaam Voornamen (s.v.p.

Nadere informatie

Schildklier I-131 uptake

Schildklier I-131 uptake Schildklier I-131 uptake Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In deze folder vindt u informatie over een schildklier I-131 uptake onderzoek. U heeft een afspraak

Nadere informatie

Doorlopende machtiging SEPA

Doorlopende machtiging SEPA Doorlopende machtiging SEPA Naam AAC 1899 Gymnastiek Adres mr JM de Kempenaersingel 56 PC woonplaats 6836 MH ARNHEM Incassant ID NL33ZZZ091009060000 Kenmerk machtiging Contributie Door ondertekening van

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier lidmaatschap inclusief een originele pasfoto en doorlopende SEPAmachtiging

Aanmeldingsformulier lidmaatschap inclusief een originele pasfoto en doorlopende SEPAmachtiging Geachte heer, mevrouw, Hartelijk dank voor uw interesse in een lidmaatschap bij onze vereniging. De Koninklijke Vereniging de Friesche Elf Steden heeft in 2015 onderzocht of het mogelijk is om alle leden

Nadere informatie

Longscintigrafie. Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op

Longscintigrafie. Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op Longscintigrafie Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In deze folder vindt u informatie over een longperfusie- en longventilatiescintigrafie. U heeft een afspraak

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ALGEMEEN. Vul s.v.p. uw scheepsgegevens in op het formulier Overzicht van uw schepen

AANVRAAGFORMULIER ALGEMEEN. Vul s.v.p. uw scheepsgegevens in op het formulier Overzicht van uw schepen AANVRAAGFORMULIER ALGEMEEN Wat wilt u aanvragen (kruis uw keuze aan) o Ecorekening (vul formulier Aanvraag ecorekening en/of ecokaart(en) in) o Extra eco-kaart(en) (vul formulier Aanvraag ecorekening en/of

Nadere informatie

SCHENKINGSOVEREENKOMST (lees eerst de toelichting op pagina 4 en 5)

SCHENKINGSOVEREENKOMST (lees eerst de toelichting op pagina 4 en 5) Hierbij verklaar ik (ondergetekende/schenker) dat ik periodiek een gift schenk aan Stichting De Luisterpost Bralectah (LPB media). 1. Mijn schenking bestaat uit een vaste en gelijkmatige gift van: (jaarbedrag

Nadere informatie

Wetenschappelijk onderzoek. met uw resterend lichaamsmateriaal; geen bezwaar?

Wetenschappelijk onderzoek. met uw resterend lichaamsmateriaal; geen bezwaar? Wetenschappelijk onderzoek met uw resterend lichaamsmateriaal; geen bezwaar? Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Bron: De tekst van deze folder is afkomstig van de Nederlandse

Nadere informatie

Leer zelf uw antistollingswaarde

Leer zelf uw antistollingswaarde Leer zelf uw antistollingswaarde bepalen Een cursus zelfmanagement bij de Trombosedienst Albert Schweitzer ziekenhuis Trombosedienst september 2010 pavo 0861 Inleiding U gaat voor uw antistollingsbehandeling

Nadere informatie

Eerstelijnscentrum Carnegiedreef F.A.M.van Balen

Eerstelijnscentrum Carnegiedreef F.A.M.van Balen Geachte heer, mevrouw, Welkom bij huisartsenpraktijk Carnegiedreef! Wanneer kunt u zich inschrijven bij onze praktijk: U kunt zich bij ons inschrijven als u bent komen wonen op een adres met postcode 3561,

Nadere informatie

Inschrijfformulier Peuterspeelzalen

Inschrijfformulier Peuterspeelzalen Algemene gegevens Door Mikado in te vullen Ontvangstdatum inschrijfgeld Gegevens ingevoerd d.d. Tariefgroep Gegevens van de ouders Voorletter en achternaam 1e ouder (rekeninghouder)---------------------------------------------------------------------------------------------------

Nadere informatie

Informatie over financiële steun aan nierpatiënten

Informatie over financiële steun aan nierpatiënten Informatie over financiële steun aan nierpatiënten Financiële steun Door uw nierziekte kunt u voor hogere kosten komen te staan. Vaak is er ook sprake van minder inkomsten. Gezinnen met een laag inkomen

Nadere informatie

Opdracht tot dienstverlening t.b.v. Nationale-Nederlanden Bank N.V. Inkomensverklaring zzp er 1-3 jaar actief

Opdracht tot dienstverlening t.b.v. Nationale-Nederlanden Bank N.V. Inkomensverklaring zzp er 1-3 jaar actief Opdracht tot dienstverlening t.b.v. Nationale-Nederlanden Bank N.V. Inkomensverklaring zzp er 1-3 jaar actief Opdrachtgever Bedrijfsnaam: m v / voor-/ achternaam: Straatnaam + huisnummer: Postcode + woonplaats:

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier leden Sportvereniging Mulier Witmarsum

Aanmeldingsformulier leden Sportvereniging Mulier Witmarsum Aanmeldingsformulier leden Sportvereniging Mulier Witmarsum Instructie voor het invullen van dit aanmeldingsformulier: Graag dit document in zijn geheel invullen. Vervolgens kunt u dit ingevulde en getekende

Nadere informatie

Gegevens over uw ziekte, behandeling en verpleging worden opgenomen in dossiers, voor zover dit noodzakelijk is voor een goede hulpverlening.

Gegevens over uw ziekte, behandeling en verpleging worden opgenomen in dossiers, voor zover dit noodzakelijk is voor een goede hulpverlening. 26--2017 454 Uw medisch dossier Gegevens over uw ziekte, behandeling en verpleging worden opgenomen in dossiers, voor zover dit noodzakelijk is voor een goede hulpverlening. Inzage in uw dossier Als u

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wisper Zakelijk

Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Tiel, Glasnet Tiel - geldig t/m 31 december 2015 WIZ013-01Enterprise Type aanvraag Aanvraag nieuwe aansluiting Aanvraag extra dienst(en) Gewenste leverdatum Uw referentie

Nadere informatie

Onze ref.: versie Raalte, 2018

Onze ref.: versie Raalte, 2018 Onze ref.: versie 2018.7 Raalte, 2018 Betreft: Wasservice Driezorg Welkom nieuwe cliënt van Driezorg, Bij een verhuizing zijn er altijd veel zaken te regelen. Wij nemen u graag de zorg uit handen als het

Nadere informatie

Botdensitometrieonderzoek

Botdensitometrieonderzoek Botdensitometrieonderzoek Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In deze folder vindt u informatie over het botdensitometrieonderzoek. Dit wordt ook wel een botdichtheidsmeting

Nadere informatie

Informatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Stedebroec

Informatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Stedebroec Informatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Stedebroec Beste ouders, verzorgers, Fijn dat u uw kindje aan wilt melden voor onze peuterschool. U ontvangt hierbij het informatiepakket met inschrijfformulier.

Nadere informatie

Informatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Den Helder

Informatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Den Helder Informatiepakket peuterscholen Kappio Beste ouders, verzorgers, Fijn dat u uw kind aan wilt melden voor onze peuterschool. U ontvangt hierbij het informatiepakket met inschrijfformulier. Meer informatie

Nadere informatie