Onderzoek naar de compliance van de. infectiepreventiemaatregelen bij contactisolatie in

Transcriptie

1 Onderzoek naar de compliance van de infectiepreventiemaatregelen bij contactisolatie in het Martini Ziekenhuis Groningen Naam student : Hans Stiekema Praktijkbegeleider : Chandra Jainandunsing Kerndocent : Nina van der Weg Medebeoordelaar : Paul Caesar Opleiding : Deskundige Infectiepreventie Gevolgd aan : Wenckebach Instituut Groningen Datum : 27 juni 2013 (goedkeuring PvA) Ingeleverd : 19 november 2013

2 Inhoudsopgave Bladzijde Samenvatting 2 1. Inleiding en probleemstelling Inleiding Probleemstelling 4 2. Vraagstelling en doelstelling Vraagstelling Doelstelling 5 3. Methode van onderzoek Observaties Vragenlijsten Analyse van de gegevens 7 4. Resultaten Onderzoekssetting Observaties en uitkomst vragenlijsten Toepassen van het protocol Communicatie en overdracht Handhygiëne Persoonlijke beschermingsmiddelen Reiniging en desinfectie Conclusie Sterke punten Zwakke punten Discussie Aanbevelingen Geraadpleegde literatuur 17 Bijlagen 1. Protocol contactisolatie 2. Resultaten observaties (Checklist) 3. Vragenlijst Onderzoeksverslag opleiding Deskundige Infectiepreventie november

3 Samenvatting Voor u ligt het onderzoek naar de compliance (naleving) van de maatregelen bij contactisolatie op vier verpleegafdelingen in het Martini Ziekenhuis Groningen (MZH). Ondanks isolatiemaatregelen vindt er regelmatig verspreiding plaats van micro-organismen op verpleegafdelingen binnen het ziekenhuis. Het gevolg van verspreiding is dat er onnodige schade kan worden toegebracht aan patiënten. Dit onderzoek is opgezet omdat er binnen de verpleegafdelingen en de afdeling Infectiepreventie onvoldoende inzicht was in de compliance ten aanzien van de uitvoering van contactisolatie in het MZH en wat de mogelijke oorzaken daarvan waren. Het onderzoek is uitgevoerd door middel van 34 observatie audits bij patiënten die in contactisolatie lagen. Daarnaast zijn bijna 80 vragenlijsten ingevuld door verpleegkundigen, artsen en fysiotherapeuten. Geconcludeerd kan worden dat de kennis over en uitvoering van het protocol op een aantal punten goed scoort. Deze punten zijn onder andere de kennis over de inhoud van het protocol (93% van de medewerkers zegt te weten of grotendeels te weten wat er in het protocol staat), de intentie om deze na te leven en de communicatie en overdracht tussen medewerkers en diciplines. Duidelijke knelpunten zijn er op het gebied van handhygiëne, persoonlijke beschermingsmiddelen en reiniging en desinfectie van verpleegkundige materialen. Om deze knelpunten op te lossen zijn verbeteringen noodzakelijk. Deze verbeteringen dienen zodanig te worden geïmplementeerd en geborgd dat dit leidt tot een structurele verbetering van de compliance. Onderzoeksverslag opleiding Deskundige Infectiepreventie november

4 1. Inleiding en probleemstelling 1.1 Inleiding Binnen de ziekenhuizen in Nederland is sprake van een groeiende populatie van patiënten waarvoor contactisolatie wordt ingesteld in verband met de toename van multiresistente micro-organismen. Ook het MZH wordt hiermee geconfronteerd. In 2011 was in het MZH het aantal gemelde patiënten in contactisolatie nog 331, een jaar later is dit opgelopen naar 487 patiënten (een stijging van 48%). In 2013 zijn er tot en met november al 620 gemelde patiënten in contactisolatie (een stijging van 27% ten opzichte van 2012). Ondanks de isolatiemaatregelen komt het regelmatig in het MZH voor dat er verspreiding plaats vindt naar andere patiënten. Enkele voorbeelden zijn: 1. In 2011 is er een epidemische verheffing geweest waarbij 44 patiënten de bacterie Vancomycine Resistente Enterococ (VRE) bij zich hadden. 2. Begin 2013 zijn op 3 verschillende verpleegafdelingen uitbraken met het Norovirus geweest. 3. Op de Intensive Care was er in mei 2013 sprake van verspreiding van microorganismen tussen patiënten met dezelfde stam (Enterobacter cloacae en Citrobacter koserii met ESBL = Extended Spectrum Bèta Lactamase). Omdat ondanks de ingestelde contactisolatie er toch verspreiding lijkt te zijn van het betreffende micro-organisme, is onduidelijk in hoeverre de maatregelen voor contactisolatie, beschreven in het protocol contactisolatie van het MZH, goed worden nageleefd. Vanuit de eerste episode met VRE verspreiding in 2011 is er een concrete vraag van het unithoofd van een Interne verpleegafdeling gesteld aan de afdeling Infectiepreventie om verbeteringen door te voeren door het auditeren van zorgmedewerkers bij patiënten in contactisolatie. Verspreiding van micro-organismen bij contactisolatie wordt ook in de literatuur beschreven. Het bekendste voorbeeld van een grote uitbraak met resistente micro-organismen is het Maasstad Ziekenhuis met de Klebsiella pneumoniae oxa-48 in De verspreiding was te wijten aan het onvoldoende in acht nemen van de geldende hygiënevoorschriften en het ontbreken van een veiligheidscultuur, schrijft de commissie Lemstra in het rapport Oog voor het onzichtbare 1. Het ziekenhuis heeft hiermee de betrokken patiënten en nabestaanden van overleden patiënten onnodig schade en leed toegebracht. Het in acht nemen van de geldende hygiënevoorschriften is dus van essentieel belang. Daniel J. Morgan 2 beschrijft het effect van contactisolatie bij 7743 ziekenhuismedewerkers. De compliance van het dragen van handschoenen en een beschermende schort bij patiënten in contactisolatie is hoger dan bij patiënten die niet in contactisolatie liggen, maar nog lang niet voldoende. Bij het meten van de maatregelen bij contactisolatie is de compliance 66,2% Onderzoeksverslag opleiding Deskundige Infectiepreventie november

5 voor het dragen van handschoenen en een beschermend schort. De compliance voor handhygiëne in hetzelfde onderzoek was 32.9% bij het betreden van de patiëntenkamer en 50.8% bij het verlaten van de patiëntenkamer 2. Dekker 3 beschrijft in haar onderzoek dat maar 22,3% van de verpleegkundigen aangeeft precies te weten wat er in het protocol contactisolatie staat en dat slechts 14% regelmatig in het protocol kijkt. 1.2 Probleemstelling Er vindt mogelijk verspreiding van micro-organismen plaats bij patiënten ondanks het feit dat contactisolatie volgens het protocol van het MZH 4 (bijlage 1) wordt toegepast. Om verspreiding te voorkomen zijn er de afgelopen jaren door de afdeling Infectiepreventie beperkt interventies gedaan door bijvoorbeeld eenmalig een audit te houden, een klinische les over VRE en door het aanscherpen van hygiënemaatregelen op de werkvloer. Er is niet eerder uitgebreid en gestructureerd onderzoek verricht naar knelpunten in het uitvoeren van het isolatiebeleid, omdat er onvoldoende tijd beschikbaar was. Er zijn meerdere factoren die de compliance van de maatregelen bij contactisolatie kunnen beïnvloeden: Onvoldoende bekendheid van het bestaan van het protocol contactisolatie bij zorgmedewerkers. De inhoud van het protocol contactisolatie is niet duidelijk of onvolledig. Onvoldoende kennis om het protocol consequent uit te voeren ten aanzien van handhygiëne of het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen (handschoenen, beschermend schort). Onvoldoende vaardigheden van medewerkers om de maatregelen uit het protocol uit te voeren. Beperkte faciliteiten om de maatregelen goed uit te voeren (te weinig eenpersoonskamers). Onvoldoende tot geen reiniging en desinfectie van de gebruikte verpleegkundige materialen. Onvoldoende informatieoverdracht met betrekking tot de isolatie en het microorganisme tussen zorgverleners van de afdelingen. Hieruit komt de volgende probleemstelling voort: Er is binnen de verpleegafdelingen en de afdeling Infectiepreventie onvoldoende inzicht in de compliance ten aanzien van de uitvoering van contactisolatie in het MZH en wat de mogelijke oorzaken daarvan zijn. Onderzoeksverslag opleiding Deskundige Infectiepreventie november

6 2. Vraagstelling en doelstelling 2.1 Vraagstelling In hoeverre wordt door zorgmedewerkers van verpleegafdelingen het protocol voor contactisolatie op de juiste wijze nageleefd en uitgevoerd en welke knelpunten worden gesignaleerd? 2.2 Doelstelling Om de vraagstelling te kunnen beantwoorden wordt het volgende doel gesteld: Het inzicht krijgen in de naleving van de maatregelen bij contactisolatie op verpleegafdelingen in het MZH en op basis daarvan verbeterpunten formuleren aan de betrokken verpleegafdelingen. Het specifiek maken van de doelstelling levert de volgende uitwerking op: - Er worden observatie audits gehouden aan de hand van een checklist van ongeveer 30 minuten bij minimaal 30 patiënten die in contactisolatie liggen. - De doelgroep bestaat uit verpleegkundig personeel, afdelingsassistenten, voedingsassistenten, (arts)-assistenten en fysiotherapeuten. - De observaties worden uitgevoerd op 4 verpleegafdelingen; twee interne afdelingen, een chirurgische en een longafdeling. - Na de observaties worden minimaal 50 vragenlijsten ingevuld door bovengenoemde doelgroep over de kennis en uitvoering van het protocol contactisolatie. - Het onderzoek wordt uitgevoerd gedurende 2½ maand in de periode augustus - oktober De resultaten en de voorgestelde verbeterpunten worden in januari 2014 teruggekoppeld aan de onderzochte afdelingen. Onderzoeksverslag opleiding Deskundige Infectiepreventie november

7 3. Methode van onderzoek De methode van onderzoek is onderverdeeld in observationeel onderzoek en surveyonderzoek. De doelgroep is, zoals eerder vermeld, verpleegkundig personeel, afdelingsassistenten, voedingsassistenten, (arts)-assistenten en fysiotherapeuten met patiëntencontacten. Er is gekozen voor deze afgebakende doelgroep omdat deze zorgmedewerkers gemiddeld intensievere en langere zorgcontacten hebben. Medewerkers zoals laboratoriumpersoneel zijn niet meegenomen. Voor de start van het onderzoek is toestemming gevraagd aan de unithoofden van de verpleegafdelingen en fysiotherapie. Daarna is op de afdelingen informatie gegeven via een nieuwsbrief en een toelichting op de dag van de observaties aan de desbetreffende medewerker. Er is gestart met de observaties om de medewerkers zoveel mogelijk onbevooroordeeld te laten werken en zodoende een zuiver beeld te krijgen van de vaardigheden. Als met de vragenlijsten zou worden gestart dan zouden medewerkers zich hierdoor extra kunnen verdiepen in het protocol en zou er mogelijk een vertekend beeld ontstaan (informatiebias). 3.1 Observaties De observaties hebben plaatsgevonden op de verpleegafdelingen 1D (longen), 2C en 2D (interne) en 3D (chirurgie). Voordat werd gestart met de observaties is in juni 2013 eerst een proefaudit gehouden op verpleegafdeling 2D aan de hand van een checklist. Na deze proefaudit is de checklist geëvalueerd en aangepast. De checklist werd ingekort naar 16 observatiepunten op het gebied van de toepassing van handhygiëne, persoonlijke beschermingsmiddelen en reiniging en desinfectie (zie bijlage 2). Er is gekozen voor korte observatiemomenten omdat dan vaker verschillende medewerkers geobserveerd konden worden. Voor de aantallen en de spreiding van de observaties over de afdelingen verwijs ik naar de resultaten. Voor iedere observatie werd toestemming aan de patiënt gevraagd om mee te mogen kijken bij de verzorging, de visite of het onderzoek. Dit heeft niet geleid tot bezwaren. In een enkel geval is besloten af te zien van een observatie (in verband met een taalbarrière of een te zieke patiënt). Vanaf de startdatum in augustus is dagelijks bekeken welke patiënten voor observatie in aanmerking kwamen (rekening houdend met spreiding van de te observeren personen en de verschillende afdelingen). Onderzoeksverslag opleiding Deskundige Infectiepreventie november

8 3.2 Vragenlijsten Door middel van vragenlijsten is onderzocht hoe de kennis en ervaringen op gebied van contactisolatie bij de doelgroep was. De vragenlijst bestond uit totaal 22 vragen c.q. stellingen met gesloten antwoorden (zie bijlage 3). Op enkele vragen kon een toelichting worden gegeven. In de stellingen is nagegaan of: - de kennis op het gebied van het protocol contactisolatie aanwezig is. - de instructie op de isolatiekaart goed en duidelijk is. - er informatieoverdracht is over contactisolatie tussen verschillende afdelingen en disciplines. - er hiaten in het protocol zitten. - de kennis over handhygiëne en het dragen van een beschermend schort aanwezig is. - kennis op gebied van reiniging en desinfectie van verpleegkundige en medische materialen aanwezig is. Het maken van een kwalitatief goede vragenlijst is van essentieel belang om de juiste antwoorden te krijgen. Voordat de vragenlijst werd goedgekeurd is deze kritisch bekeken en van opmerkingen voorzien door de collega s van de afdeling Infectiepreventie. Daarna hebben een zorgcoördinator en een verpleegkundige (niet van de deelnemende afdelingen) de vragenlijst beoordeeld. Vervolgens zijn de vragenlijsten verspreidt op de verpleegafdelingen en is het doel van het onderzoek toegelicht tijdens de koffiepauzes. 3.3 Analyse van de gegevens De verzamelde data van de observaties en de vragenlijsten zijn opgeslagen en geanalyseerd vanuit een Excel document. Onderzoeksverslag opleiding Deskundige Infectiepreventie november

9 4. Resultaten 4.1. Onderzoekssetting In de periode augustus tot en met begin oktober 2013 zijn 34 observaties gehouden. De geobserveerde medewerkers bestonden uit 21 verpleegkundigen, 9 arts-assistenten en 4 fysiotherapeuten. Daarna zijn op de betreffende afdelingen de vragenlijsten uitgedeeld. Gedurende 3 weken zijn deze verzameld. Dit heeft geresulteerd in 79 ingevulde vragenlijsten (respons 49%). Het doel van 50 ingevulde vragenlijsten is ruim overtroffen. In onderstaande tabel 1 is de onderzoekssetting weergegeven, de spreiding van de observaties en de respons op de vragenlijsten. Tabel 1: Onderzoekssetting, observaties en respons op de vragenlijsten Verpleegafdeling 1D 2C 2D 3D Totaal Specialisme Longen Interne Interne Chirurgie Alle afd. Aantal bedden Aantal medewerkers * Observaties: Verpleegkundigen Artsen Fysiotherapeuten Totaal observaties Vragenlijsten: Aantal uitgedeeld Respons afdelingen** Werkzaam in jaren 7,0 7,1 8,0 7,0 7,2 (gemiddeld) Range in jaren ervaring Respons in percentage 57% 47% 54% 36% 49% * Onder medewerkers wordt verstaan de verpleegkundigen, helpenden, afdelingsassistenten van betreffende afdeling, exclusief Voedingsassistenten, arts-assistenten en fysiotherapeuten. ** Alle respondenten Inclusief voedingsassistenten, artsen en fysiotherapeuten Van de 34 observaties zijn bijna de helft (16) gehouden op de Interne afdeling 2D omdat daar de meeste patiënten in contactisolatie lagen. Op de andere afdelingen lagen een Onderzoeksverslag opleiding Deskundige Infectiepreventie november

10 beperkt aantal patiënten in contactisolatie, deels veroorzaakt door de patiëntenpopulatie van die afdelingen en deels door de vakantieperiode. De indicaties waarvoor contactisolatie werd ingesteld waren: ESBL / BRMO 17 Gastro-enteritis 12 Clostridium difficile 4 Cellulitis 1 De vragenlijsten zijn ingevuld door 63 verpleegkundigen, voedingsassistenten en afdelingsassistenten, 10 arts-assistenten en 6 fysiotherapeuten. Het aantal jaren werkervaring (range) van de respondenten varieert van 0 tot 35 jaar. De arts-assistenten hebben op basis van hun dienstverband (gemiddelde werkervaring 1 jaar) de minste ervaring met contactisolaties. Het verplegend personeel heeft gemiddeld 7,2 jaar werkervaring en de fysiotherapeuten gemiddeld 12 jaar Observaties en uitkomst vragenlijsten De resultaten van de observaties (zie bijlage 2) en de antwoorden van de vragenlijsten zijn gebundeld en geven antwoord op de vraagstelling in hoeverre het protocol contactisolatie op de juiste manier wordt nageleefd en uitgevoerd. De resultaten zijn geordend naar de volgende onderdelen: - Toepassen van het protocol - Communicatie en overdracht - Handhygiëne - Persoonlijke beschermingsmiddelen - Reiniging en desinfectie Toepassen van het protocol In het MZH heeft het de voorkeur om patiënten in contactisolatie op een 1 persoonskamer te verplegen. Uit de resultaten blijkt dat de meeste patiënten (85%) op een 1 persoonskamer lagen. In 3 gevallen lag de patiënt op een 2-persoonskamer en in 2 gevallen lag de patiënt op een mediumcare waar eilandverpleging werd toegepast. Uit de vragenlijst wordt door 55% van de respondenten aangegeven dat een patiënt met heftige diarree op een 1 persoonskamer wordt gelegd; 34% van de ondervraagden geeft aan dat dit niet altijd mogelijk is vanwege plaatsgebrek, het niet nodig te vinden of in geval van het norovirus de patiënten in cohort te leggen. Op de interne afdelingen worden patiënten met diarree sneller apart gelegd dan op de twee andere afdelingen. Onderzoeksverslag opleiding Deskundige Infectiepreventie november

11 Bijna 90% van de ondervraagden zegt wekelijks tot maandelijks ervaring te hebben met contactisolaties. In totaal zegt 32% van alle respondenten te weten wat er in het protocol staat en nog eens 61% beantwoordt dit met grotendeels. Van de artsen en fysiotherapeuten geven slechts 2 personen aan (12%) te weten wat er in het protocol staat. De meeste medewerkers (86%) vinden het protocol duidelijk beschreven en 63% vindt het protocol volledig (7% vindt het onvolledig en heeft suggesties gedaan ter verbetering). Op de vraag of bij hoge werkdruk het protocol gevolgd blijft antwoordt 68% met ja en 29% gedeeltelijk. In het laatste geval wordt vaak het schort niet aangetrokken, maar volstaat men met alleen handschoenen en handhygiëne als beschermende maatregel. Bijvoorbeeld bij het bedienen van de infuuspomp. De verpleegkundigen scoren op dit punt gemiddeld lager dan de artsen en fysiotherapeuten. Bij het niet of onvoldoende naleven van het protocol geeft 87% van de medewerkers aan dat het risico op verspreiding van een micro-organisme groot is Communicatie en overdracht Tijdens de observaties bleek dat bij alle isolaties een groene isolatiekaart aan de deur van de 1 persoonskamer te hangen of in geval van isolatie op een meerpersoonskamer aan het bed. In 1 geval was deze niet goed zichtbaar opgehangen. Van de respondenten gaf 89% aan te weten wat te doen bij contactisolatie door de instructies op de groene isolatiekaart. Enkele arts-assistenten en helpenden gaven aan de instructies op te volgen van de verpleegkundige. De patiënt wordt in alle gevallen mondeling geïnformeerd door de verpleegkundige of de arts over het instellen van de isolatie. Alle ondervraagden geven aan dat bij onderzoek of overplaatsing van de patiënt dit van tevoren wordt gemeld aan de desbetreffende afdeling. In driekwart van de isolaties wordt aangegeven dat de afdeling Infectiepreventie geïnformeerd wordt over het instellen en opheffen van de contactisolatie Handhygiëne Uit de observaties bleek dat maar een klein deel (26%) van de medewerkers handhygiëne toepast vóór het patiëntencontact. Dit kwam ook naar voren uit de vragenlijsten; 40% van de medewerkers geeft aan dit niet te doen. Als reden werd aangegeven dat er bij het verlaten van de kamer bij de vorige patiënt al gedesinfecteerd was maar ook omdat er toch handschoenen werden gedragen, of dat men de handschoenen niet gemakkelijk aankreeg na desinfectie. Een grote meerderheid van 89% paste handhygiëne toe na het uittrekken van de handschoenen en het verlaten van de kamer. Dit houdt in dat 11% dit niet deed bij een patiënt in contactisolatie. Onderzoeksverslag opleiding Deskundige Infectiepreventie november

12 Uit de observaties bleek ook dat doorgaans (veel) te weinig tijd wordt genomen voor handhygiëne terwijl juist wel frequent dubbele handhygiëne toegepast werd, dat wil zeggen eerst handen wassen en daarna desinfectie; in 30% werd de juiste techniek niet gehanteerd. Uit de vragenlijst bleek dat de medewerkers vaak niet op de hoogte zijn bij welk microorganismen de handen moeten worden gewassen en wanneer desinfectie toe te passen (zie tabel 2). Mogelijk past daarom meer dan de helft van de respondenten dubbele handhygiëne toe. Bij de bacterie Clostridium difficile is handalcohol niet werkzaam en is grondig handen wassen met water en zeep noodzakelijk. Geen enkele arts, slechts 1 fysiotherapeut en 23 verpleegkundigen wisten het juiste antwoord aan te kruisen (30%). In de vragenlijst is bewust onderscheid gemaakt tussen de verschillende micro-organismen om de kennis te toetsen van de medewerkers. In de praktijk is er geen verschil tussen het toepassen van handhygiëne bij een VRE of een BRMO / ESBL. Bij het norovirus dient een andere handalcohol dan de reguliere handalcohol te worden gebruikt. Tabel 2: Het toepassen van handhygiëne Micro-organisme Handalcohol Handen wassen Beide Weet niet VRE 29% 18% 51% 2% Norovirus 16% 29% 54% 1% BRMO / ESBL 28% 18% 51% 4% Clostridium difficile 18% 30% 48% 4% Persoonlijke beschermingsmiddelen Bijna alle medewerkers beschermen zich goed bij het binnenkomen van de kamer. In 98% van de observaties werden handschoenen en een disposable schort gedragen. Op 2 afdelingen is de afspraak om het schort direct na gebruik weg te gooien. Op de andere 2 afdelingen wordt dit gedaan zoals beschreven in het protocol. In 81% van de gevallen werd het schort weggegooid na gebruik. Verder bleek tijdens de observaties dat de verpleegkundigen opvallend weinig wisselden van handschoenen na een vuile handeling. In 47% van de gevallen werden schone handelingen (bed opmaken, infuus aankoppelen) en vuile handelingen (zoals het verschonen van de patiënt na diarree) afgewisseld zonder tussendoor handschoenenwissel en / of handdesinfectie toe te passen. Hierdoor werd de omgeving van de patiënt gecontamineerd. Van de ondervraagden wist 22% de juiste volgorde van handelen (handschoenen uit, schort uit, handen desinfecteren of wassen) aan te geven bij het verlaten van de kamer. Een ruime Onderzoeksverslag opleiding Deskundige Infectiepreventie november

13 meerderheid (66%) gaf aan eerst het schort uit te doen, daarna de handschoenen en dan (het toepassen van dubbele) handhygiëne Reiniging en desinfectie Verpleegkundige materialen dienen bij isolatiepatiënten zoveel mogelijk op de kamer te blijven om verspreiding van micro-organismen via bijvoorbeeld waskommen, postoel, schaar of saturatiemeter naar andere patiënten te voorkomen. Goede reiniging en desinfectie nadat deze van de kamer afgaan is dan ook vereist. Uit de observaties bleek dat 7 van de 12 medewerkers (58%) de juiste procedure volgden. Ruim 40% past deze methode niet toe. Soms wist de verpleegkundige niet wat er gedaan moest worden en meestal werd alleen gereinigd met een doekje. Dit percentage komt overeen met de uitkomst van de vragenlijsten. Hier geeft 41% van alle medewerkers niet het juiste antwoord, zie tabel 3. Positief was dat op de 2 Interne afdelingen de arts-assistenten hun stethoscoop reinigden en desinfecteerden na onderzoek. Tabel 3: Reiniging en desinfectie van verpleegkundige materialen: Reiniging 30% Reiniging en desinfectie 59% Desinfectie 10% Geen van beide 1% De respondenten gaven verder aan dat bij patiënten met gastro-enteritis het reinigen en desinfecteren van de postoel in meer dan de helft van de gevallen (51%) niet volgens protocol plaatsvindt. Tussen de afdelingen onderling waren er geen grote verschillen met betrekking tot reiniging en desinfectie. Onderzoeksverslag opleiding Deskundige Infectiepreventie november

14 5. Conclusie De conclusies van het onderzoek worden beantwoord vanuit de vraagstelling van het onderzoek: In hoeverre wordt door zorgmedewerkers van verpleegafdelingen het protocol voor contactisolatie op de juiste wijze nageleefd en uitgevoerd en welke knelpunten en verbeterpunten worden gesignaleerd? De belangrijkste bevindingen van het onderzoek zijn tweeledig: 5.1 Sterke punten Het protocol contactisolatie wordt door een groot aantal zorgmedewerkers van de onderzochte verpleegafdelingen redelijk tot goed nageleefd: Handhygiëne bij het verlaten van de patiëntenkamer scoort hoog. Op het onderdeel communicatie en overdracht wordt goed gescoord. Een ruime meerderheid van de respondenten (93%) zegt te weten of grotendeels te weten wat in het protocol staat. De meeste respondenten vinden het protocol duidelijk beschreven en 63% vindt het protocol volledig. De intentie van de medewerkers om het protocol goed uit te voeren is groot. Bij het niet of onvoldoende naleven van het protocol geeft 87% van de medewerkers aan dat het risico op verspreiding van een micro-organisme groot is. De risicoperceptie is dus groot te noemen. 5.2 Zwakke punten Op de volgende onderdelen worden duidelijk knelpunten gesignaleerd. Deze knelpunten zijn: Het toepassen van handhygiëne Zowel vóór als na patiëntencontact schiet de handhygiëne tekort. Het is bij veel medewerkers niet duidelijk wanneer de handen moeten worden gewassen en wanneer handdesinfectie moet worden toegepast. Er wordt te weinig tijd uitgetrokken voor handhygiëne en er wordt een onjuiste techniek gebruikt. Persoonlijke beschermingsmiddelen Een grote meerderheid van de medewerkers hanteert de verkeerde volgorde bij het uittrekken van het schort en de handschoenen. Er is onvoldoende bewustzijn bij het werken van schoon naar vuil en het wisselen van handschoenen tijdens de verzorging. Onderzoeksverslag opleiding Deskundige Infectiepreventie november

15 Reinigen en desinfectie van verpleegkundige materialen Er is onvoldoende kennis of inzicht in de wijze van reiniging en desinfectie. Ruim 40% van de medewerkers desinfecteert geen verpleegkundige materialen na gebruik bij een patiënt in contactisolatie. In het algemeen zijn er geen grote verschillen te benoemen tussen de vier onderzochte verpleegafdelingen. Tussen de verschillende beroepsgroepen valt op dat de kennis en toepassing van het protocol door de arts-assistenten lager is dan bijvoorbeeld bij de verpleegkundigen. In de terugrapportage zal meer ingezoomd worden naar de resultaten op afdelingsniveau. Onderzoeksverslag opleiding Deskundige Infectiepreventie november

16 6. Discussie De resultaten van de observaties zijn voor een deel in positieve zin beïnvloed door het Hawthorne effect. Het observeren van medewerkers door een deskundige van de afdeling Infectiepreventie zorgde soms zichtbaar voor extra inspanningen van de medewerkers. Door de observaties werden medewerkers zich bewust van hun handelen en dat alleen al leidde tot verbeteringen. Dit geldt in zekere mate ook voor het invullen van de vragenlijsten, waar vermoedelijk ook sociaal wenselijke antwoorden zijn gegeven. Bijvoorbeeld de vraag over de inhoudelijke kennis van het protocol. In totaal zegt 32% van de medewerkers te weten wat er in het protocol staat en nog eens 61% beantwoordt dit met grotendeels. Dat betekent dat 93% op de hoogte is van de inhoud van het protocol. Naar aanleiding van de observaties durf ik te stellen dat de medewerkers hun kennis te hoog inschatten. De benoemde knelpunten zoals het toepassen van handhygiëne en de persoonlijke beschermingsmiddelen zijn niet alleen maatregelen die toegepast dienen te worden bij contactisolatie, maar feitelijk algemene voorzorgsmaatregelen (AVM) zijn. De vraag is dan ook in hoeverre deze toegepast worden in niet-contactisolatie situaties. Het zou wenselijk zijn als hier nader onderzoek naar wordt gedaan. In de literatuur is veel onderzoek gedaan naar de naleving van maatregelen van contactisolatie. Veelal blijkt dat maatregelen onvoldoende in de praktijk worden nageleefd. Landelle e.a. 5 geven aan dat scholing, training en feedback op handelen aan medewerkers de beste methodes zijn om een hogere compliance te behalen. Dekker 3 geeft in haar onderzoek aan dat scholing en training, audit en observatie en het verhogen van beschikbare middelen effectief gebleken interventies zijn. Om richtlijnen beter in te bedden in de organisatie zal het ook een onderdeel moeten zijn van een kwaliteitssysteem en het hanteren van de PDCA cyclus. In het rapport voor het Martini Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente micro-organismen geeft de IGZ aan dat richtlijnen vaker geauditeerd moeten worden in de praktijk 6. Kennis en gedrag zijn noodzakelijk voor een goede uitvoering van protocollen. Dit houdt in dat naast het implementeren van richtlijnen ook borging moet plaatsvinden door audits te houden. Onderzoeksverslag opleiding Deskundige Infectiepreventie november

17 7. Aanbevelingen Het structureel verbeteren van de naleving van het protocol contactisolatie vereist een actieve bijdrage van de afdeling Infectiepreventie en het management van het ziekenhuis. De volgende aanbevelingen worden gedaan om de compliance te vergroten: Revisie van het protocol contactisolatie. In overleg met een (kleine) afvaardiging van de onderzochte verpleegafdelingen wordt het protocol gezamenlijk aangepast. Voordelen hiervan zijn: meer invloed van medewerkers, inbrengen knelpunten van de werkvloer, vergroten bewustwording. Structureel auditeren van isolatieprotocollen op verpleegafdelingen (jaarlijks). In het jaarplan van de afdeling Infectiepreventie vastleggen dat auditeren een onderdeel is van de PDCA cyclus en hier periodiek tijd voor inplannen. Meer aandacht voor handhygiëne en persoonlijke beschermingsmiddelen (AVM). Tijdens de jaarlijkse handhygiëne audit(s) en klinische lessen op de verpleegafdelingen en de structurele scholing aan arts-assistenten meer aandacht besteden aan handhygiëne en persoonlijke beschermingsmiddelen. Verbeteren van de kennis over reiniging en desinfectie van verpleegkundige materialen. In het voorjaar van 2014 wordt vanuit de werkgroep desinfectiebeleid bekeken of het aantal beschikbare reiniging- en desinfectiemiddelen kan worden vereenvoudigd. Het protocol reiniging en desinfectie van verpleegkundige en medische materialen aanpassen en uitbreiden met een lijst van materialen. Het aangepaste protocol opnieuw implementeren door het geven van klinische lessen en borgen door het houden van audits door de werkgroep desinfectiebeleid. Onderzoeksverslag opleiding Deskundige Infectiepreventie november

18 8. Geraadpleegde literatuur 1) Externe onderzoekscommissie MSZ, Onderzoek naar de uitbraak van de Klebsiella Oxa-48 bacterie in het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam; Oog voor het onzichtbare ; 29 maart URL: bca3eadeea8b83fa33e593ef448cd6/nos/docs/maasstad.pdf 2) Morgan Daniel J. e.a. The effect of contact precautions on health care worker activity in acute care hospitals. Infection control and hospital epidemiology, vol. 34, No 1 (January 2013), pp URL: 3) Dekker M.,Van protocol naar praktijk Onderzoek naar naleving van contactisolatie. Medisch Centrum Alkmaar, April ) iprova, Kwaliteitsportaal Martini ziekenhuis Groningen, protocol contactisolatie versie 8: Groningen; , Schreuder A. 5) Landelle,C,Pagani L, Harbarth S. Is patient isolation the single most important measure to prevent the spread of multidrug resistant pathogens? Virulence 2013 Feb 15;4(2): doi: /viru Epub 2013 Jan 9. URL: 6) Rapport voor het Martini Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente micro-organismen, Inspectie voor de Gezondheidszorg IGZ, Amsterdam, september ) WIP richtlijn handhygiëne, Stichting Werkgroep Infectie Preventie, Leiden; 2007, 8) Bouter L.M., Dongen van M.C.J.M., Zielhuis G.A., Epidemiologisch onderzoek. Houten: Bohn Stafleu van Lochum; p ) WIP richtlijn contactisolatie. Stichting Werkgroep Infectie Preventie, Leiden; 2006, 10) Centers for Disease Control and Prevention Guideline for isolation precautions: Preventing transmission of infectious agents in healthcare settings URL: 11) Joint commission Journal on quality and patiënt safety Sep;36(9): Back to basics: Four years of sustained improvement in implementation of contact precautions at a university hospital. Onderzoeksverslag opleiding Deskundige Infectiepreventie november

19 Mawdsley EL,Garcia-Houchins S, Weber SG. Bron: Section of Infectious Diseases and Global Health, University of Chicago Medical Center, Chicago, USA. 12) Brinkman, Joep, De vragenlijst, Groningen, Wolters-Noordhoff, 1994, De vragenlijst opstellen, antwoordcategorieën opstellen blz Onderzoeksverslag opleiding Deskundige Infectiepreventie november

20 Bijlage 1: Protocol contactisolatie versie 8 Martini Ziekenhuis Groningen Trefwoorden Infectiepreventie contactisolatie isolatie besmetting besmettelijk vre / esbl Naam Contactisolatie Inleiding Contactisolatie is een aanvulling op de algemene voorzorgsmaatregelen Doel Voorkomen van transmissie van pathogene micro-organismen naar patiënt en medewerker Indicaties Contactisolatie wordt toegepast bij infectieziekten die zich door contact laten verspreiden en waarbij algemene voorzorgsmaatregelen onvoldoende worden geacht. Wanneer toe te passen: zie protocol Infectieziekten en isolatiemaatregelen Benodigdheden handschoenen overschort groene isolatiekaart (villa nr ) desinfectans; alcohol 70% of chloortabletten 2,7g (1 tablet op 6liter koud water) Werkwijze Ruimte verpleeg de patiënt op een eenpersoonskamer met eigen toilet (altijd bij Noro, Vancomycine Resistent Enterococ en Clostridium difficile) patiënt kan bij wijze van uitzondering op zaal worden verzorgd o bij verpleging op zaal is de ruimte rond het bed minimaal 1,5 meter en Onderzoeksverslag opleiding Deskundige Infectiepreventie november

21 o de patiënt wordt als laatste van de zaal verzorgd hang aan de deur van de kamer de groene isolatiekaart op de deur mag open staan Patiënt mag alleen van de kamer af wanneer dit noodzakelijk is voor mobilisatie met de fysiotherapie en -de wond is goed af te dekken -de patiënt draagt schone kleren en is niet incontinent -de patiënt past goede handhygiëne toe voordat de kamer wordt verlaten -de patiënt geen contact heeft met medepatiënten -de medewerker past goede handhygiëne toe voor en na contact met de patiënt Voorraad alle benodigdheden voor de verpleging en eenvoudig onderzoek van de patiënt moeten in de kamer aanwezig zijn verband- en ander steriel materiaal wordt in een gesloten kast bewaard leg geen grote voorraden verpleegartikelen aan Patiënten met diarree gebruik bij voorkeur de postoel reinig en desinfecteer het toilet/ de postoel twee keer per dag wanneer deze gebruikt wordt reinig en desinfecteer het toilet/ de postoel direct bij zichtbare verontreiniging Patiënt met scabiës gebruik wegwerpschort met lange mouwen eenmalig draag bij verschonen van het beddengoed beschermende kleding en handschoenen, doe het wasgoed in een gele zak en sluit de zak zonder er lucht uit te drukken Kleding van de patiënt de patiënt draagt kleding die op 60º gewassen kan worden Linnengoed voor linnengoed hoeven geen bijzondere maatregelen genomen te worden Afval voor afval hoeven geen bijzondere maatregelen genomen te worden Serviesgoed voor serviesgoed hoeven geen maatregelen te worden genomen, ook is er geen Onderzoeksverslag opleiding Deskundige Infectiepreventie november

22 indicatie voor het gebruik van disposable serviesgoed Persoonlijke beschermingsmiddelen voor contact met de patiënt trek handschoenen aan vóór ieder contact met de patiënt of zijn directe omgeving draag beschermende kleding bij de verzorging van de patiënt consulenten gebruiken een wegwerpschort met lange mouwen na contact met de patiënt trek de handschoenen uit en desinfecteer de handen hang het overschort achter de deur met de binnenkant naar buiten vervang het schort na intensieve handelingen (wassen, wondbehandeling), iedere 8 uur en bij zichtbare verontreiniging desinfecteer de handen Zie ook protocol Handhygiëne Vervoer van de patiënt meldt contactisolatie aan de afdeling waar de patiënt heen gaat en de maatregelen aan de vervoersdienst vervoer de patiënt met schone kleding en schoon beddengoed neem als ontvangende afdeling dezelfde maatregelen als hierboven beschreven de onderzoeksafdeling desinfecteert de contactpunten nadat de patiënt weg is bij vervoer van een overleden patiënt zijn geen bijzondere maatregelen nodig Onderzoeksafdeling de patiënt wordt op een zodanig tijdstip gepland dat voldoende tijd beschikbaar is voor de extra maatregelen de ruimte wordt zoveel mogelijk ontruimd; alle niet-benodigde voorraad en gemakkelijk uit te rijden voorwerpen worden verwijderd alle benodigdheden voor behandeling of onderzoek van de patiënt moeten in de kamer aanwezig zijn neem als ontvangende afdeling dezelfde maatregelen met betrekking tot persoonlijke beschermingsmiddelen als hierboven beschreven Bezoek bezoekers desinfecteren of wassen hun handen na contact met de patiënt bezoekers verlaten na het bezoek de afdeling en het ziekenhuis (bij noro, VRE en Onderzoeksverslag opleiding Deskundige Infectiepreventie november

23 Clostridium difficile) Reiniging reinig de patiëntenkamer dagelijks en voordat een nieuwe patiënt in de kamer wordt opgenomen onderzoeksafdeling desinfecteert de contactpunten en/of de onderzoekstafel nadat de patiënt weg is zie ook protocol: reiniging en desinfectie van medische en verpleegkundige materialen Beëindiging van de isolatie reinig en desinfecteer medisch en verpleegkundig materiaal dat in direct contact met de patiënt is geweest na ontslag van patiënt met een ESBL-vormende-bacterie worden alle horizontale vlakken en contactpunten ook gedesinfecteerd na ontslag van patiënt met VRE (epidemische stam) wordt de kamer gefogd (waterstofperoxide verneveling) Verslaglegging Meld het begin en eind van de isolatie aan de afdeling Infectiepreventie Datum Juni 2003 ontwikkeld door ziekenhuishygiënisten Augustus 2005 Geactualiseerd en gewijzigd door de ziekenhuishygiënisten November 2007 Geactualiseerd door de ziekenhuishygiënisten December 2009 Geactualiseerd Maart 2011 aanvullingen scabiës December 2011 actualisatie na VRE-uitbraak Onderzoeksverslag opleiding Deskundige Infectiepreventie november