Nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering voor categorale instellingen en ZBC s

Transcriptie

1 Nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering voor categorale instellingen en ZBC s 1. ALGEMEEN a. Gelet op artikel 2a, lid 3 WTG stelt CTG/ZAio deze nadere regel vast. b. Deze nadere regel is van toepassing op organen voor gezondheidszorg als vermeld in artikel 1, onder A, nummers 6, 9, 29a en 29b, 32 en 33 van het Besluit werkingssfeer WTG c. De nadere regel treedt in werking op 1 januari 2006 en werkt terug tot die datum indien de bekendmaking van de nederlegging van de nadere regel in de Staatscourant na deze datum plaatsvindt. d. De termijn waarvoor deze beleidsregel geldt: onbepaald. e. Deze nadere regel kan worden aangehaald als "Nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering voor categorale instellingen en ZBC s". 2. KADERREGELING ADMINISTRATIEVE ORGANISATIE EN INTERNE CONTROLE (AO/IC) 2.1 Algemeen Ter waarborging van de betrouwbaarheid van het DBC-systeem dienen minimale eisen te worden gesteld aan de administratieve organisatie en interne controle bij de zorgaanbieders. Deze minimale eisen zijn opgenomen in de kaderregeling. behorend bij deze Nadere regel "Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering" (bijlage 1). In deze kaderregeling is voorgeschreven dat de interne controle afdeling/functionaris zorgdraagt voor een rapportage aan het management over de opzet, het bestaan en de werking van de AO/IC. Op basis van deze rapportage wordt de Raad van Bestuur in staat gesteld een bestuursverklaring af te geven over de DBC-registratie en DBC-facturatie. Vervolgens stelt de accountant een onderzoek in naar het gestelde in de bestuursverklaring DBC registratie en facturering, die is afgegeven in het kader van de DBC-bedrijfsvoering, en zoals deze is opgenomen in de kaderregeling.

2 2 2.2 Typeringslijst en instructies De typeringsinstructie dient als algemene leidraad bij het typeren en registreren van DBC s volgens de vigerende typeringslijst en geeft richtlijnen en voorbeelden inzake het typeren, openen en sluiten van DBC s. Per specialisme zijn een typeringslijst en typeringsinstructies beschikbaar. Voor deze documenten wordt verwezen naar de website Registratie-, validatie- en declaratiemodel De accountant van de instelling dient er bij zijn controles op toe te zien of het registratie- validatie - en declaratiemodel volgens de landelijke specificaties is gebouwd en naar behoren werkt. Voor de specificaties van het registratie- validatie- en declaratiemodel wordt verwezen naar de website Bestuursverklaring De bestuursverklaring van de Raad van Bestuur van de instelling dient te voldoen aan de standaardtekst en eventuele beperkingen en bevindingen moeten transparant, juist en volledig weer zijn gegeven. De voorgeschreven tekst voor de bestuursverklaring, indien voldaan is aan de voorgeschreven eisen zoals opgenomen in de kaderregeling, is opgenomen in bijlage 2. Indien niet voldaan wordt aan de voorgeschreven eisen zoals opgenomen in de kaderregeling dient door de Raad van Bestuur van de instelling een bestuursverklaring afgegeven te worden zoals opgenomen in bijlage 3. De bestuursverklaring dient voor 15 januari t+1 door de Raad van Bestuur te worden afgegeven. 2.5 Rapportage door de accountant De rapportagevorm van de accountant naar aanleiding van zijn controlewerkzaamheden is afhankelijk van de strekking van de bestuursverklaring. Indien de bestuursverklaring ongeclausuleerd is en geen (materiële) bevindingen of voorbehouden bevat ten opzichte van de voorgeschreven standaard en de accountant hierbij een goedkeurend oordeel kan geven, dan neemt de accountant zijn oordeel met betrekking tot de bestuursverklaring op in de oordeelsparagraaf van zijn assurance rapport inzake de bestuursverklaring omtrent registratie en facturering DBC. Een voorbeeldtekst van het assurancerapport inzake de bestuursverklaring is opgenomen in bijlage 4. Indien de bestuursverklaring niet ongeclausuleerd is en wel (materiele) bevindingen en/of voorbehouden bevat ten opzichte van de voorgeschreven standaard, dan dient de accountant een rapport van bevindingen te verstrekken met betrekking tot de bestuursverklaring. Een voorbeeldtekst van dit rapport van bevindingen is opgenomen in bijlage een voorbeeldtekst van het rapport van bevindingen wordt op een later moment opgeleverd.

3 3 3. HANDHAVING CTG/ZAio is op grond van artikel 32 van de WTG ter handhaving van deze Regeling bevoegd tot het toepassen van bestuursdwang en tot het geven van een aanwijzing.

4 4 Bijlage 1 Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering Versie 1.0 Project DBC 2003 Utrecht, 7 november 2003

5 5 INHOUDSOPGAVE 1 INLEIDING RISICOANALYSE BETROUWBARE EN TIJDIGE PRIMAIRE VASTLEGGING VAN DBC S EEN JUISTE, VOLLEDIGE EN TIJDIGE VASTLEGGING VAN ESSENTIËLE VERRICHTINGEN EEN CONTROLE OP DE DEFINITIEVE DBC-TYPERING EEN JUISTE, VOLLEDIGE EN TIJDIGE FACTURERING NAAR DE ZORGVERZEKERAAR PROCESSTAPPEN EN RISICO S MINIMALE EISEN ADMINISTRATIEVE ORGANISATIE INTERNE CONTROLE Controles in het primaire proces Controles door de interne controle functie... 13

6 6 INLEIDING In vervolg op het in 1994 uitgebrachte advies van de commissie Biesheuvel inzake de modernisering van de Curatieve Zorg, hebben de NVZ vereniging van ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten, Zorgverzekeraars Nederland en het Ministerie van VWS het initiatief genomen om een bekostigingssysteem voor ziekenhuizen tot stand te brengen dat gebaseerd wordt op geleverde prestaties en hiermee samenhangende kosten. Deze prestaties worden vastgelegd in eenduidig gedefinieerde zorgproducten, oftewel zogenaamde Diagnose Behandeling Combinaties (DBC s). Een Diagnose Behandeling Combinatie typeert de medisch specialistische zorg volgens een methodiek waarbij de zorgvraag (diagnose) wordt gekoppeld aan de daartoe geleverde zorgprestaties (begeleiding, diagnostiek en behandeling). Het middelenbeslag van het ziekenhuis en de werklast van de medisch specialist worden aan deze producten toegerekend. Dit leidt tot een tweetal constateringen. Ten eerste zal de Raad van Bestuur of Directie van het GMSB zeker willen stellen dat er sprake is van juistheid, volledigheid en tijdigheid van de gefactureerde DBC s, omdat de omzet van een GMSB in de DBC systematiek hierdoor geheel of gedeeltelijk wordt bepaald. Dat maakt een goede opzet en de doorlopend goede werking van een adequate administratieve organisatie noodzakelijk. Ten tweede heeft de zorgverzekeraar een regierol binnen het decentrale sturingsmodel waarin de zorgverzekeraar onderhandelt over prijs, volume en kwaliteit. Daardoor is feitelijk een groot deel van de verantwoordelijkheid voor toegankelijke, doelmatige en betaalbare zorg bij de zorgverzekeraar neergelegd. De zorgverzekeraar functioneert binnen formele randvoorwaarden (overheid en toezicht) en binnen een maatschappelijke context (o.a. politiek) waarin aan uitvoerders van zorgverzekeringen formele eisen worden gesteld. Deze eisen zullen zich ook vertalen in de wijze waarop de zorgverzekeraar zich moet verantwoorden aan de toezichthouder en/of de overige belanghebbenden. De wijze waarop dit plaats vindt wordt uitgewerkt in een afzonderlijke notitie. De hoofdlijn is dat de verzekeraar zo weinig mogelijk zelf belastende controles ter plaatse bij de ziekenhuizen gaat instellen. In deze opzet speelt de verantwoording die het bestuur van een instelling aflegt over de werking van de AO / IC ten aanzien van de DBC vastlegging een belangrijke rol. Dit document behandelt in dit kader de minimale eisen welke zijn te stellen aan de AO/IC op het gebied van DBC registratie en facturering in de ziekenhuisorganisatie. Dit document is van toepassing op alle instellingen die DBC s leveren, zowel ziekenhuisorganisaties als ZBC s.

7 7 RISICOANALYSE De DBC-registratie kent kort samengevat de volgende stappen. Onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist worden, al dan niet ondersteund door ander personeel c.q. het automatiseringssysteem, de volgende zaken vastgelegd bij een patiënt die met een zorgvraag bij hem/haar komt: de openingsdatum van de DBC; het zorgtype, de zorgvraag, de diagnose en behandeling, waarmee de DBC inhoudelijk wordt getypeerd aan de hand van de typeringslijst en bijbehorende instructie; de sluitingsdatum van de DBC. In praktijk kan de uitvoering van de DBC-registratie verschillen. De geschetste situatie vormt de meest standaard uitvoering van de DBC-registratie. De vereiste gegevens zullen in elke uitvoeringsvorm het uitgangspunt moeten vormen. In de periode, die ligt tussen de openingsdatum en de einddatum van de DBC vindt er diagnostiek, behandeling en/of controle plaats. Deze verrichtingen worden via de verrichtingenadministratie van de instelling geregistreerd en gekoppeld aan de DBC, zodat er inzicht bestaat in het (gemiddelde) zorgprofiel per DBC. Op basis van de afgesloten DBC s factureert de instelling aan de zorgverzekeraar. Ten behoeve van de risicoanalyse zijn de volgende uitgangspunten van belang: 1. Een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de DBC s. 2. Een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de essentiële verrichtingen. 3. Een controle op de definitieve DBC s. 4. Een juiste, volledige en tijdige facturering door de instelling aan de zorgverzekeraars over de afgesloten DBC s. In de volgende paragrafen worden deze elementen nader toegelicht. De analyse van deze elementen vormt het kader voor de nadere eisen die aan de administratieve organisatie en interne controle worden gesteld. Betrouwbare en tijdige primaire vastlegging van DBC s De vastlegging aan de bron dient volledig, juist en tijdig te zijn. Bovendien dient de specialist voor iedere patiënt überhaupt een DBC te registreren. Dit veronderstelt naast goede typeringslijsten en instructies en opleiding dat de administratieve procedures en interne controle maatregelen goed verlopen waarmee dit gegarandeerd wordt. De koppeling tussen de ICD-codering en de diagnose code van de DBC-systematiek kan een extra middel zijn om de registratie juist en gemakkelijker te laten verlopen. De typering van de DBC gebeurt door de medisch specialist, de registratie van de DBC hoeft niet direct door de medisch specialist plaats te vinden. De medisch specialist dient bij de definitieve typering van de DBC (bij afsluiten van de DBC) expliciet zijn goedkeuring te geven (proces van autorisatie door medisch specialist). Een juiste, volledige en tijdige vastlegging van essentiële verrichtingen Ten behoeve van een adequate bedrijfsvoering dienen verrichtingen te worden vastgelegd minimaal op zodanig niveau dat de inhoud van de DBC te controleren is. Op basis van de verrichtingen kan eventueel ook het zorgprofiel per DBC worden afgeleid. Met het zorgprofiel kan enerzijds de juistheid

8 8 van de DBC-registratie worden gecontroleerd en anderzijds is het de basis voor de toekomstige prijsaanpassing van de DBC door de instelling. In het kader van het koppelen van de juiste verrichtingen aan de juiste DBC is een case-nummer per DBC gewenst zodat een juiste koppeling van verrichtingen aan de juiste DBC mogelijk is. Een controle op de definitieve DBC-typering. Naast een betrouwbare primaire vastlegging van de DBC s moet op de definitieve typering van de DBC een controle worden uitgevoerd. Hiervoor dient een interne controle functie opgezet te worden. Deze functie zou bijvoorbeeld neergelegd kunnen worden bij de reeds bestaande afdeling medische administratie. Ook is het mogelijk een aparte afdeling interne controle te vormen. De doelstelling van deze controle is om zekerheid te krijgen over de juiste, volledige en tijdige vastlegging van DBC s. Voor de controle op de definitieve DBC s kan gebruik gemaakt worden van een controlemix waarvan statistische analyse, cijferbeoordeling en steekproefcontrole onderdeel uitmaken.hierbij worden door de interne controlefunctie minimaal de toleranties gebruikt zoals vermeld in het controleprotocol van de accountant. De accountant zal vanwege de rol van zijn verklaring in de controleketen uitgaan van de tolerantie zoals geformuleerd in het controleprotocol rechtmatigheidsonderzoek ZFW 2003 van het CTZ. De controleur dient de terugkoppeling richting de medisch specialist te verzorgen en hiervan een vastlegging te maken (geconstateerde vraagpunten, voorgestelde wijzigingen en definitieve afhandeling). De bevoegdheid tot het aanpassen van de DBC s ligt bij de medisch specialist. Een juiste, volledige en tijdige facturering naar de zorgverzekeraar. Hierbij gaat het om de facturering die plaatsvindt op basis van de overeengekomen prijzen en de gecontroleerde DBC s. Dit kan op papier of elektronisch plaatsvinden. Hierbij moet de met de zorgverzekeraar overeengekomen informatie meegezonden worden volgens de declaratiestandaard. Het gaat daarbij om onder andere het moment van declaratie en de inhoud van de informatie. Hierbij wordt verwezen naar het document Van DBC tot declaratie, fase 1 (25 oktober 2002).

9 9 PROCESSTAPPEN EN RISICO S Op basis van de in het voorgaande hoofdstuk beschreven uitgangspunten ten behoeve van een risicoanalyse kunnen per processtap de risico s worden benoemd. In dit hoofdstuk worden een drietal situaties (nieuwe patiënt op poli; parallelle DBC s en de vervolg DBC) beschreven aan de hand van hun individuele processtappen. Per processtap worden de in hoofdstuk 2 beschreven risico s nader uitgewerkt. De tabel hieronder beschrijft het proces dat een nieuwe patiënt, die met een nieuwe zorgvraag op de polikliniek komt, gemiddeld zal doorlopen. Tabel 1. Proces patiënt met initiële zorgvraag Proces Risico s 1. patiënt maakt afspraak niet alle patiënten komen binnen via de poli maar ook via spoedeisende hulp of verpleegafdeling [2.1] niet voor alle patiënten is vooraf een afspraak geregistreerd [2.1] spoedgevallen op de poli [2.1] 2. afspraak wordt voorbereid onjuiste gegevens [2.1] (invoeren patiëntnummer; onvolledige gegevens [2.1] status) benodigde gegevens: - Patiëntnummer - NAW gegevens - Verzekeringsgegevens 3. patiënt komt op spreekuur openen DBC 2 ; benodigde gegevens: - openingsdatum - specialisme DBC wordt niet geopend [2.1] openen DBC met verkeerde datum [2.1] patiënt komt niet, 1 e poli wordt niet afgeboekt, DBC wordt wel geopend [2.4] al eerder DBC geopend voor patiënt (bijv. SEH) [2.1] niet aanvragen machtiging DBC [2.4] 4. patiënt doorloopt zorgtraject: verrichtingen worden vastgelegd, minimaal op zodanig niveau dat de inhoud van de DBC-typering is te controleren benodigde gegevens: - verrichtingen - aanvragend specialisme - datum - producent 5. typeren DBC door medisch specialist tijdens zorgtraject 6. registreren definitieve DBC (bij afgebroken behandeling is specifieke regelgeving van geen CTG code beschikbaar [2.2] verrichtingen en de aanvraag worden bij verschillende specialismen geregistreerd [2.2] verkeerde verrichtingencode wordt geregistreerd [2.2] verrichtingencode is onvoldoende gedifferentieerd [2.2] DBC wordt niet juist getypeerd [2.1 / 2.3] DBC wordt niet volledig getypeerd [2.1 / 2.3] DBC wordt niet juist geregistreerd [2.3] het registreren van onmogelijke 2 Wanneer er voorafgaand aan het eerste consult verrichtingen plaatsvinden, dient de DBC reeds geopend te worden op de dag van de eerste verrichting.

10 10 toepassing) (combinaties van) DBC s [2.3] 7. sluiten DBC bij laatste consult en/of verrichting (indirecte autorisatie) 8. overall controle na afloop van DBC-registratie 9. DBC krijgt definitieve status; gereed voor declaratie; inclusief autorisatie door medisch specialist DBC te vroeg [2.1] te laat [2.1] of niet afgesloten [2.1] DBC wordt onterecht goedgekeurd [2.3] DBC wordt onterecht afgekeurd [2.3] DBC wordt onterecht goedgekeurd [2.3] 10. DBC wordt gefactureerd. Onjuiste factuur [2.4] De tabel hieronder beschrijft de parallelle DBC. De standaard procesbeschrijving zoals in de eerste tabel beschreven staat geldt in zijn geheel. Hieronder worden de aanvullingen gegeven. Tabel 2: Proces patiënt met parallelle DBC Proces 11. tijdens zorgtraject ontstaat extra DBC (parallelle DBC) 12. patiënt doorloopt zorgtraject: verrichtingen worden vastgelegd, minimaal op zodanig niveau dat de inhoud van de DBCtypering is te controleren Risico s extra zorgvraag wordt niet onderkend [2.1] extra zorgvraag wordt onterecht erkend [2.1] verrichtingen kunnen niet aan juiste DBC gekoppeld worden [2.2] De tabel hieronder beschrijft de vervolg DBC. De standaard procesbeschrijving zoals in de eerste tabel beschreven staat geldt in zijn geheel. Hieronder worden de aanvullingen gegeven. Tabel 3: Proces patiënt in de overgang van initiële DBC naar vervolg DBC Proces 13. sluiten initiële DBC bij laatste consult en/of verrichting Risico s er wordt onterecht geen vervolg DBC geopend [2.1] er wordt onterecht een vervolg DBC geopend [2.1 / 2.3]

11 11 MINIMALE EISEN AO/IC De basis voor een adequaat risicobeheer wordt gelegd door een goede administratieve organisatie. Nadere zekerheid kan worden verkregen door het inzetten van interne controle. Beide aspecten worden hieronder uitgewerkt. In de paragrafen 4.1 en 4.2 wordt onderscheid gemaakt tussen eisen en aanbevelingen. De eisen zijn onderstreept. De aanbevelingen zijn cursief opgenomen. Administratieve organisatie Een goede administratieve organisatie rondom de DBC vormt de basis voor een goede vastlegging van het DBC proces. De AO moet helder beschreven worden. Deze AO gaat uit van: functiescheiding tussen beschikken (specialisten), registreren, en controleren. Deze functiescheiding komt tot uitdrukking in de beschrijving van functies, taken en verantwoordelijkheden een heldere beschrijving van procedures incl. werkbeschrijvingen periodieke instructie van medisch specialisten en medewerkers toetsing en controle op de naleving van de voorschriften ten aanzien van de AO rapportage aan het management over de uitgevoerde controle Bij een registratie aan de bron is er geen sprake van een functiescheiding tussen beschikken en registreren. Dat is geen bezwaar zolang de controlefunctie maar separaat belegd is. De autorisatie van de DBC typering behoeft niet door de medisch specialist zelf te geschieden maar valt wel onder de verantwoordelijkheid van de medisch specialist. Tabel 4. Taakomschrijving functionarissen in het kader van de bedrijfsvoering DBC Functie Taakomschrijving Medisch specialist - verantwoordelijkheid typeren DBC - registreren DBC (afhankelijk van de lokale afspraken) - zelfcontrole DBC-registratie - verantwoordelijkheid autoriseren DBC Ondersteunende - registreren ondersteunende producten en verrichtingen specialismen/ - zelfcontrole registratie afdelingen ziekenhuis medewerkers uitvoerende afdelingen Interne controle functie Raad van bestuur Controlerend accountant - registreren verrichtingen - registreren DBC - factureren DBC - controle op juistheid, volledigheid en tijdigheid DBC registratie - controle op de opzet en werking van de AO/IC - opstellen bestuursverklaring DBC - toetsing AO/IC n.a.v. af te geven Bestuursverklaring - opstellen onderzoeksrapport registratie en facturering DBC Het bereiken van een betrouwbare DBC-registratie houdt in dat de essentiële verrichtingen die zich voordoen bij de DBC s juist en volledig worden vastgelegd. De voorwaarde hiervoor is een goede verrichtingenadministratie. Op basis hiervan kunnen de voor de typering essentiële verrichtingen aan het juiste DBC-nummer worden gekoppeld. Alleen op die wijze kunnen betrouwbare zorgprofielen vorm krijgen en kan de DBC-typering inhoudelijk gecontroleerd worden.

12 12 Het is van belang de administratieve organisatie zo op te zetten dat een zogenaamde audit-trail mogelijk is. De audit-trail gaat uit van het principe dat in een goede DBC-registratie het zorgpad van een bepaalde DBC gevolgd kan worden op basis van het DBC-zorgtrajectnummer, het DBC-nummer en het patientnummer Voor iedere DBC kan op die manier nagezocht worden of de DBC-typering inderdaad terecht is. Voorbeeld: een DBC volgt het volgende pad van registratie binnen de verschillende administraties: <dossier A -> systeem B -> systeem C -> dossier D -> systeem E> Na de definitieve registratie van de DBC moet het mogelijk zijn om tijdens en achteraf aan de registratie van de DBC in de verschillende administraties de uitgevoerde verrichtingen, behandelingen met tijdstip e.d uit het zorgpad van de patiënt te controleren op correctheid. De audit-trail biedt bovendien niet alleen de mogelijkheid om achteraf DBC paden te controleren maar maakt het tevens mogelijk om tijdens de DBC-registratie de status van bepaalde DBC s na te zoeken. Interne Controle Naast het opzetten, het in stand houden, en het doorlopend goed laten werken van de administratieve organisatie moet de zorginstelling middels de interne controle ervoor zorgen dat de risico s die samenhangen met het bedrijfsproces beheerst kunnen worden. Binnen de interne controle is onderscheid gemaakt tussen de controle die plaats vind binnen het primaire proces en de controle door de interne controle functie Controles in het primaire proces Tijdens en na de DBC-registratie dienen een aantal controles te worden uitgevoerd die het registratieproces van de DBC op systematiek controleren. Deze controles kunnen in de DBCvalidatiemodule ingebouwd worden opdat deze geautomatiseerd uitgevoerd worden. Daar waar de registratie op papier gebeurt zullen de controles handmatig uitgevoerd moeten worden. 1. Controleren op juistheid van openen van een nieuwe DBC. Aanbeveling: bij geautomatiseerde registratie melding maken van het feit dat er een parallelle DBC geopend wordt. 2. Controleren of machtigingen zijn afgegeven door de zorgverzekeraar daar waar nodig. 3. Sluiten van DBC na 365 dagen en openen vervolg DBC indien nodig. Signaleringslijst laten autoriseren door de medisch specialist. 4. Controle tijdige sluiting DBC s Aanbeveling: signaleringslijst met DBC s waarvoor geen vervolgafspraken, wachtlijstinschrijving of geplande opname aanwezig is. Signaleringslijst met DBC s die de lokale normdoorlooptijd hebben overschreden. 5. Controleren dat DBC s niet leeg zijn. Aanbeveling: gebruik van signaleringslijst van afgesloten DBC s zonder verrichtingeprofiel. 6. Controle volledigheid DBC typering Aanbeveling: ingebouwde controle op het vullen van velden binnen een DBC typering. Melding afwijkingen via signaleringslijst. 7. Controle juistheid combinaties typeringscomponenten Aanbeveling: controle door toetsing aan tabel met alle medisch mogelijke DBC s (is enger begrip dan alle te maken combinaties op basis van de typeringslijsten). 8. Controle juistheid combinaties van meerdere DBC s Aanbeveling: controle met behulp van de tabel niet mogelijke DBC combinaties. 9. Controle op lokale normaantal verrichtingen per DBC Aanbeveling: signaleringslijst met DBC s die sterk afwijken van de lokale norm voor het aantal verrichtingen van de DBC.

13 Controle juistheid DBC typering bij sluiting Aanbeveling: de typering kan geautomatiseerd gecontroleerd worden door toetsing aan een tabel met een aantal essentiële verrichtingen per DBC. Aanvullende regelgeving zal van toepassing zijn op voortijdig afgebroken DBC trajecten. 11. Controle volledigheid DBC registratie op basis van niet aan een DBC te relateren afspraak, verrichting, verpleegdag, EPB, opname en dagopname. 12. Automatisch invullen startdatum bij openen DBC. Handmatig kan datum gewijzigd worden. 13. Automatisch registreren defaultwaarde reguliere zorg bij openen DBC voor een nieuwe patiënt. 14. Netwerk van controletotalen Het netwerk van controle totalen (verbandscontrole) is een methode om achteraf de volledigheid van de DBC-registratie te controleren. Het is dat netwerk van controle totalen dat vanaf de primaire vastlegging van de DBC tot en met de declaratieop basis van het casenummer ervoor zorgt dat alle registraties volledig zijn. Voorbeeld: systeem A heeft na telling 100 registraties geproduceerd. De registraties worden door systeem A doorgegeven aan systeem B. Wanneer er na telling wederom 100 registraties in systeem B bestaan, is zeker dat er geen gegevens verloren zijn gegaan en de registratie compleet is. Om het netwerk van controle totalen te kunnen uitvoeren dient deze mogelijkheid vooraf in het systeem te zijn ingebouwd en een actieve status hebben. 15. Afwikkeling van de signaallijsten alsmede de afwijkingen zoals geconstateerd in de controle bevindingen Controles door de interne controle functie Het beleggen van een interne controle functie dient te zorgen voor een goede monitoring en periodieke optimalisatie van de DBC-registratie. De controle richt zich zowel op het signaleren van verschillen tussen de DBC typering en de uitgevoerde verrichtingen, als op de procedurele afspraken rondom de DBC-registratie. Voor de controle op juiste typering is het uitgangspunt om te werken met goed opgeleide codeurs. Hierbij kan de omvang van de steekproef worden bepaald op basis van de controletolerantie uit het controleprotocol rechtmatigheidsonderzoek ziekenfonds 2003 (CVZ). De controles door de interne controle functie omvatten het volgende. Controle op: - een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de DBC s - een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de essentiële verrichtingen - de juistheid van de definitieve DBC typering - een juiste, volledige en tijdige facturering door de instelling aan de zorgverzekeraars op basis van de afgesloten DBC s Oplevering periodieke controlerapportages aan het lijnmanagement over de uitgevoerde controles (zie hoofdstuk 2): Het systematisch vastleggen van gesignaleerde (mogelijke) fouten, de terugkoppeling hiervan naar de medisch specialisten en het uitvoeren van eventuele correcties in de DBC registratie Bij een nadere controle op de medisch inhoudelijke juistheid van de definitieve typering kunnen de volgende middelen worden ingezet. o Statistische analyse van het totale DBC-profiel (aantal DBC s per cluster) van het ziekenhuis en een analyse van dit profiel in de tijd. Afwijkingen kunnen verklaard worden en zijn een aanleiding van nadere controle bij niet verklaarde afwijkingen.

14 14 o Verbandscontrole op DBC niveau waarbij relaties gelegd worden met andere registraties. o Statuscontrole: controle door de medisch codeur van de typering met behulp van het medisch dossier. De statuscontrole kan toegepast worden op basis van signalen uit de voorgaande controlestappen en/of op basis van een a-selecte steekproef. o Het monitoren en up-to-date houden van de typeringslijsten en instructies. De rapportage over de opzet, het bestaan en voortdurende goede werking van de AO/IC aan het management, zodanig dat de RvB op basis hiervan een Bestuursverklaring af kan geven over de DBC registratie en de DBC facturering.

15 15 Bijlage 2 Bestuursverklaring DBC-registratie en facturering (afgegeven ten behoeve van het CTG/ZAio en de zorgverzekeraars) Verantwoordelijkheid De Raad van Bestuur (Directie) van Stichting (waarvan instelling deel uitmaakt) is verantwoordelijk voor het opzetten en handhaven van een effectief systeem van interne beheersing ter verzekering van de betrouwbaarheid van de DBC-registratie en facturering. Het systeem van interne beheersing heeft betrekking op de bedrijfsvoering die het gehele traject omvat dat start met de toekenning van de initiële DBC-score en dat eindigt met de afwikkeling daarvan door middel van facturering aan de zorgverzekeraars. Hieronder valt het beoordelen van de indeling van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden, het identificeren van de belangrijkste risico s, het adequaat omgaan met deze risico s, het toezicht houden op de continue effectieve werking van de beheersingsmaatregelen, het rapporteren en het verantwoording afleggen. Doel en reikwijdte van het systeem van interne beheersing De interne beheersing rond de bedrijfsvoering is ontworpen om een redelijke mate van zekerheid te bieden aan de Raad van Bestuur van de instelling, het CTG/ZAio en de Zorgverzekeraars met betrekking tot een betrouwbare registratie en facturering van DBC s. Het beheersysteem bevat onder meer zelfcorrigerende mechanismen, zodat maatregelen worden genomen om onvolkomenheden, als zij worden vastgesteld, te redresseren. Een intern beheersingssysteem, hoe goed ook ontworpen, bevat inherente beperkingen en kan derhalve alleen een redelijke mate van zekerheid bieden met betrekking tot de voldoening aan de eisen, die kunnen worden gesteld aan een betrouwbare DBC-bedrijfsvoering, zoals opgenomen in de nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering. Daarnaast kan de effectiviteit van de interne beheersing gedurende de tijd verschillen vertonen, bijvoorbeeld tengevolge van (tijdelijke of permanente) veranderingen in omstandigheden. Bestuursverklaring Wij bevestigen onze verantwoordelijkheid voor het systeem als geheel zoals uiteengezet in de twee bovenstaande paragrafen. Wij hebben ons vergewist van de werking van dit systeem. Op grond daarvan verklaren wij dat voor zover wij dat redelijkerwijze hebben kunnen constateren- de interne beheersing van instelling ABC gedurende het gehele kalenderjaar 2005 voldaan heeft aan alle relevante eisen van de nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering. De registraties van de DBC s en de facturering voldoet derhalve aan alle daaraan redelijkerwijze te stellen eisen. Plaats, Datum Ondertekening door het bestuur van de instelling

16 16 Bijlage 3 (Niet voldoend aan Kaderregeling) Bestuursverklaring DBC registratie en facturering (afgegeven ten behoeve van het CTG/ZAio en de zorgverzekeraars) Verantwoordelijkheid De Raad van Bestuur (Directie) van Stichting (waarvan instelling deel uitmaakt) is verantwoordelijk voor het opzetten en handhaven van een effectief systeem van interne beheersing ter verzekering van de betrouwbaarheid van de DBC-registratie en facturering. Het systeem van interne beheersing heeft betrekking op de bedrijfsvoering die het gehele traject omvat, dat start met de toekenning van de initiële DBC-score en dat eindigt met de afwikkeling daarvan middels facturering aan de zorgverzekeraars. Hieronder valt het beoordelen van de indeling van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden, het identificeren van de belangrijkste risico s, het adequaat omgaan met deze risico s, het toezicht houden op de continue effectieve werking van de beheersingsmaatregelen, het rapporteren en het verantwoording afleggen. Doel en reikwijdte van het systeem van interne beheersing De interne beheersing rond de bedrijfsvoering is ontworpen om een redelijke mate van zekerheid te bieden aan de Raad van Bestuur van de instelling, het CTG/ZAio en de Zorgverzekeraars met betrekking tot een betrouwbare registratie en facturering van DBC s. Het beheersysteem bevat onder meer zelfcorrigerende mechanismen, zodat maatregelen worden genomen om onvolkomenheden, als zij worden vastgesteld, te redresseren. Een intern beheersingssysteem, hoe goed ook ontworpen, bevat inherente beperkingen en kan derhalve alleen een redelijke mate van zekerheid bieden met betrekking tot de voldoening aan de eisen, die kunnen worden gesteld aan een betrouwbare DBC-bedrijfsvoering, zoals opgenomen in de nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering. Daarnaast kan de effectiviteit van de interne beheersing gedurende de tijd verschillen vertonen, bijvoorbeeld tengevolge van (tijdelijke of permanente) veranderingen in de omstandigheden. Bestuursverklaring Wij bevestigen onze verantwoordelijkheid voor het systeem als geheel zoals uiteengezet in de twee bovenstaande paragrafen. Wij hebben ons vergewist van de werking van dit systeem. Op grond daarvan verklaren wij dat voor zover wij dat redelijkerwijze hebben kunnen constateren- de interne beheersing van instelling niet gedurende het gehele kalenderjaar 2005 heeft voldaan aan alle relevante eisen van de nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering, op grond van de volgende bevindingen: Bevinding 1 Bevinding 2...

17 17 Wijzigingen en verbeteringen (optioneel) In het jaar... zijn de volgende significante wijzigingen aangebracht en de volgende belangrijke verbeteringen in het systeem van interne beheersing gerealiseerd: Wijziging 1 Wijziging 2 Verbetering A Verbetering B Plaats, Datum Ondertekening door het bestuur van de instelling

18 18 Bijlage 4 Assurancerapport inzake bestuursverklaring DBC registratie en facturering (Afgegeven ten behoeve van het CTG/ZAio en de zorgverzekeraars) Opdracht Ingevolge uw opdracht hebben wij een aantal specifieke werkzaamheden verricht met betrekking tot het gestelde in de bijgevoegde, door ons ter identificatie gewaarmerkte Bestuursverklaring DBC registratie en facturering, die is afgegeven in het kader van de DBC-bedrijfsvoering, zoals opgenomen in de nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering. De bestuursverklaring is opgesteld onder verantwoordelijkheid van het bestuur van de instelling. Het is onze verantwoordelijkheid een assurance rapport inzake de bestuursverklaring te verstrekken. Definitie interne beheersingssysteem (AO/IC) De interne beheersing rond de bedrijfsvoering is ontworpen om een redelijke mate van zekerheid te bieden aan de Raad van Bestuur van de instelling, het CTG/ZAio en de Zorgverzekeraars met betrekking tot een betrouwbare registratie en facturering van DBC s. Het beheersysteem dient te voldoen aan de eisen, die worden gesteld aan een betrouwbare DBC-bedrijfsvoering, zoals opgenomen in de nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering. Verrichte werkzaamheden Onze werkzaamheden zijn verricht overeenkomstig in Nederland algemeen aanvaarde richtlijnen inzake opdrachten tot het verrichten van assurance. Volgens deze richtlijnen dient ons onderzoek zodanig te worden gepland en uitgevoerd, dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen, dat het gestelde in de Bestuursverklaring geen onjuistheden van materieel belang bevat. Bij ons onderzoek zijn de eisen vanuit het Controleprotocol inzake de Kaderregeling AO/IC in acht genomen. Ons onderzoek omvatte in hoofdzaak het verkrijgen van inzicht in de opzet en werking van het interne beheersingssysteem (AO/IC) op het gebied van de DBC registratie en facturering, zoals opgenomen in de genoemde Kaderregeling en het uitvoeren van deelwaarnemingen van informatie, die betrekking heeft op de genoemde DBC- bedrijfsvoering in Wij zijn van mening dat onze werkzaamheden een deugdelijke grondslag vormen voor ons oordeel. Oordeel Wij zijn van oordeel dat de Bestuursverklaring van instelling per (datum onderzoek) juist is en voldoet aan de eisen zoals opgenomen in de nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering.

19 19 Toelichting Zonder afbreuk te doen aan ons oordeel merken wij op dat een intern beheersingssysteem, hoe goed ook ontworpen, inherente beperkingen bevat en derhalve alleen een redelijke mate van zekerheid kan bieden met betrekking tot de voldoening aan de eisen, die kunnen worden gesteld aan een betrouwbare DBCbedrijfsvoering, zoals opgenomen in de nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering. Daarnaast kan de effectiviteit van de interne beheersing gedurende toekomstige perioden verschillen gaan vertonen, bijvoorbeeld tengevolge van (tijdelijke of permanente) veranderingen in omstandigheden. Plaats, datum Naam accountantskantoor namens deze Naam ondertekenaar

20 20 Bijlage 5 Rapport van bevindingen inzake de Bestuursverklaring DBC registratie en facturering Naam instelling Adres Plaats, datum Betreft:Rapport van bevindingen inzake de Bestuursverklaring DBC registratie en facturering Geachte Raad van Bestuur, Ingevolge uw opdracht hebben wij een aantal specifieke werkzaamheden verricht met betrekking tot het gestelde in de bijgevoegde, door ons ter identificatie gewaarmerkte Bestuursverklaring DBC registratie en facturering, die is afgegeven in het kader van de DBC-bedrijfsvoering, zoals opgenomen in de nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering. Deze rapportage bevat de uitkomsten van onze werkzaamheden. Aard en reikwijdte van de verrichte werkzaamheden Onze werkzaamheden zijn verricht overeenkomstig in Nederland algemeen aanvaarde richtlijnen inzake opdrachten tot het verrichten van overeengekomen specifieke werkzaamheden. Volgens deze richtlijnen dient ons onderzoek zodanig te worden gepland en uitgevoerd, dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen, dat het gestelde in de Bestuursverklaring geen onjuistheden van materieel belang bevat. Bij ons onderzoek zijn de eisen vanuit het Controleprotocol inzake de Kaderregeling AO/IC in acht genomen. Ons onderzoek omvatte in hoofdzaak het verkrijgen van inzicht in de opzet en werking van het interne beheersingssysteem (AO/IC) op het gebied van de DBC registratie en facturering, zoals opgenomen in de genoemde Kaderregeling en het uitvoeren van deelwaarnemingen van informatie, die betrekking heeft op de genoemde DBC- bedrijfsvoering in Wij zijn van mening dat onze werkzaamheden een deugdelijke grondslag vormen voor ons oordeel. Wij merken op dat een intern beheersingssysteem, hoe goed ook ontworpen, inherente beperkingen bevat en derhalve alleen een redelijke mate van zekerheid kan bieden met betrekking tot de voldoening aan de eisen, die kunnen worden gesteld aan een betrouwbare DBC-bedrijfsvoering, zoals opgenomen in de nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering. Verrichte werkzaamheden Wij hebben de volgende werkzaamheden verricht: 1 Wij hebben/zijn nagegaan of 2 Wij hebben bovendien een onderzoek verricht naar 3...

21 21 Uitkomsten verrichte werkzaamheden 1 Wij hebben vastgesteld dat 2 Uit ons onderzoek is gebleken dat.. 3 Wij vertrouwen erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd en zijn gaarne bereid de inhoud van deze rapportage verder toe te lichten. Hoogachtend, Naam accountantskantoor namens deze Naam ondertekenaar Bijlagen: 5 mw. drs. M. van der Kolk jprn/16 november 2005 w:\seck1\nadere regels\ doc