Een holistische benadering door klinisch redeneren

Transcriptie

1 Een holistische benadering door klinisch redeneren Barbara van der Meij (Links), Halime Ozturk (rechts) Publicatiedatum: Klinisch redeneren lijkt hét middel om de diëtetiek naar een hoger niveau te tillen en systematisch en evidence based werken te garanderen. Twee docenten aan de Hogeschool van Amsterdam leggen uit hoe het vak op de opleiding gegeven wordt. Bij het uitwerken van opdrachten en casussen bleken sommige studenten klakkeloos informatie van internet over te nemen, zonder onderscheid te maken tussen de verschillende bronnen. Veel

2 studenten vinden het bovendien moeilijk om actief mee te denken over het (verwachte) klinische verloop bij een patiënt, en om verbanden te leggen tussen verschillende symptomen en ziektes, bijvoorbeeld bij complexere casussen. Het gebruikmaken van literatuur en het onderbouwen van keuzes was daardoor een terugkomend punt bij meerdere studieonderdelen. De Hogeschool van Amsterdam vond het de hoogste tijd om daar wat aan te doen. Wat houdt klinisch redeneren volgens jullie in? Ozturk: Wat wij belangrijk vinden bij het vak klinisch redeneren, is dat de student een systematische aanpak aanhoudt, evidence based te werk gaat, informatie verzamelt en dezekritisch beoordeelt. Het uiteindelijke doel is te komen tot een actueel, evidence based behandelplan en voedingsadvies op maat. Wat is er nieuw aan het vak klinisch redeneren? Van der Meij: In dit vak wordt gekeken naar het totaalplaatje. We leren studenten om een meer holistische benadering aan te houden. Ze denken vaak niet aan multimorbiditeit. Hoe zit het bijvoorbeeld als een nierpatiënt ook diabetes heeft of een depressie? Of als een diabeet, bij wie je aan leefstijl moet denken, ook ondervoed is of sarcopeen, of een verhoogd risico op osteoporose heeft? Dat zie je in de praktijk steeds meer, kijk naar alle ouderen. Hoe praat je het beste met artsen over bepaalde ontwikkelingen in de ziektestatus en veranderingen in de labwaardes van een patiënt of cliënt? In de praktijk zijn niet alle diëtisten daar even sterk in. Het gevaar bestaat dat alleen gedaanwordt wat op de verwijzing staat, terwijl het juist gaat om breder denken. Diëtisten moeten zich afvragen: wat mankeert deze persoon nog meer? Ozturk vult aan: Niet alleen breder, maar ook systematischer denken. Hoe kan je zaken stapsgewijs analyseren en systematisch uitwerken? En dan vervolgens prioriteiten stellen. Wat pak ik als eerste aan en waarom: de onderbouwing dus. Wat was de aanleiding om dit vak te ontwikkelen? Ozturk: Tijdens vergaderingen kwam regelmatig het onderwerp gebruikmaken van literatuur door studenten aan bod. Wij wilden de studenten hier een verbeterslag in laten maken. En ja, het interview met Sauerwein in dit tijdschrift (NTVD, december 2011) is ook uitgebreid besproken. Hij geeft duidelijk aan dat diëtisten beter moeten worden in het communiceren met artsen en zich moeten bekwamen in het geven van een goede onderbouwing, zodat artsen naar henzullen luisteren. Dit herkenden wij. Bovendien moest het curriculum van de opleiding aangepast worden. Dus het moment was rijp om er echt iets aan te gaan doen. Van der Meij licht toe: Studenten denken vaak dat er maar één manier is waarop je iets kunt doen. Zelf kritisch nadenken blijkt soms lastig voor hen. Bij klinisch redeneren proberen we ze dat te leren. Is klinisch redeneren vooral medisch? Van der Meij: Studenten denken dat klinisch redeneren heel medisch gericht is, maar dat klopt niet, ook al doet de naam misschien anders vermoeden. Klinisch refereert meer aan het onderscheid tussen gezondheid en ziekte. Het gaat dus zeker ook over voeding. Is er bijvoorbeeld een B12-tekort door het gebruik van bepaalde medicijnen? Je kunt natuurlijk niet alles op de opleiding leren, maar breder en fl exibeler denken voor een individuele patiënt dat kunnen en moeten we ze wel leren.

3 Hoe ziet het vak eruit? Ozturk: Het vak start aan het begin van het derde jaar van de studierichting Nutrition and Dietetics. Studenten krijgen eerst uitleg over wat klinisch redeneren inhoudt. Vervolgens krijgen ze een uitgewerkte voorbeeldcasus. Dit vak is bewust vóór de stage ingepland, zodat ze het klinisch redeneren ook tijdens de stage kunnen toepassen. Van der Meij: Studenten vinden het wel een uitdaging, maar het ís ook geen gemakkelijk vak. Ze vinden het als onderwijsmethode heel prettig, maar soms worstelen ze met de vraag of ze nou als arts of als diëtist moeten denken. En hoe ziet het er uit in de praktijk? Ozturk: Het begint met een casus van 2 of 3 zinnen. Bijvoorbeeld: Een vrouw van 36 met buikpijn en obstipatie sinds een jaar. Dat is ook vaak wat op je verwijzing staat; daar moet je het maar mee doen. Dan moet je nog een stuk diagnostiek doen. Je wilt weten wat er verder nog speelt: medisch gezien, hoe zit het met medicatie en wat is het sociale plaatje? Vervolgens moet de student bedenken wat er mogelijk aan de hand zou kunnen zijn, initiële hypotheses opstellen. In dit geval zou een student kunnen zeggen: het is chronische obstipatie of IBS. Ze mogen in deze fase vragen opstellen voor de cliënt en alle literatuur gebruiken die ze willen. Dit is fase 1. Van der Meij: In fase 2 geven we weer wat informatie. Dit zijn bijvoorbeeld labgegevens, de voedingsintake of gegevens over medicatie. De studenten moeten zelf bepalen wat ze met de informatie doen. In deze fase moeten ze de opgestelde hypotheses bijstellen of verwerpen, maar het kan ook dat ze tot nieuwe hypotheses komen. De hypotheses moeten onderbouwd worden met literatuur. Stel dat een student IBS heeft opgeschreven als hypothese, dan kan ze kijken of de symptomen van de vrouw kloppen met wat ze hierover in de literatuur vindt. Ook mag ze dan weer vragen stellen, dit keer aan de cliënt, verzorgers en of behandelaars. Natuurlijk is het dan niet de bedoeling dat een student voor een arts de vraag opschrijft: wat is IBS? Ozturk: In fase 3 geven we voor de laatste keer informatie en ten slotte moet de student de definitieve hypotheses opstellen op grond van literatuur en eerdere informatie. Vervolgens moeten de juiste diëtistische diagnose, de (SMART) behandeldoelen, het behandelplan en het voedingsadvies worden opgesteld. Hierbij wordt ICFgebruikt. Van dit alles wordt een digitaal eindverslag ingeleverd, waarop we plagiaatcontrole toepassen. Het is een soort trechter: de student begint heel breed, waarna de informatie steeds specifieker en nauwkeuriger wordt en het aantal hypotheses steeds kleiner. Het is het totale proces van aanmelding van de cliënt tot en met het geven van een voedingsadvies. Het sluit daarmee aan bij het methodisch handelen voor diëtisten. Het gebruik van het ICF-schema helpt om een goed overzicht te krijgen. Het voedingsadvies moet evidence based verantwoord zijn. Al met al dus een zeer grondige, systematische manier van werken. Het is integratie van alle kennis die studenten bij diverse vakken hebben gehad. Als ze die kennis zelf niet bezitten, moeten ze het kunnen opzoeken. Dat kan als ze reflectief te werk gaan. Is klinisch redeneren alleen voor diëtisten in de kliniek? Van der Meij: Onze methodologie is voor diëtisten in alle werkvelden, ook voor de eerste lijn. Iedere diëtist kan het toepassen, ook zelfstandig gevestigden. Je kunt het gebruiken om tot een

4 goede diëtistische diagnose te komen of een goed behandelplan te maken, maar daarna ook om te evalueren wanneer de cliënt weer op een controleafspraak komt. Het geeft je werk meer diepgang en je kunt beter overleggen met artsen en andere paramedici. Ook creëert het nieuwe kansen. We hebben bijvoorbeeld veel raakvlakken met fysiotherapie. Met alleen voeding komen we er vaak niet; lichamelijke activiteit is ook belangrijk. Dan is het prettig als je elkaars taal spreekt. Fysiotherapeuten passen klinisch redeneren al toe. Veel diëtisten die nu in de praktijk werken, bezitten nog niet de competenties voor klinisch redeneren. Gaan jullie daar iets voor doen? Van der Meij: Tot nu toe hebben we ons meer op studenten gericht; zij gaan straks de praktijk in en we hopen dat ze het klinisch redeneren daar gaan toepassen. Hopelijk inspireert dat. We hebben het vak nu twee jaar gegeven en het is steeds beter geworden. We gaan nu de puntjes op de i zetten. Het zou leuk en goed zijn als we binnenkort ook iets kunnen betekenen voor diëtisten die al werkzaam zijn, bijvoorbeeld via een bij- of nascholing. In de praktijk stel je als diëtist in je hoofd wel wat initiële hypotheses op en zoek je enkele dingen in de literatuur op, maar je gaat geen hele onderbouwing schrijven. Dus wat we de studenten leren, is een stap-voor-stapbenadering, die later in de praktijk routine moet worden. Klinisch redeneren maakt je werk leuker, het geeft meer diepgang en je kunt beter met artsen overleggen. Toen ik in het ziekenhuis werkte, merkte ik bijvoorbeeld dat het helpt als je zaken op het niveau van de arts kunt onderbouwen. Bijvoorbeeld als je wilt dat een patiënt een multivitamine voorgeschreven krijgt en de arts zegt dat hij dat nu niet handig vindt, vanwege interactie met andere medicijnen of problemen met het innemen van de multivitamine. Dan kun je uitleggen waarom het noodzakelijk is en kun je desgewenst met alternatieven komen. Dan moet je echt goed op de hoogte zijn van wat er met je patiënt aan de hand is: fysiologie, anatomie. Wat speelt er allemaal in het lichaam,maar ook in de geest van de patiënt? En wat is de relatie met voeding? Ozturk besluit: Sauerwein had gelijk toen hij zei dat de praktische toepassing voor de patiënt is, maar dat de arts een onderbouwing moet krijgen. Klinisch redeneren helpt daarbij. Klinisch redeneren helpt ook bij het inzichtelijk maken van wat je doet, dus transparantie. Daardoor kan deze systematiek helpen om de diëtetiek naar een hoger niveau te tillen. Auteur Evelien Adriaan Contact h.ozturk@hva.nl Uitleg bij afbeeldingen Naam: Barbara van der Meij Geboren: 1975 Opleiding: Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam, Voeding en Gezondheid aan Wageningen University Functies: Docent Klinische voeding (en algemene voedingsvakken) aan de Hogeschool van Amsterdam, diëtist- onderzoeker aan VUmc, sectie Diëtetiek en Voedingswetenschappen

5 Naam: Halime Ozturk (rechts) Geboren: 1975 Opleiding: Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam, Voeding en Gezondheid aan Wageningen University Functie: Docent voeding en onderzoeksvakken aan de Hogeschool van Amsterdam, tevens betrokken bij onderzoek