REUMATOLOGIE casusschetsen

Transcriptie

1 REUMATOLOGIE casusschetsen 1

2 REUMATOLOGIE April 2004 CASUSSCHETSEN Casusschets 1 Man, 35 jaar. Sinds 4 weken pijnlijke PIP s re hand. Zijn ring past niet meer. Rechter pols is ook gevoelig, niet warm of rood, wel iets gezwollen. Eindstanden pols zijn beperkt. Vraag 1: Vindt u hier sprake van een artritis? 1. Ja 2. Nee Vraag 2: Lijkt u hier wel of niet sprake van RA? 1. Ja 2. Nee 2

3 Casusschets 2 Man, 35 jaar. U vond bij een vorig consult: Artritis MCP 3 en 4 rechter hand en linker pols. Ochtendstijfheid van ½ uur. U gaf ibuprofen 4 dd 600 mg. Nu 2 weken later, in totaal nu 5 weken klachten. Pijn is nauwelijks verminderd. Er is nu ook een artritis van PIP 2 linker hand. Vraag: Wat is uw beleid? 1. U schrijft een ander NSAID voor. 2. U verwijst naar de reumatoloog voor eventueel DMARD. 3. U doet aanvullend onderzoek, bijvoorbeeld lab of X. 4. U schrijft prednison of iets anders voor. 5. Anders. 3

4 Casusschets 3 Vrouw, 27 jaar. Bekend RA, zij gebruikt sulfasalazine. Telefonisch consult: Zij heeft een vreemde huiduitslag sinds vanmiddag. Zij vermoedt zelf een effect van de sulfasalazine, die 2 dagen geleden volgens schema is opgehoogd. Bovendien is zij wat misselijk en heeft zij hoofdpijn. Vraag: Wat doet u? 1. De medicatie aanpassen. 2. Telefonisch overleggen met de reumatoloog. 3. Aanvullend lab doen. 4. De sulfasalazine stoppen. 5. Afwachten, medicatie doorgebruiken, of anders. 4

5 Casusschets 4 Vrouw, 41 jaar. Actieve RA. Zij gebruikt methotrexaat, waar recent prednison 10 mg dd aan is toegevoegd. Zij komt bij u omdat zij nu vaak en veel moet plassen. In de urine blijkt glucose + en een cystitis. De bloed glucose is 12,1. Hier was zij niet mee bekend. Vraag: Wat is uw beleid? 1. U laat haar een afspraak maken bij de reumatoloog binnen 2 weken en schrijft alvast een kuur voor de cystitis voor. 2. U behandelt de cystitis en vervolgt de glucose. 3. Anders. 5

6 Casusschets 5 Mijnheer Meyer, 65 jaar, komt op het spreekuur. Zijn vrouw is bekend met een ernstige reumatoïde arthritis. Ze heeft vervormingen aan handen en voeten en kan mede daardoor moeilijk lopen. Ze gaat een paar keer per jaar naar de reumatoloog. Mijnheer Meyer vertelt dat het niet meer gaat. Hij krijgt zijn vrouw haast niet meer de trap op en moet haar met alles helpen. Het wordt hem allemaal te veel en dat heeft zijn weerslag op hun relatie. Hij wil graag in hun eengezinswoning blijven wonen omdat hij nog geniet van de tuin, zijn enige hobby. Nadat u alles nog eens met hem hebt doorgesproken zijn jullie tot de conclusie gekomen dat met een traplift en extra thuiszorg zij een heel eind geholpen zullen zijn. Vraag: Wat doet u nu? 1. U schakelt de thuiszorg in. 2. U vraagt een maatschappelijk werker een huisbezoek af te leggen. 3. U verwijst naar een ergotherapeut. 4. Anders. 6

7 Casusschets 6 Man, 46 jaar. U controleert hem tweemaal per jaar voor zijn hypertensie, hij gebruikt hydrochloorthiazide, en verder simvastatine. Bij het laatste bezoek klaagde hij al over plotseling optredende pijnaanvallen bij de grote teen, een paar dagen durend. Hij komt nu wegens een paar dagen durende pijn aan de linker knie. Bij onderzoek is deze enigszins warm en rood. Hij heeft geen koorts. Vraag: Wat is uw beleid? 1. U geeft een proefbehandeling met colchicine en stopt de hydrochloorthiazide. 2. U verwijst met spoed naar de reumatoloog voor een punctie. 3. U laat lab prikken en geeft een NSAID. 4. Anders. 7

8 Casusschets 7 Man, 62 jaar. U heeft hem eerder gezien wegens typische jichtaanvallen aan de grote teen. U behandelde met succes met colchicine. De aanvallen nemen nu in frequentie toe, wel om de 3-4 weken. Hij wil daar graag een behandeling voor. U vindt bij onderzoek enkele tophi. Vraag: Wat adviseert u? 1. U adviseert de colchicine continu 2 dd 0,5 mg door te gebruiken. 2. U laat eerst lab prikken. 3. U adviseert allopurinol te gaan gebruiken. 4. U verwijst naar de reumatoloog. 8

9 Casusschets 8 Man, 80 jaar Voorgeschiedenis: Vanaf 95 seroneg RA (polyarthrose?) Sinds 2001 Simvastatine Vanaf 2005 osteoporose (X LWK spondylose, lichte impressies dekplaten) Dec. 05 galsteen: papillotomie Nu Op : veel pijn over het hele lichaam maar vooral in schouder- en bekkengordel. Ochtendstijfheid langer dan 1 uur. In december 2005 BSE 76, toen geweten aan cholecystitis e/o RA. O/stijve schouders en heupen, musculatuur bovenarmen en bovenbenen drukpijnlijk. Vraag 1: Wat is uw werkdiagnose? 1. exacerbatie RA/polyarthrose 2. fibromyalgie 3. polymyalgia reumatica 4. iets anders Vraag 2: Wat doet u? 1. geen aanvullend onderzoek 2. aanvullend lab onderzoek: CRP, leuco/ diff, Hb, leverfunctie 3. ander onderzoek 4. verwijzen (naar:?) 9

10 De huisarts dacht aan polymyalgia reumatica en besloot tot een proefbehandeling prednisolon. Vraag 3: Wat is een adequate dosering tot de eerste controle? mg dd mg dd mg dd mg dd 3 dagen; daarna 30 mg 5. andere dosis Binnen een week verbeterde de pijn en de stijfheid enorm U legt uit dat hiermee de diagnose Polymyalgia reumatica bewezen is. Vraag 4: 1. Dat is juist 2. Dat is juist mits ook de BSE en/of CRP na 1 week sterk gedaald is 3. Dat is onjuist De huisarts besluit op grond van de gestelde diagnose PMR de prednison lang door te geven. Vraag 5: Wat is uw therapiebeleid met prednisolon, wanneer de symptomen verdwenen zijn? 1. 3 maanden doorgaan; dan afbouwen 2. 6 maanden doorgaan; dan afbouwen 3. ± 1 jaar doorgaan; dan pas afbouwen 4. anders 10

11 Na 2 weken blijkt de pijn toe te nemen ondanks 30mg prednisolon Vraag 6: Wat doet u? 1. dosis verhogen 2. aanvullende diagnostiek 3. verwijzing (naar?) 4. iets anders Vraag 7: Indien patiënt bij het eerste consult aangegeven had ook hoofdpijn, kaakclaudicatio en/of visusklachten (gehad) te hebben, had u dan in aanvang een ander beleid gekozen? 1. neen 2. andere diagnostiek 3. verwijzing neuroloog 4. verwijzing reumatoloog binnen 2 weken 5. verwijzing naar een andere specialist (?) 11

12 Casusschets 9 Vrouw 47 jr, gehuwd, 3 kinderen, zelfstandig wonend Voorgeschiedenis: - 92 vasovagale reactie à haptonomie, grenzen leren stellen - 92 migraine, nekpijn à manueel therapie bij Kloosterman - 97 langdurig kniepijn na distorsie; analyse orthopaed à Expectatief - 99 menometroragiën - 02 onderzoek internist wgs aspecifiek darmklachten à gb Fam: - dochter heeft M Crohn Nu Consult wegens pijn nek/schouder en vermoeidheid L.O.: pijn bij bewegingen van schouder en nek. Nauwelijks bewegingsbeperking, wel pijn in de eindstand Vraag 1: 1. U stelt nu een diagnose 2. U doet uitgebreider LO 3. U doet lab onderzoek 4. U doet röntgenonderzoek 5. U vraagt de fysiotherapeut om diagnostisch onderzoek te doen 12

13 Bij uitgebreider LO vond u diffuus drukpijn en gelocaliseerde drukpijn op de AC gewrichten. Schouderfoto: geen afwijkingen. Lab: BSE 23 Hb 6,8 verder gb De fysiotherapeut vond enige subacromiale beperking en suggereerde een PHS. Vraag 2: U neemt deze diagnose over. Welke behandeling doet u? 1. NSAID s 2. Injectie corticosteroïd of proefinjectie Lidocaïne (in bursa of in AC gewricht) 3. behandeling fysiotherapie 4. verwijzing orthopaed 5. anders 13

14 Na de ingestelde behandeling(en), waarbij de orthopaed tenslotte een Neer-plastiek heeft uitgevoerd houdt patiënte pijnklachten, last van moeheid en nu ook slaapstoornissen. Er bestaat grote lijdensdruk mede door overbelasting wegens het moeten oppassen op de kleinkinderen in het gezin van haar dochter met een invaliderende Crohn. Bij navraag doet eigenlijk het hele lichaam zeer Vraag 3: Wat is uw beleid? 1. U stelt haar gerust 2. U stelt de diagnose Fibromyalgie en spreekt dat uit 3. U overweegt een gemaskeerde depressie 4. U verwijst naar de reumatoloog met als vraagstelling: Fibromyalgie?. 5. anders De diagnose Fibromyalgie is gesteld Vraag 4: Welke behandeling stelt u voor? 1. Langdurig medicatie (antidepressiva en/of NSAID s) 2. injecties op Triggerpoints 3. tijdscontingente behandeling door fysiotherapeut 4. haptonomie en/of 1 e lijns psycholoog 5. cursus Icare of cursus Leefstijltraining 14