AANVRAAGFORMULIER Duurzame warmte voor bestaande woningen

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER Duurzame warmte voor bestaande woningen Dit formulier kunt u sturen naar: AgentschapNL Afdeling Duurzame Warmte Postbus GB ZWOLLE Alleen volledig ingevulde en ondertekende formulieren worden in behandeling genomen 0. Voorwaarden voor aanvraag 0.1 Is er sprake van nieuwbouw? (d.w.z.: uw woning is opgeleverd en in gebruik genomen na 31 december 2007?) O Ja: u heeft geen recht op en u hoeft het formulier daarom niet verder in te vullen. O Nee: ga verder met Woont u in Nederland? O Ja, ga verder met 0.3. O Nee: u heeft geen recht op en u hoeft het formulier daarom niet verder in te vullen. 0.3 Bent u een in Nederland gevestigde natuurlijk persoon, rechtspersoon of vennootschap? O Ja, u kunt het formulier verder invullen bij deel 1. O Nee: u heeft geen recht op en verder invullen van dit formulier heeft daarom geen zin. Pagina 1 van 9

2 1. Algemene gegevens 1.1a Gegevens eigenaar-bewoner (alleen invullen als u voor uw eigen woning een aanvraag indient) Achternaam: Tussenvoegsel: Voorletters: Adres: Land: Telefoon: adres: IBAN-nummer 1 : BIC-code 1 : Burgerservicenummer: 1.1b Gegevens eigenaar-verhuurder (alleen invullen als u een aanvraag indient voor een woning die u verhuurt) Naam organisatie: Naam contactpersoon: Ondernemingsvorm: Inschrijfnummer Kamer van Koophandel: IBAN-nummer 1 : BIC-code 1 : Postadres: Land: Telefoonnummer: 1.2 Gegevens contactpersoon (indien die afwijken van de onder 1.1 ingevulde gegevens) Naam contactpersoon: Postadres: Land: Telefoonnummer: adres: 1.3 Gegevens van de locatie waar de installatie wordt gerealiseerd (indien die afwijken van de onder 1.1 ingevulde gegevens) Adres: Toelichting: 1 International Bank Account Number (IBAN) en Bank Identifier Code (BIC). U kunt met uw huidige rekeningnummer de juiste BIC-code en het juiste IBAN-nummer opvragen via Pagina 2 van 9

3 2. Specifieke gegevens 2.1 Wat is het bouw van de woning(en)? 2.2 Wanneer wordt de installatie geïnstalleerd en opgeleverd? 2.3a In wat voor soort woning wordt de installatie geïnstalleerd? appartementencomplex galerijcomplex hoekwoning tussenwoning twee-onder-een-kapwoning vrijstaande woning anders, nl. 2.3b In hoeveel woningen wordt de installatie geplaatst? 2.4 Heeft u al eerder aangevraagd/ voor deze installatie? O ja: - wat is de naam van de regeling? - bij welke organisatie is dit geweest? - wie is de contactpersoon bij deze organisatie? - wat is het telefoonnummer van de contactpersoon? - welk bedrag heeft u aangevraagd / is toegekend? EUR. Graag kopieën van beschikkingen bijvoegen. O nee 2.5 Voor welke installatie vraagt u aan? Let op: u kunt slechts één soort installatie per formulier aankruisen. Installeert u meerdere soorten, dan moet u voor elke systeem een apart formulier indienen. O zonneboiler(s) collectoroppervlak 6,0 m 2 O zonneboiler(s) collectoroppervlak > 6,0 m 2 O warmtepomp (algemeen) afzonderlijke woning O warmtepomp (algemeen) voor meer dan één woning O lucht/waterwarmtepomp O installatie voor micro-warmtekrachtkoppeling Pagina 3 van 9

4 2.6 Staat de installatie op de lijst van producten die voor in aanmerking komen? (zie bij productenlijst) O ja: code MLDDW00017 U kunt verder met vraag 2.11 (vragen 2.7 t/m 2.10 hoeft u niet in te vullen) O nee: - betreft het een zonneboiler? Ga naar vraag betreft het een warmtepomp (algemeen)? Ga naar vraag betreft het een lucht/waterwarmtepomp? Ga naar vraag betreft het een installatie voor microwarmtekrachtkoppeling? Ga naar vraag Gegevens zonneboiler Dutch Solar Systems b.v. Type-aanduiding: DSS ZB180 T Collectoroppervlak [m 2 ]: 4,74m² Jaaropbrengst (op 1 decimaal afgerond) [GJ]: 6,1 2.8 Gegevens warmtepomp (algemeen) Type-aanduiding: COP (Coëfficiënt of Performance; op 1 decimaal afgerond): Thermisch aansluitvermogen (op 1decimaal afgerond) [kwth]: 2.9 Gegevens lucht/waterwarmtepomp COP (Coëfficiënt of Performance; op 1 decimaal afgerond): Thermisch aansluitvermogen (op 1decimaal afgerond) [kwth]: 2.10 Gegevens installatie voor microwarmtekrachtkoppeling Thermisch vermogen (op 1decimaal afgerond) [kwth]: Elektrisch vermogen (op 1 decimaal afgerond) [kwe]: Pagina 4 van 9

5 2.11 Welk bedrag vraagt u aan? EUR 1.220,00 (vul bedrag (1) uit tabel blz 6 in) U kunt het aan te vragen bedrag als volgt bepalen: - wanneer de aan te schaffen of aangeschafte installatie op de Productenlijst staat, neem dan het bedrag uit de Productenlijst over of - maak gebruik van tabel 1 op blz. 6 van dit aanvraagformulier; - breng het bedrag dat u heeft opgegeven bij punt 2.4 hierop in mindering; Voorbeeld warmtepomp (algemeen): warmtepomp 8 kwth; wordt = EUR warmtepomp 12 kwth: wordt (10 500) + (2 250) = EUR aantal Zonneboiler: bedrag (1) 1 6,1 200,00 = 1.220,00-0,00 = 1.220,00 aantal aantal Warmtepomp (algemeen): 10 kwth > 10 kwth bedrag = - = bedrag = - = (a) + (b) = (1) (a) (b) Pagina 5 van 9

6 aantal Lucht/waterwarmtepomp: bedrag = - = (1) aantal Installatie voor microwarmtekrachtkoppeling: bedrag = - = (1) Tabel 1 Subsidiebedragen Duurzame warmtemaatregel Eenheid Subsidie Kleine zonneboiler met een collectoroppervlak 6,0 m² Grote zonneboiler met een collectoroppervlak > 6,0 m² Warmtepomp (geen lucht/waterwarmtepomp) - tot en met 10 kwth - en voor het meerdere EUR/GJ 200 EUR/GJ (max 12GJ per woning) 125 EUR/kWth 500 EUR/kWth 250 Lucht/waterwarmtepomp EUR/stuk Installatie voor micro-warmtekrachtkoppeling EUR/stuk >> U kunt nu het formulier bij deel 4 ondertekenen << Pagina 6 van 9

7 3. Uitbetaling van de Aandachtspunten: De vaststellingsaanvraag moet binnen dertien weken zijn na het tijdstip waarop het project volgens de verleningbeschikking uitgevoerd is. De vaststellingsaanvraag mag alleen per post verstuurd worden. Voor eigenaar-verhuurder geldt dat de vaststellingsaanvraag samen met een accountantsverklaring verstuurd moet worden, wanneer er een van EUR ,- of meer is verstrekt. Het model hiervoor vindt u op: Vraag 3.1 geldt alleen als u eerder een aanvraag hebt gedaan. 3.1 Als u een eerdere beschikking hebt, wat is het kenmerk hiervan? 3.2 Specifieke gegevens Is de installatie geplaatst zoals u dit heeft aangegeven in deel 1 van dit formulier of zoals is vermeld in de verlening? O ja: ga door naar punt 3.4 O nee: ga door naar punt Wat is er gewijzigd? (alleen gegevens opschrijven die gewijzigd zijn) Gegevens zonneboiler Collectoroppervlak [m2]: Jaaropbrengst (op 1 decimaal afgerond) [GJ]: Gegevens warmtepomp (algemeen) COP (Coëfficiënt of Performance; op 1 decimaal afgerond) : Thermisch aansluitvermogen (op 1 decimaal afgerond) [kwth]: Pagina 7 van 9

8 Gegevens lucht/waterwarmtepomp COP (Coëfficiënt of Performance; op 1 decimaal afgerond) : Thermisch aansluitvermogen (op 1 decimaal afgerond) [kwth]: Prijs (incl. BTW en excl. Installatiekosten): EUR Gegevens installatie voor micro-warmtekrachtkoppeling Type-aanduiding: Thermisch vermogen (op 1 decimaal afgerond) [kwth]: Elektrisch vermogen (op 1 decimaal afgerond) [kwe]: 3.4 Opmerkingen Ter onderbouwing van de gemaakte kosten, moet u de volgende stukken meesturen: kopie(ën) factuur/facturen kopie(ën) betaalbewijs/-bewijzen indien relevant: kopieën van andere beschikkingen (zoals genoemd in 2.4) een accountantsverklaring wanneer het bedrag hoger is dan EUR ,- Indien deze niet zijn meegestuurd kan uw aanvraag niet in behandeling worden genomen. >> U kunt nu het formulier bij deel 4 ondertekenen << Pagina 8 van 9

9 4. Ondertekening 4.1 Wilt u dat de naar een ander dan uzelf wordt overgemaakt (bijvoorbeeld een leverancier, installateur of EPA-adviseur, anders)? O ja: ga door naar punt 4.2 O nee: ga door naar punt Gegevens leverancier/installateur/epa-adviseur/anders: Naam organisatie: Ondernemingsvorm: Naam contactpersoon: Adres: Land: IBAN-nummer: BIC-code: 4.3 Meegestuurde bijlagen De volgende bijlagen moeten met dit formulier meegezonden te worden: Aanvraag Vaststelling O kopie offerte O kopie factuur O O 2 O kopie betaalbewijs kopie beschikking 2 O Machtiging 2 Machtiging 2 Accountantsverklaring 2 Indien van toepassing Maak een kopie van de aanvraag voor uw eigen administratie. Bij een aanvraag vooraf kunt u deze kopie ook gebruiken om aanvullende gegevens voor de vaststelling aan te leveren. Er is wel altijd een originele handtekening vereist. 4.4 Ondertekening Als dit formulier wordt ondertekend door een ander dan de aanvrager, moet een machtiging bijgevoegd worden. Een voorbeeld van een machtiging kunt u downloaden op Aldus naar waarheid ingevuld, Naam ondertekenaar: Datum: Handtekening: Pagina 9 van 9