CVRM onderwijs 17 april Vaatchirurgie

Transcriptie

1 1 CVRM onderwijs 17 april Vaatchirurgie Perifeer arterieel vaatlijden Aneurysma Aortae Abdominalis Roos van Nieuwenhuizen, chirurg Mauke Pool, huisarts

2 2 Casus Bij U in de praktijk komt een 70 jarige man met het verhaal van etalagebenen met een actieradius van 70 meter beiderzijds. Hij ervaart dit als zeer invaliderend. Bij lichamelijk onderzoek voelt U na lang zoeken zwakke pulsaties op de ADP beiderzijds Vraag 1. Welk stadium van de Fontaine classificatie betreft dit? Vraag 2. Wat is uw beleid

3 3 Fontaine classificatie Fontaine I Fontaine II -A -B Fontaine III Fontaine IV Geen klachten Actieradius > 100 meter < 100 meter Nacht en rustpijn Wonden / gangreen

4 4 Antwoorden Niets, ik heb goede pulsaties dus actie niet nodig Ik twijfel dus doe een enkel arm index Ik verwijs naar de vaatchirurg

5 5 Afspraken/valkuilen diagnostiek Perifere pulsaties zijn lastig te voelen en kunnen ten onrechte geruststellen (eigen pulsaties) Enkel arm index <0.9 is arteriële insufficiëntie Enkel arm index onbetrouwbaar bij diabeten; verwijzen voor teendrukmeting Indien hoge verdenking op arteriële insufficiëntie en bij ernstige invalidering is verwijzing nodig

6 6 Casus U heeft iemand in uw praktijk met evidente etalagebenen met een actieradius van 200 meter Bij lichamelijk onderzoek vindt U een enkel arm index van 0.7 aan het aangedane been Wat doet U

7 7 Antwoorden U start secundaire preventie Beta blokker? Thrombocyten aggregatie remmer? Antihypertensivum? Statine? U zegt patiënt dat hij veel moet lopen U verwijst de patiënt naar de fysiotherapeut U verwijst de patiënt naar de vaatchirurg Niets, 200 meter is toch een mooie afstand

8 8 Afspraken/valkuilen behandeling & follow up Ongeacht het lipidenprofiel moet bij aangetoonde PAV (EAI <0.9) een plaatjesremmer en een statine worden gestart (gunstig effect op CVA & MI; niet op klachten) Beta blokkers alleen als patiënt echt niet zonder kan. Looptraining zonder begeleiding fysiotherapeut is bewezen zinloos te zijn Www. Claudicationet.nl

9 9 Casus U heeft een patient met etalagebenen met een AR van 50 meter Bij lichamelijk onderzoek positieve blanching/depending rubor test Verwijst U patient?

10 10 Verwijsindicatie naar de tweede lijn Wanneer EAI bepaling geïndiceerd is die niet in eigen beheer kan worden uitgevoerd Indien twijfel over EAI Bij EAI < 0.9 = PAV Fontaine II: indien blijvende invaliderende klachten ondanks looptraining (3 maanden) of bij snelle progressie klachten Fontaine III (of depending rubor): altijd verwijzen; binnen enkele dagen Fontaine IV: acuut verwijzen

11 11 Verwijsindicatie naar de tweede lijn Diabeten (met claudicatio en of wond); altijd verwijzen; voetenpoli! Roos van Nieuwenhuizen Vaatchirurg Axcel Kelly Podotherapeut Jan van Breemeninstituut Manon Janse Revalidatie-arts Reade Helma Nagelkerke Orthopedisch Schoenmaker Reade Gipskamer Wondverpleegkundigen

12 12 Casus Een vrouw van 32 jaar komt bij U met verzuring van de kuiten na 10 kilometer fietsen met het verhaal dat de voeten ook wat kouder aanvoelen Bij lichamelijk onderzoek voelt U goede krachtige pulsaties en een EAI >1 Wat doet U?

13 13 Antwoorden Niets, de klachten imponeren myogeen U verwijst patient naar de fysiotherapeut voor behandeling van de spieren (massage) U vraagt een duplex aan via het vaatlaboratorium U verwijst naar de vaatchirurg

14 14 Verwijsindicaties tweede lijn Bij toch verdenking op claudicatio ondanks normale enkel arm index wel ter analyse aanbieden.

15 15 Uitgangspunten behandeling tweede lijn Terugverwijzing naar eerste lijn Fontaine II: Indien looptraining succesvol Indien interventie succesvol Indien geen interventie mogelijk of wenselijk: Zo niet of bij Fontaine II/IV; interventie overwegen Percutane interventie / operatie Verder CRM zorg; verwijzing vasculair internist voor screening juveniele atherosclerose

16 16 Vasculaire interventies Indien mogelijk percutaan: Dotter / Pier: interventieradioloog Anders operatief Thrombendarteriectomie (TEA)/desobstructie Bypass

17 Claudicatio 17

18 18 Aneurysma Aortae Abdominalis 1 e lijns zorg AAA = aorta > 3 cm: jaarlijks duplex laten maken KNF SLAZ Start secundaire preventie: ascal & simvastatine Behandel hypertensie Screenen zinvol bij Patiënten met 1e lijns familieleden met AAA Mannen >65 jaar die roken of CV risicofactoren hebben

19 19 AAA 2 e lijns zorg Verwijzen bij AAA > 4 cm (echo a 6 maanden; operatie indicatie > 5 cm, > 5.5 cm Sacculair aneurysma altijd verwijzen (ongeacht grootte) Vermoeden op perifere embolieën (blue toe syndrome)

20 20 Wanneer 112 Zowel bij vermoeden op acuut aneurysma als symptomatisch aneurysma - drukpijnlijk aneurysma - rug of buikklachten bij bekend aneurysma CPA bepaalt naar welk ziekenhuis

21 21 Operatieve behandelingen

22 22 Vaatchirurgie SLAZ / OLVG / BovenIJ Vaatcentrum Amsterdam 24/7 vaatchirurgische dienst Voldoen door lateralisatie aan wetenschappelijke volumenormen

23 23 Wat merkt U er van Niets Voor en nazorg in beiden ziekenhuizen Lateralisatie centrale vaatingrepen / complexe vaatchirurgie OLVG Carotis operaties SLAZ

24 24

25 25 Take Home Messages Loopadvies zonder begeleiding is zinloos EAI is niet betrouwbaar bij Diabetes Acute verwijzingen bij PAV en AAA