Gegevens Deelnemer. Ouder(s)/verzorger(s) Medisch

Transcriptie

1 Aanmeldformulier Stichting Happy KidsCare Gegevens Deelnemer Voor en achternaam: Geboortedatum: BSN: Straat: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer(s): Diagnose: Wijkteam/ Jeugdteam: Indicatie PGB/ ZIN: Indicatie geldig t/m: Datum aanmelding: Aanmelding via : Ouder(s)/verzorger(s) Budget houder is Naam ouder/verzorger: Geboortedatum : BSN: Telefoonnummer(s) In geval van nood: Naam huisarts : Telefoon: Straat en woonplaats: Medisch Naam tandarts Telefoon Straat en woonplaats Gebruikt uw kind medicatie? Voor het toedienen dienen we in het bezit te zijn van een toestemmingformulier medicatie en de medicatie in originele verpakking te ontvangen. Ja, namelijk; Functie: Dosis : Frequentie : Moment: Bijwerkingen Mag uw kind paracetamol?

2 Nee Heeft uw kind allergieën? (denk aan hooikoorts, eten e.d.) Volgt uw kind een bepaald dieet? Is uw kind zindelijk? Ja Zwemdiploma. Ja, namelijk. Afstemming Voor de zogenoemde zorg- of risicoleerlingen 1 is het extra van belang dat er continuïteit is in de zorg en begeleiding, die ze nodig hebben. Zorg die op elkaar afgestemd is, zorgt ervoor dat kennis en ervaring rond een kind niet verloren gaan, wanneer er een overstap is naar een nieuwe school of hulpverlening. Goede continuïteit in de zorg bevordert daarmee de efficiëntie van werken, waardoor verergering van problemen en voortijdige schooluitval zoveel mogelijk voorkomen kunnen worden (Nederlands Jeugdinstituut Onderwijs & Jeugdzorg, 2008). St. Happy KidsCare wil graag de best mogelijke zorg leveren en daarom afstemmen met ouders, school en eventuele hulpverlening. St. Happy KidsCare werkt volgens het noodzakelijkheidscriterium: alleen gegevens die noodzakelijk zijn voor het verlenen van goede zorg, worden uitgewisseld. Uiteraard wordt er zorgvuldig met de informatie omgegaan. St. Happy Kidscare werkt met een verwijsindex. De verwijsindex is een digitaal hulpmiddel waarin begeleiders, leerkrachten en hulpverleners een signaal kunnen afgeven voor een jeugdige (0-23 jaar) waar zij zich zorgen over maken. Het gaat om vroegtijdige signalering indien een zorg is geconstateerd waarbij bij alle kinderen van Happy KidsCare sprake van is. Het doel is het vroegtijdige signalering van problemen bij jeugdigen van 0 tot 23 jaar zodat tijdige, effectieve en gecoördineerde hulp kan worden geboden. Happy KidsCare meldt zodat andere zorgverleners weten dat uw kind bij ons in begeleiding is en indien nodig. Toestemming om informatie uit te wisselen met school/hulpverlening en het melden in de Verwijsindex. Naam: Namens: St. Happy KidsCare Datum: Handtekening: Naam: Namens het kind: Datum: Handtekening: 1 Zorg- of risicoleerlingen zijn leerlingen met speciale (onderwijs)behoeften. Kinderen met bijvoorbeeld een leerachterstand, sociaal-emotionele problematiek, stoornis of een verstandelijke beperking.

3 Contactgegevens school en eventuele hulpverlening Op welke school volgt uw kind onderwijs en hoe verloopt dat? Naam school: Plaats: Naam contactpersoon: Telefoonnummer: Ontvangt uw kind hulpverlening bij een andere organisatie (bijvoorbeeld ambulante begeleiding of dagbehandeling)? Ja, namelijk: Naam organisatie: Plaats: Naam contactpersoon: Telefoonnummer: Overig Normen en waarden / geloofsovertuiging waarvan u het prettig vindt dat wij er rekening mee houden. Zijn/worden er nog andere kinderen uit uw gezin aangemeld voor St. Happy KidsCare? Ja, namelijk Mogen de foto s waar uw kind op staat op Facebook worden geplaatst of op de website gebruikt worden? ja/nee?* Ja * Tijdens de logeerweekenden worden foto s gemaakt als herinnering voor uw kind. Wenst u tijdens het verblijf bij Happy KidsCare op de hoogte te worden gesteld van eventuele incidenten, conflicten en of agressie? ja/nee?* Ja Welke dienst heeft uw voorkeur? (Meerdere opties mogelijk.) Logeerbegeleiding Groepsbegeleiding Ambulante begeleiding

4 Coach je Kind training Overige.. Omschrijving van uw kind Hoe zou u uw kind in het algemeen omschrijven? (Karakter, humeur, angstig, gewoonten, etc) Leg in enkele zinnen uit hoe u de problematiek van uw kind beschrijft? Is uw kind getest op intelligentie? Ja, deze test is afgenomen op (datum): Wat voor test was dit? Wat was de uitkomst van de test? Hoe zou u de omgang van uw kind met anderen (kinderen en volwassenen) omschrijven? Wat is in de omgang van uw kind belangrijk? B.v. naar bed gaan, eten, contact met anderen? Welke doelen wenst u dat uw gezin of kind behaald in het eerste (half)jaar van de begeleiding? Aanvullende opmerkingen (b.v. vrijetijd & informatie over samenstelling gezin)

5 .. Gelieve dit formulier, met een duidelijke pasfoto van uw kind zo spoedig mogelijk op te sturen naar: Stichting Happy KidsCare