Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :...

Transcriptie

1 p. 1 9 Second Opinion Aanvraagformulier contactgegevens Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :... aanvraag voor : (aankruisen wat van toepassing is) Dubbel advies aan Enkel advies aan Procesflow Dubbel Advies

2 p. 2 9 Procesflow Enkel Advies Werkwijze Second Opinion Wij doen er alles aan om uw Second Opinion volgens afspraak bij u af te leveren. Om het succes hiervan te garanderen hebben wij een werkwijze uitgewerkt die het proces vergemakkelijkt en versnelt. Mocht dit niet geheel duidelijk zijn; kan u voor meer uitleg terecht bij uw agent. - Royal Hospitals start de procedure wanneer wij van u het volgende ontvangen hebben : 1) Alle relevante medische informatie en relevant beeldmateriaal : dit kunt u opvragen bij uw eigen behandelende specialist. Omwille van juridische redenen moet u eerst hiervoor de toestemming verlenen. U kan daarvoor het document Opvragen Medisch Dossier gebruiken dat u in de bijlage vindt. Wanneer u alles van uw arts ontvangen heeft, stuurt u uw volledig dossier samen met de ingevulde vragenlijst (zie bijlage) op per post naar het volgende adres : Royal Doctors, t.a.v. Sandra Knapen, De Parse 2, 8491 PJ Akkrum of per mail naar Gelieve een seintje te geven aan uw agent wanneer u dit heeft doorgestuurd. 2) De betaling van uw Second Opinion. Na uw goedkeuring (mondeling of via mail), sturen wij u een factuur met de betalingsvoorwaarden. Binnen de twee weken na ontvangst van uw medische gegevens, ontvangt u van ons uw rapport.

3 p. 3 9 Vragenlijst 1. Huidige Situatie Gelieve een korte beschrijving te geven van uw gezondheidstoestand aan de hand van onderstaande vragen. Wat is uw huidige diagnose? Wanneer is deze diagnose gesteld? Wie is uw behandelende arts (naam centrum land)? Wanneer heeft u deze arts het laatst bezocht? Welke onderzoeken heeft u tot nu toe allemaal ondergaan? (bv CT MR BIOPSIE BLOEDONDERZOEK - )

4 p. 4 9 Is er reeds een behandeling gestart? Zo ja, welke? Zo neen, waarom niet? Welke zijn de belangrijkste vragen die u voor onze experten heeft? Gelieve in onderstaande tabel in te geven welke geneesmiddelen u neemt (bv anticonceptiepil, hormonentherapie, osteoporose, pijnstillers ed) : Productnaam Dosering Hoe vaak per dag 2. Uw leefwijze Rookt u (Ja Neen)?... Zo ja, wat?... hoeveel per dag?...

5 p. 5 9 Doet u minstens één keer per week aan lichaamsbeweging (Ja Neen)?... Zo ja, welke?... Hoeveel keer per week?... Hoeveel keer per week eet u: - rood vlees :... - vis :... - groenten en fruit :... - boter of margarine :... - granen, noten of zaden :... Drinkt u alcoholhoudende dranken (JA Neen)?... Zo ja, hoeveel glazen per week, alle soorten drank samen?... Neemt u regelmatig of heeft u regelmatig drugs genomen (Ja Neen)?... Denkt u dat u het risico loopt een seksueel overdraagbare ziekte te krijgen (Ja Neen)?... Gaat u in de zon liggen tot u een zonneslag hebt of goed gebruind bent (Ja Neen)?... Gaat u op reis naar tropische gebieden? Uw familiale voorgeschiedenis Komt er kanker voor in uw naaste familie? (bijvoorbeeld borstkanker, darmkanker of huidkanker) (Ja Neen)?... Zo ja, Verwantschap Soort kanker :... Leeftijd waarop deze zich heeft voorgedaan?... Komen er cardiovasculaire aandoeningen voor in uw familie? (bijvoorbeeld beroertes, infarcten, angina pectoris, plots overlijden vóór de leeftijd van 55 jaar, familiale hypercholesterolemie) (Ja Neen)?... Zo ja, Verwantschap Soort ziekte?... Leeftijd waarop deze zich heeft voorgedaan?...

6 p. 6 9 Zijn er gevallen van suikerziekte in uw naaste familie?(ja Neen)... Zo ja, Verwantschap en Leeftijd waarop deze zich heeft voorgedaan? Komen er andere soorten ernstige erfelijke ziekten voor in uw naaste familie? (Ja Neen)... Zo ja, Verwantschap Soort ziekte Uw persoonlijke voorgeschiedenis Hebt u reeds de volgende ziekte gehad of bent u reeds behandeld voor (Ja Neen) - Verhoogde bloeddruk... - Infarct of angina pectoris... - Heeft u een pacemaker... - Cerebrovasculair accident... - Arteritis... - Diabetes... - Hypercholesterolemie... - Kanker... Zo ja, welke?... Op welke leeftijd?... Bent u reeds geopereerd? (Ja Neen)... Zo ja, Waarvoor?... Op welke leeftijd?... Hebt u reeds de volgende behandeling ondergaan: (Ja Neen) - een bloedtransfusie vóór 1992?... - de verwijdering van een darmpoliep?...

7 p. 7 9 Gelieve de datum van uw laatste vaccinaties in te vullen: - Tetanus:... - Difterie:... - Poliomyelitis:... - Infectie door pneumokokken:... - Griep: e inspuiting tegen hepatitis A: e inspuiting tegen hepatitis B:... Hebt u andere ernstige of tropische ziekten gehad? (Ja Neen)... Zo ja, welke?... Waardoor?... Op welke leeftijd?... Voor vrouwen: Hebt u reeds gynaecologische problemen gehad? (Ja Neen)... Zo ja, welke?... Waardoor?... Op welke leeftijd?... hoeveel keer bent u zwanger geweest?... Eventuele complicaties: Welke?... Welke zwangerschap?... Wanneer heeft u voor het laatst een vaginaal uitstrijkje laten nemen?... Wanneer heeft u voor het laatst een mammografie laten maken?... Hebt u de voorbije maanden last gehad van abnormaal gynaecologisch bloedverlies? (Ja Neen)

8 p Uw eventuele symptomen Hebt u de voorbije maanden een van de volgende klachten gehad? (Ja Neen) - drukkende pijn op de borst... - krampen in de kuit bij het lopen... - wijziging van uw gewone darmhuishouding... - bloed in de stoelgang... - abnormale kortademigheid... - hoest sinds meer dan 3 weken... - bloed in het opgegeven slijm... - ongewilde gewichtstoename of -afname:... zo ja, +... kg sinds kg sinds... - gehoorstoornissen (Ja Neen)... - gezichtsstoornissen (Ja Neen)... zo ja, welke?... - andere onrustwekkende symptomen Aanvullingen, opmerkingen, belangrijk voor ons om te weten...

9 p. 9 9 Opvragen Medisch Dossier Naam Patient :... Geboortedatum :... Diagnose :... Gericht aan :... Naam Ziekenhuis :... Naam Arts :... Specialisatie :... Adresgegevens :... Postcode :... Woonplaats :... Geachte, Graag wil ik een Second Opinion laten uitvoeren bij Royal Doctors. Mag ik u daarom verzoeken dringend een kopie van mijn medisch dossier (alle relevante medische gegevens en beeldmateriaal) op te sturen naar het volgende adres (= adres patient) : Naam :... Adresgegevens :... Postcode :... Woonplaats :... Voor akkoord Handtekening : Datum : betalingsvoorwaarden : o o Betaling op voorhand De algemene voorwaarden van Royal Doctors zijn van toepassing