Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : adres : Geboortedatum :

Transcriptie

1 INTAKEFORMULIER De volgende vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in diverse zaken en vergemakkelijken het intakegesprek. Deze vragenlijst valt uiteraard onder het beroepsgeheim en de informatie wordt uiterst vertrouwelijk behandeld. Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : adres : Geboortedatum : Burgerservicenummer : Zorgverzekeraar : Verzekeringsnr : Huisarts : Praktijkplaats : Lengte : Gewicht : Dieet : Beroep :

2 Levensloop Om een goed beeld te krijgen, wil ik u vragen hieronder te vermelden wat er gedurende uw leven gebeurd is, vanaf uw geboorte tot uw huidige leeftijd. Hierbij kun u denken aan: kinderziekten, inentingen (en uw reactie hierop), ziekten, ongevallen, (bijzondere) gebeurtenissen, relaties, veranderingen. Klachtomschrijving Kunt u de klacht omschrijven waarvoor u de praktijk bezoekt? Sinds wanneer heeft u deze klacht? Heeft u het idee dat de klacht ergens verband mee houdt? Hoe uit de klacht zich? En wat is de mate van belemmering? Bent u ergens anders onder behandeling (voor dezelfde klacht)? Of geweest? Wie was/waren uw behandelaar(s)? Wat is/was de diagnose? Wat is/was het behandelplan? Is er sprake van verbetering (geweest)? Komt deze klacht in de familie voor? Nee Ja, bij (s.v.p. omcirkelen wat van toepassing is)

3 Overige zaken Heeft u verder weleens klachten gehad van/aan...(s.v.p. omcirkelen wat van toepassing is)? Indien met ja beantwoord, dan kort toelichten. Graag alles noteren, ook al lijkt het niet relevant. Hoofd Nee Ja, Ogen Nee Ja, Oren/Neus/Keel Nee Ja, Luchtwegen Nee Ja, Longen Nee Ja, Mond Nee Ja, Schildklier Nee Ja, Slokdarm Nee Ja, Maag Nee Ja, Darmen/Ontlasting Nee Ja, Buik Nee Ja, Borst Nee Ja, Nieren Nee Ja, Lever Nee Ja, Galblaas Nee Ja, Alvleesklier Nee Ja, Urinewegen Nee Ja, vrouw:menstruatie Nee Ja, Geslachtsorganen Nee Ja, Hart Nee Ja, Bloedvaten Nee Ja, Bloedsomloop Nee Ja, Bloeddruk, hoog Nee Ja, Bloeddruk, laag Nee Ja, Huid Nee Ja, Spieren Nee Ja, Botten/Skelet Nee Ja, Armen Nee Ja, Handen Nee Ja, Benen Nee Ja, Voeten Nee Ja, Nek Nee Ja, Rug Nee Ja, Diabetes (I of II) Nee Ja, Zenuwgestel Nee Ja, Heeft u allergieën? Nee Ja, Zijn er voedingsmiddelen die u slecht verdraagt? Nee Ja, Komen er in de familie chronische en/of ernstige ziekten voor? Nee Ja, (indien met ja beantwoord, dan graag vermelden welke ziekte(n) en bij wie in de familie deze voorkomt) Heeft u recent een operatie ondergaan en/of in het ziekenhuis gelegen? Nee (indien met ja beantwoord, dan graag vermelden waarvoor) Ja,

4 Medicatie Zou u in onderstaande overzicht aan willen geven welke medicijnen en/of voedingssupplementen/vitaminepreparaten u gebruikt? Sinds wanneer, de hoeveelheid en dosering? En of het reguliere medicijnen (voorgeschreven door arts of specialist), natuurgeneesmiddelen of voedingssupplementen betreffen? (Indien vrouw, ook graag vermelden of u een anticonceptiemiddel gebruikt.) Naam Sinds Hoeveelheid/Dosering Regulier/Natuur/ Supplement Persoonlijke omstandigheden Werk/Studie Functie Uren per week Doet u dit graag? Ja Nee Wisselend Wat zijn uw hobby's? In wat voor omgeving woont u? (thuissituatie, wijk, etc.)? Voelt u zich hier veilig en prettig? Ja Nee Burgerlijke staat alleenstaand thuiswonend relatie, thuiswonend relatie zonder samenwoning samenwonend gehuwd Kinderen Nee Ja, aantal en leeftijd: (s.v.p. Bij bovenstaande vragen omcirkelen wat van toepassing is) Hoe zou u zichzelf omschrijven (denk aan: stressbestendig, besluitvaardig, gesloten, vriendelijk, met stemmingswisselingen, etc.)? Geef in een paar woorden weer hoe u denkt dat anderen u zouden typeren: Bent u tevreden met uw eigen functioneren? Zijn er belangrijke gebeurtenissen in uw leven (geweest), die van invloed zijn op uw persoonlijke functioneren?

5 Energiebalans Denkt u veel en lang na over zaken? Nee Ja Soms Maak u zich zorgen/piekert u? Nee Ja Soms Kunt u goed tot rust komen/ontspannen? Nee Ja Soms Kunt u goed in slaap komen? Goed Redelijk Slecht Kunt u goed doorslapen? Goed Redelijk Slecht Wordt u 's nachts wakker op vast tijdstip? Nee Ja, uur Hoe is uw slaap? Rustig Dromen Nachtmerries Wordt u uitgerust wakker? Goed Redelijk Slecht Met welk gevoel start u de dag? Energie gedurende de dag? Gelijk Slaperig Moe Dip, uur Hoe is uw eetlust? Goed Redelijk Slecht Hoeveel vocht (water/kruidenthee)krijgt u per dag binnen? Hoeveel koffie/thee drinkt u per dag? Sport u? Nee Ja, per week Rookt u? Nee Ja, per dag Gebruikt u alcohol? Nee Ja, per dag/week Gebruikt u drugs? Nee Ja, welke en hoeveel Bent u kouwelijk? Nee Ja Soms Heeft u last van warmteaanvallen? Nee Ja Soms (s.v.p. waar nodig omcirkelen wat van toepassing is) Tot slot Zijn er nog zaken die u zelf graag naar voren wilt brengen?