Fertiliteitscentrum AZ Nikolaas Afspraken 03/ (ZH) 03/ (Privé) Fertiliteitsverpleegkundige 0473/ Website

Transcriptie

1 Fertiliteitscentrum AZ Nikolaas Afspraken 03/ (ZH) 03/ (Privé) Fertiliteitsverpleegkundige 0473/ Website VERWIJSDOCUMENT FERTILITEITSCENTRUM Verwijzende arts: Administratieve gegevens vrouw Administratieve gegevens man (Etiket) Telefoonnummer Gsm-nummer vrouw Gsm-nummer man Huisarts vrouw Adres Huisarts man Adres Gynaecoloog Psychosociale context Relatievorm gehuwd samenwonend alleenstaand nieuw samengesteld gezin Duur relatie Beroep vrouw Beroep man Financiële uitkering Problemen in woon /werksituatie Familiale voorgeschiedenis Zijn er familieleden met Nee Ja Specifieer: Aangeboren afwijkingen of erfelijke aandoeningen Fertiliteitsproblemen Borstkanker of eierstokkanker Endometriose Diabetes Schildklierproblemen Psychologische problemen

2 Persoonlijke medische gegevens vrouw Was u ooit ernstig ziek? Kreeg u een behandeling met chemotherapie, radiotherapie of medicatie tegen epilepsie? Werd u reeds geopereerd? _ Heeft u psychische problemen? Medicatiegebruik? Rookt u? Alcoholgebruik? Soft- of harddrugs? Bent u allergisch voor medicatie, latex of ontsmettingsmiddelen? Gegevens rond (sub)fertiliteit. Op welke leeftijd kreeg u voor het eerst uw menstruatie? Wat is de lengte van uw menstruele cyclus? Is de cyclus regelmatig? Heeft u een pijnlijke menstruaties? Gebruikt u pijnstilling tijdens de menstruatie? Hoeveel bloedverlies heeft u bij de menstruatie? Weinig Normaal Veel met klonters Welk type anticonceptie gebruikte u? Wanneer bent u hiermee gestopt? Hoelang is er kinderwens? Aantal maanden dat effectief onbeschermde coitus plaatsvindt?

3 Hoe frequent hebben jullie seksueel contact? Zijn er erectieproblemen of problemen bij zaadlozing? Heeft u of uw partner pijn tijdens of na seksueel contact? Is er een voorgeschiedenis van SOA, PID, endometriose, appendectomie of andere ingrepen in de buik? Heeft u kennis van de vruchtbare periode in de cyclus? Zijn er reeds onderzoeken rond vruchtbaarheid gebeurd? Zijn er reeds vruchtbaarheidsbehandelingen gebeurd? Welke? Verloskundige voorgeschiedenis 1 ste 2 de 3 de 4 de 5 de Vrouw: Hoeveel zwangerschappen hebt u al gehad? Jaar Fertiliteitsbehandeling nodig gehad Zwangerschaps-evolutie Naam partner Man: Heeft u kinderen uit een andere relatie?

4 Klinisch onderzoek van de vrouw o Lichaamsbouw gewicht lengte BMI o Beharing normaal hirsutisme o Acne nee ja o Littekens abdomen nee ja o Inspectie uitwendige genitaliën normaal afwijkend o Speculum onderzoek normaal afwijkend o Vaginaal toucher normaal afwijkend o Vaginisme neen ja Bloedanalyse bij de vrouw Labo tussen dag 3 en dag 7 van cyclus TSH Vrije T4 LH FSH Oestradiol Progesteron Testosteron Prolactine AMH Syphilis HepB Sag HepB sas HepB cas HepC AS HIV Chlamydia Labo tussen dag 21 en dag 24 van cyclus Oestradiol Progesteron Besluit: ovulatoire cyclus anovulatoire cyclus hypogonadotroop hypogonadisme hypergonadotroop hypogonadisme - POF pcos hyperprolactinemie sk lijden verminderde ovariële reserve ovarian aging Sperma-analyse concentratie beweeglijkheid A+B morfologie mar test cultuur Besluit: azoöspermie oligozoöspermie asthenozoöspermie teratozoöspermie immunologische factor

5 Anamnese mannelijke factor in het geval van afwijkende sperma-analyse Heeft u momenteel klachten van de genitalia? Hoe is uw levensstijl? Roken (aantal sigaretten/dag) Alcohol (aantal units/dag) Koffiegebruik Stress Dieet BMI o Gewicht: o Lengte: Medicatiegebruik Komt u in contact met ongunstige milieufactoren? Overmatige warmte Vervuiling Pesticides/ herbicides Weekmakers Zware metalen Heeft u in het verleden een infectie doorgemaakt? Chlamydia Mycoplasma Herpes simplex HIV Prostatitis Had u koorts in de 12 weken voor de uitgevoerde sperma-analyse? Waren er in het verleden problemen met betrekking tot de teelbal? Orchitis ( Infectie ) Varicocoele (spatader) Cryptorchidie ( niet ingedaalde teelbal ) Torsio Trauma van de teelbal Onderging u een vasectomie of een hersteloperatie na sterilisatie (vaso-vasostomie)? Lijdt u aan een chronische ziekte?