Naam:... Telefoon thuis: Adres:. Telefoon werk: Postcode :.. Woonplaats:. Telefoon mobiel:.

Transcriptie

1 Bravis Ziekenhuis Gynaecologie en Verloskunde Fertiliteitsvragenlijst polikliniek Vragenlijst VROUW Naam:. Telefoon thuis: Adres:. Telefoon werk: Postcode : Woonplaats:. Telefoon mobiel:. Geboortedatum:. Bent u eerder onderzocht of behandeld door een specialist wegens problemen met de vruchtbaarheid? zo ja, door welke specialist(en)? Naam Ziekenhuis Periode van - tot Sinds wanneer probeert u zwanger te raken (vindt er gemeenschap plaats zonder voorbehoedsmiddelen) : Wat is de duur van uw relatie : jaar Bent u ooit eerder zwanger geweest zo ja, heeft u kinderen zo ja, uit uw huidige relatie Geboortedatum Dochter/Zoon Gewicht Zwangerschapsduur Waar Bijzonderheden gezond Heeft u ooit een miskraam gehad Zo ja, welk jaar Zwangerschapsduur Spontaan / curettage Heeft u ooit een buitenbaarmoederlijke zwangerschap gehad Zo ja, welk jaar Links/Rechts Operatie ja/nee Welk ziekenhuis

2 Heeft u een van de volgende operaties ondergaan: - curettage (schoonmaken van de baarmoederholte) Jaar... - blindedarm Jaar Zo ja, met buikvliesontsteking onbekend - sterilisatie Jaar - eierstok (ovarium) aandoening Jaar - eileider (tuba-uteriena) Jaar - andere operaties zo ja, welke Operatie jaar Bent u behandeld wegens hinderlijke vaginale afscheiding Jaar Heeft u een seksueel overdraagbare aandoening (gehad) Jaar Bent u behandeld voor een ontsteking aan de eileiders Jaar Heeft ooit gemenstrueerd zo ja, op welke leeftijd had u de eerste menstruatie jaar Wanneer was de eerste dag van de laatste menstruatie (datum) Komt de menstruatie regelmatig Is de menstruatie pijnlijk 1 e dag meer dagen niet pijnlijk Hoeveel dagen zitten er tussen de eerste menstruatiedag en de eerste dag van de volgende menstruatie meestal. dagen variëert van tot dagen Hoeveel dagen duurt de menstruatie tot dagen Voelt u de menstruatie aankomen (gespannen borsten, buikpijn, andere stemming) Ruimte voor aanvullende opmerkingen:. Heeft u ooit een uitstrijkje laten maken zo ja, wanneer en wat was de uitslag Heeft u een periode gehad van: - ondergewicht - eetstoornis - acné - beharing op gelaat / buik - overbeharing Zijn er problemen met - zin in vrijen - pijn bij de samenleving Zo ja, - samenleving lukt niet - inbrengen van de penis is pijnlijk - doorstoten is pijnlijk - pijn na afloop - nare ervaring met seks - stroomt er zaad terug na de samenleving bij opstaan - voelt u de eisprong (ovulatie)

3 Merkt u heldere slijmafscheiding rond de eisprong Houdt u rekening met de vruchtbare dagen zo ja, hoe vaak heeft u samenleving tijdens de vruchtbare dagen zo nee, hoe vaak heeft u gemiddeld samenleving per week Bent u onder behandeling (geweest) van een wegens jaar - internist - maag/darm specialist - neuroloog - longarts - psychiater / psycholoog - andere specialist Lijdt u aan een - spierziekte - nierziekte - darmziekte - leverziekte Bent u ooit behandeld voor een: - trombose Jaar: - longembolie Jaar: - beroerte / halfzijdige verlamming Jaar: Bloedt u lang na bij verwondingen of kiezen trekken Krijgt u na stoten of vallen gemakkelijk bloeduitstortingen Heeft u ooit een zware medicijnkuur gehad (bv. chemotherapie / cytostatica) Bent u ooit bestraald Gebruikt u medicijnen wegens: - verhoogde bloeddruk zo ja, welke - een hartaandoening zo ja, welke - suikerziekte zo ja, welke - bronchitis / astma zo ja, welke - vallende ziekte (epilepsie) zo ja, welke - darmziekte (Crohn, colitis ulcerosa) zo ja, welke Welke medicijnen gebruikt u en waarvoor Gebruikt u foliumzuur Bent u overgevoelig (allergisch) voor geneesmiddelen zo ja, welke. Rookt u (sigaretten, sigaar, pijp) zo ja, wat en hoeveel per dag Gebruikt u alcohol (bier, wijn, jenever etc) zo ja, wat en hoeveel per dag Gebruikt u drugs zo ja, wat, hoe en hoe vaak

4 Heeft u in het buitenland gewoond zo ja, waar Wat is uw beroep / werkzaamheden Bent u werkzaam met schadelijke stoffen zo ja, welke Heeft u familieleden met - gestoorde vruchtbaarheid (niet of moeilijk zwanger raken) - een spierziekte - aangeboren afwijking open ruggetje (spina bifida) waterhoofd (hydrocefalus) syndroom van Down bloederziekte (hemofilie) taaislijmziekte (mucoviscöidosis) hart- en vaatziekten suikerziekte borstkanker baarmoederkanker eierstokkanker Wat is uw lengte cm Wat is uw gewicht kg Ruimte voor eigen opmerkingen Gaat u ermee akkoord dat uw huisarts wordt ingelicht over de uitslag van onderzoek en behandeling Gaat u ermee akkoord dat gegevens van onderzoek en behandeling anoniem (niet herleidbaar tot u) gebruikt mogen worden voor wetenschappelijk onderzoek Als u de vorige twee vragen met nee beantwoord heeft, dan heeft dat geen gevolgen voor het onderzoek en de behandeling. U bent daar vanzelfsprekend geheel vrij in. Voor ieder onderzoek of behandeling welke niet tot de gebruikelijke procedures behoort, wordt na informatie uw uitdrukkelijke toestemming gevraagd. Het betreft dan een wetenschappelijk onderzoek. Het bewerken van de gegevens geeft ons de kans om de kwaliteit van onderzoek en behandeling te toetsen en zo nodig te verbeteren. Datum handtekening.

5 Bravis Ziekenhuis Gynaecologie en Verloskunde Fertiliteitsvragenlijst polikliniek Vragenlijst MAN Naam:. Telefoon thuis: Adres:. Telefoon werk: Postcode : Woonplaats:. Telefoon mobiel:. Geboortedatum:. Bent u eerder onderzocht of behandeld door een specialist wegens problemen met de vruchtbaarheid? zo ja, door welke specialist(en)? Naam Ziekenhuis Periode van - tot Heeft u ooit een zwangerschap verwekt zo ja, jaar zo ja, heeft u kinderen zo ja, uit uw huidige relatie Bent u geopereerd wegens: - niet ingedaalde zaadbal Jaar... - liesbreuk Jaar - spataderbreuk (varicocele) Jaar - besnijdenis (voorhuid verwijdering) Jaar - andere operaties zo ja, welke Operatie jaar Heeft u: - frequent urineweginfecties - problemen met plassen - afscheiding uit de penis Bent u in het verleden behandeld voor: - een geslachtsziekte - bof na de kinderjaren zo ja, met ontsteking aan de zaadballen - een verwonding van penis of zaadballen - een of beide zaadballen die zich niet in het scrotum (de zak) bevinden Heeft u in het afgelopen half jaar een ziekte met langer dan 3 dagen koorts gehad

6 Zijn er problemen met: - zin in vrijen - het stijf worden van de penis (geen erectie) - de zaadlozing zo ja, geen zaadlozing vroege zaadlozing geen orgasme (niet klaarkomen) - gemeenschap zo ja, inbrengen van de penis lukt niet gemeenschap is pijnlijk Houdt u rekening met de vruchtbare dagen zo ja, hoe vaak heeft u samenleving tijdens de vruchtbare dagen zo nee, hoe vaak heeft u gemiddeld samenleving per week Bent u onder behandeling (geweest) van een wegens jaar - internist - maag/darm specialist - neuroloog - longarts - psychiater / psycholoog - andere specialist Lijdt u aan een - spierziekte - nierziekte - darmziekte - leverziekte Heeft u ooit een zware medicijnkuur gehad (bv. chemotherapie / cytostatica) Bent u ooit bestraald Gebruikt u medicijnen wegens: - verhoogde bloeddruk zo ja, welke - een hartaandoening zo ja, welke - suikerziekte zo ja, welke - bronchitis / astma zo ja, welke - vallende ziekte (epilepsie) zo ja, welke - darmziekte (Crohn, colitis ulcerosa) zo ja, welke Welke medicijnen gebruikt u en waarvoor

7 Bent u overgevoelig (allergisch) voor geneesmiddelen zo ja, welke. Rookt u (sigaretten, sigaar, pijp) zo ja, wat en hoeveel per dag Gebruikt u alcohol (bier, wijn, jenever etc) zo ja, wat en hoeveel per dag Gebruikt u drugs zo ja, wat, hoe en hoe vaak Heeft u in het buitenland gewoond zo ja, waar Wat is uw beroep / werkzaamheden Bent u werkzaam met schadelijke stoffen zo ja, welke Worden de zaadballen aan veel warmte blootgesteld (strakke kleding, regelmatig sauna, warme baden, warme werkomgeving, meer dan 150 km. fietsen) Heeft u familieleden met - gestoorde vruchtbaarheid (niet of moeilijk zwanger raken) - een spierziekte - aangeboren afwijking open ruggetje (spina bifida) waterhoofd (hydrocefalus) syndroom van Down bloederziekte (hemofilie) taaislijmziekte (mucoviscöidosis) Wat is uw lengte cm Wat is uw gewicht kg Ruimte voor eigen opmerkingen Gaat u ermee akkoord dat uw huisarts wordt ingelicht over de uitslag van onderzoek en behandeling Gaat u ermee akkoord dat gegevens van onderzoek en behandeling anoniem (niet herleidbaar tot u) gebruikt mogen worden voor wetenschappelijk onderzoek Als u de vorige twee vragen met nee beantwoord heeft, dan heeft dat geen gevolgen voor het onderzoek en de behandeling. U bent daar vanzelfsprekend geheel vrij in. Voor ieder onderzoek of behandeling welke niet tot de gebruikelijke procedures behoort, wordt na informatie uw uitdrukkelijke toestemming gevraagd. Het betreft dan een wetenschappelijk onderzoek. Het bewerken van de gegevens geeft ons de kans om de kwaliteit van onderzoek en behandeling te toetsen en zo nodig te verbeteren. Datum handtekening.