Aanvraagformulier meerzorg voor cliënten met een pgb

Transcriptie

1 Aanvraagformulier meerzorg voor cliënten met een pgb Heeft u tijdelijk meer zorg en ondersteuning nodig dan waarvoor u bent geïndiceerd? In sommige gevallen kunt u dan de toeslag meerzorg aanvragen. Meerzorg is mogelijk wanneer: U één van de volgende zorgprofielen heeft: - VG-5 / VG-7 / VG-8, - LG-5 / LG-6 / LG-7, - ZG-3-auditief / ZG-5-visueel, - VV-7 / VV-8 U minimaal 25% meer uren zorg nodig heeft dan mogelijk is met uw zorgprofiel. Er minstens één professionele zorgverlener betrokken is. U geen recht heeft op ander voorzieningen, zoals EKT, PAB of beademingstoeslag. U kan voor hulp bij het invullen van dit formulier gebruik maken van cliëntondersteuning. Hoe besteedt u het pgb? Voor het beoordelen van de aanvraag meerzorg hebben wij gegevens van u nodig. Wij vragen u de volgende onderdelen van de aanvraag in te vullen: 1. Zorgplan 2. Overzicht van zorgmomenten (weekplanners) 3. Kosten zorgverlening 4. Totaal gevraagd jaarbudget Let op: Meerzorg is niet bedoeld om: de overeengekomen tarieven met de huidige zorgverleners op te hogen. 24-uurs toezicht te betalen. Toezicht houdt in dat de zorgverlener u in de gaten houdt en u direct helpt wanneer u hulp nodig heeft. Versie juli 2019

2 Gegevens van degene voor wie het pgb is bedoeld (pgb-houder) Naam: Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: BSN: Woonsituatie: o Zelfstandig o Wooninitiatief o Bij ouders o Met partner Geïndiceerd Zorgprofiel: Wordt er groep ingezet? Wordt er zorg in natura ingezet? o Ja o Nee o Ja o Nee Voor welke zorg wordt zorg in natura ingezet? Document is ingevuld door Naam pgb-houder, gewaarborgde hulp of wettelijk vertegenwoordiger: Relatie tot budgethouder: o Gewaarborgde hulp o Wettelijk vertegenwoordiger o Budgethouder zelf Anders, namelijk: Telefoonnummer: Versie juli 2019

3 Omschrijf hier uw ziekte en/of beperkingen zo goed mogelijk: Geef hieronder een korte toelichting waarom meerzorg nodig is: Onderbouwing meerzorg door gedragskundige / behandelaar Een voorwaarde voor het toekennen van meerzorg is dat een professional (bijvoorbeeld een gedragskundige, specialist of huisarts) betrokken is bij de aanvraag en bij de zorgverlening. Naam: Functie: Organisatie: Telefoonnummer: Relatie tot budgethouder: BIG-nummer: Handtekening: Versie juli 2019

4 In te vullen door gedragskundige / behandelaar Toelichting op het persoonlijke plan, vanuit professioneel oogpunt op de beschreven aanvraag. Waarom is deze meerzorg nodig? Probeer dit zo concreet mogelijk te beschrijven. Ondertekening Ik (de pgb-houder *) heb dit aanvraagformulier naar waarheid ingevuld. Naam pgb-houder, gewaarborgde hulp of wettelijk vertegenwoordiger: Relatie tot budgethouder: o Gewaarborgde hulp o Wettelijk vertegenwoordiger o Uzelf Datum ondertekening: Handtekening: *De persoon die uw pgb beheert ondertekent dit formulier: Gewaarborgde hulp Gewaarborgde hulp Gewaarborgde hulp / wettelijk vertegenwoordiger Gewaarborgde hulp Wettelijk vertegenwoordiger Wettelijk vertegenwoordiger Geen van beide Uzelf (budgethouder) Versie juli 2019

5 1. Zorgplan Hier geeft u aan wat u wilt bereiken met de (extra) zorg die u ontvangt. Dit kan gezien worden als een zorgplan. Vult u hier in: Waarom meerzorg nodig is Welke handelingen/acties hiervoor nodig zijn Wie er bij betrokken zijn Wanneer u tevreden bent Als u een veranderdoel heeft omschreven: hoeveel tijd u daarvoor nodig denkt te hebben Voorbeeld: Wat wil ik bereiken met de zorg? Wat moet er gebeuren? Wie voert dit uit? Wanneer ben ik tevreden? Hoeveel tijd denk ik hiervoor nodig te hebben? Passende dag invulling Bellen voor zorgadvies Contact met zorgorganisatie Vrijwilligers zoeken Cliënt met ondersteuner Cliënt Moeder van cliënt Wanneer ik een passende daginvulling heb, die mij voldoening geeft en waarbij ik niet overbelast raak Binnen drie maanden gerealiseerd 5

6 Wat wil ik bereiken met de zorg? Wat moet er gebeuren? Wie voert dit uit? Wanneer ben ik tevreden? Hoeveel tijd denk ik hiervoor nodig te hebben?

7 2. Overzicht van zorgmomenten (weekplanners) Dagschema In dit schema vult u zo volledig mogelijk in hoe een dag eruit ziet, vanaf het moment van opstaan tot het naar bed gaan. Dit geeft een overzicht van de totale zorg die u nodig heeft. U vult hierbij de gemiddelde tijd in. Als alle dagen in de week hetzelfde schema hebben hoeft u maar één schema in te vullen. Als er dagen anders uit zien, vult u dan een extra schema per dag in. Beschrijf de handelingen door de dag heen. Geef per handeling aan hoe lang deze duurt. Waar vindt de handeling plaats? (bijvoorbeeld thuis of bij de dagbesteding) Wordt er gebruik gemaakt van hulpmiddelen? Is het nodig dat de zorg door meerdere personen wordt geboden? Voorbeeld: Dag(en) van de week: elke maandag, woensdag en vrijdag Van Tot Handeling huishoudelijke hulp persoonlijke verzorging verpleging individueel Uren groep Uren logeren 07:00 07:25 ADL (thuis) 0:25 09:00 12:00 Dagbesteding (zorgboerderij) 3:00 Totaal per week nodig

8 Dag(en) van de week: Schema 1 Uw situatie Van Tot Handeling huishoudelijke hulp persoonlijke verzorging verpleging individueel Uren groep Uren logeren Totaal per week nodig

9 Dag(en) van de week: Schema 2 Uw situatie Van Tot Handeling huishoudelijke hulp persoonlijke verzorging verpleging individueel Uren groep Uren logeren Totaal per week nodig

10 Dag(en) van de week: Schema 3 Uw situatie Van Tot Handeling huishoudelijke hulp persoonlijke verzorging verpleging individueel Uren groep Uren logeren Totaal per week nodig

11 Dag(en) van de week: Schema 4 Uw situatie Van Tot Handeling huishoudelijke hulp persoonlijke verzorging verpleging individueel Uren groep Uren logeren Totaal per week nodig

12 3. Kosten zorgverlening Hier geeft u aan welke zorgverleners u gaat inzetten. Geef ook aan of het om een professionele of informele zorgverlener gaat. U vult de zorghandelingen (huishoudelijke hulp, persoonlijke verzorging, verpleging, individueel, groep, logeren) in en het uurtarief. U kunt gegevens invullen voor zeven zorgverleners. Heeft u meer zorgverleners? Vul dan voor dit gedeelte een extra aanvraagformulier in. Zorgverlener 1 Naam zorgverlener (indien bekend) Professioneel (ja/nee) Functietitel en diploma Zorghandelingen Totale kosten per week Uurtarief x aantal uren per week = Eventuele toelichting:

13 Zorgverlener 2 Naam zorgverlener (indien bekend) Professioneel (ja/nee) Functietitel en diploma Zorghandelingen Totale kosten per week Uurtarief x aantal uren per week = Eventuele toelichting:

14 Zorgverlener 3 Naam zorgverlener (indien bekend) Professioneel (ja/nee) Functietitel en diploma Zorghandelingen Totale kosten per week Uurtarief x aantal uren per week = Eventuele toelichting:

15 Zorgverlener 4 Naam zorgverlener (indien bekend) Professioneel (ja/nee) Functietitel en diploma Zorghandelingen Totale kosten per week Uurtarief x aantal uren per week = Eventuele toelichting:

16 Zorgverlener 5 Naam zorgverlener (indien bekend) Professioneel (ja/nee) Functietitel en diploma Zorghandelingen Totale kosten per week Uurtarief x aantal uren per week = Eventuele toelichting:

17 Zorgverlener 6 Naam zorgverlener (indien bekend) Professioneel (ja/nee) Functietitel en diploma Zorghandelingen Totale kosten per week Uurtarief x aantal uren per week = Eventuele toelichting:

18 Zorgverlener 7 Naam zorgverlener (indien bekend) Professioneel (ja/nee) Functietitel en diploma Zorghandelingen Totale kosten per week Uurtarief x aantal uren per week = Eventuele toelichting:

19 5. Totaal gevraagd jaarbudget U vult hieronder het totaal aantal uren en minuten in per week in inclusief de uren meerzorg. Vervolgens vult u het jaarbudget en het gewenste jaarbedrag in. Totaal aantal uren zorg per week volgens de weekplanners Uren Huishoudelijke hulp Persoonlijke verzorging Verpleging Begeleiding individueel Begeleiding groep Logeren Jaarbudget kosten volgens weekplanner(s) (de zorgkosten van uw zorgverleners opgeteld) Jaarbudget pgb (zie toekenningsbeschikking)