VRAGENLIJST HOMEOPATIE KATTEN. Pc + woonplaats:.. Telefoonnummer: mailadres: Naam kat: Geboortedatum:
|
|
- Sandra van der Wolf
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 VRAGENLIJST HOMEOPATIE KATTEN Bij homeopathie gaat het om het vinden van het passende middel bij de toestand van uw kat op dit moment. Het middel wordt gekozen op grond van ALLE verschijnselen die uw kat vertoont, niet alleen de eventuele gedragsproblemen. Belangrijk is vooral wat er nu anders is aan uw kat vergeleken met toen er nog geen klachten bestonden. Wilt u daarom de volgende vragen zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden? Naam cliënt: Adres: Dhr./Mevr..voorletters... Pc + woonplaats: Telefoonnummer: mailadres: Naam kat: Ras: Geboortedatum: Geslacht: kater/gecastreerd - poes/gesteriliseerd Bent u de eerste eigenaar van uw kat? ja - nee Indien niet, hoeveelste eigenaar bent u dan? 2 e - 3 e - onbekend Hoe oud was de kat toen u hem kreeg? Wat weet u van zijn verleden? Met welk probleem of welke problemen wilt u geholpen worden? Kunt u een oorzaak aanwijzen voor deze problemen? ja - nee Zo ja, welke en sinds wanneer?
2 Zijn er meer katten in huis? Hoeveel? Geeft dat problemen? ja - nee Zo ja, welke. Heeft uw kat nu of in het verleden langdurige en/of ernstige medische problemen gehad? ja - nee Zo ja, wat en op welke leeftijd? Waarmee behandeld? Is uw kat stressgevoelig? Voor wat?. Hoe reageert uw kat op geluiden in het algemeen? Kan uw kat naar buiten?. Is hij graag en veel buiten? Ondergaat uw kat invloeden van de volgende weertypes? Wind: neutraal wild angstig anders, nl:. Regen neutraal wil niet naar buiten anders, nl: Koude: neutraal wil niet naar buiten anders, nl: Zon: graag in de zon nooit in de zon anders, nl:. Onweer: neutraal angstig - anders, nl: Hoe verloopt de krolsheid? Indien er klachten zijn, welke?
3 Heeft uw poes wel eens jongen gehad? ja - nee Was ze zorgzaam of afstandelijk naar haar jongen? Indien uw kat gecastreerd of gesteriliseerd is, heeft er nadien een gedragsverandering plaatsgevonden? ja - nee Zo ja, welke? Van blijvende aard of tijdelijk? Waar ligt uw kat het liefst? Hoe reageert uw kat op gezelschap? (een kamer vol mensen) Hoe reageert uw kat op vreemden? Heeft uw kat graag gezelschap of is hij liever op zich zelf? Wordt uw kat graag aangehaald? ja - nee - soms Haalt hij soms plotseling uit tijdens aaien? ja - nee - soms Heeft uw kat een voorkeur voor mannen of vrouwen? Is uw kat schrikachtig? ja - nee Zo ja, waarvan en wat gebeurt er dan? Is uw kat ergens bang voor? ja - nee Zo ja, waarvoor?
4 Kunt u een korte karakteromschrijving geven van uw kat: Wilt u met kruisjes aangeven of u de volgende eigenschappen herkent in uw kat? X = ja XX = sterk aanwezig XXX = zeer sterk aanwezig zachtaardig jaloers allemansvriend humeurig eenkennig nerveus rustig ruziezoekerig schootkat snel beledigd laf onzeker agressief hooghartig rusteloos afstandelijk mat speels lang boos blijven eist constant alle aandacht wil steeds vlak bij u zijn gevoelig voor ruzie thuis wisselend van humeur hysterisch berekenend... Wat krijgt uw kat te eten? Hoe is de eetlust? zeer matig - matig - normaal - sterk - zeer sterk Hoe is de eetsnelheid? Zeer langzaam - langzaam - normaal - snel - zeer snel - schrokkerig Zijn er (vreemde) voedselvoorkeuren? Zo ja, welke?
5 Eet uw kat wel eens oneetbare dingen, wat?.... Wat lust uw kat niet? (iets wat een kat normaal wel lust)? Vangt uw kat wel eens iets en zo ja, wat?. Eet hij het gevangen dier op of brengt hij het mee? Zijn er snel maag- of darmklachten (door bijvoorbeeld voerwisseling o.i.d.)? ja - nee Zo ja, welke en waardoor? Wordt uw kat snel dik? ja - nee Wordt uw kat snel mager? ja - nee Hoeveel en hoe vaak drinkt uw kat? Hoe is de ontlasting gewoonlijk? normaal - dun - hard - breiïg - wisselend - anders nl: Verloopt de stoelgang soepel, zonder veel inspanning? Altijd - meestal wel - soms - meestal niet - nooit Ziet het er altijd hetzelfde uit? ja - meestal wel - nee Is uw kat zindelijk? ja - alleen met ontlasting - alleen met plassen - nee Zo niet, gebruikt hij vaste plekken in huis? ja - nee Waar?. Indien uw kat onzindelijk is met plassen: ziet u hem wel eens sproeien? En op welke plekken?.
6 Is er een reden aan te wijzen voor het sproeien of zijn er bepaalde situaties waarin het gebeurt? Waarin onderscheid uw kat zich van andere katten? Wat maakt hem uniek? Zijn er verder nog eigenaardigheden die u van belang acht voor het spreekuur en die nog niet ter sprake zijn gekomen? Evelien van de Kamp, klassiek homeopaat
Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: mailadres: Naam hond: Geboortedatum: Indien niet, hoeveelste eigenaar bent u dan? 2 e - 3 e - onbekend
VRAGENLIJST HOMEOPATHISCH BEHANDELING VOOR HONDEN Bij homeopathie gaat het om het vinden van het passende middel bij de toestand van uw hond op dit moment. Het middel wordt gekozen op grond van ALLE verschijnselen
Nadere informatieIntakeformulier Osteopathie Heemstede voor kinderen
Intakeformulier Osteopathie Heemstede voor kinderen Datum: Intakeformulier voor kinderen (in te vullen door de ouders/verzorgers) Wilt u onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Tijdens
Nadere informatieWoonadres :. E-mail:.
Gegevens van (aangemeld) kind en ouder(s)/verzorger(s) Naam kind :. Geslacht: M / V Geboortedatum: Woonadres :. Postcode :.. Woonplaats :.. Tel.nr(s).:...... E-mail:. Naam vader:. Naam moeder:. Geboortedatum:../../..
Nadere informatieVRAGENLIJST VOOR KINDEREN
Datum: Intake dd: Therapeut: Tijd: Geachte Mevrouw, Meneer, (verzorgers) Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake- gesprek zullen de gegevens
Nadere informatieAanmelding hond Cupidog (Teef)
Aanmelding hond Cupidog (Teef) We vragen u de vragenlijst zo volledig mogelijk en naar waarheid in te vullen. Alleen volledig ingevulde vragenlijsten worden in behandeling genomen. Is een vraag niet duidelijk
Nadere informatieUw eerste consult. C.E.A.M. Gerritse arts - homeopaat Vught artsenpraktijk voor homeopathie en complementaire geneeskunde
Uw eerste consult Voorbereiding op uw eerste consult Ter voorbereiding van uw eerste consult kunt u deze vragenlijst gebruiken. Print deze lijst uit en schrijf uw antwoorden op. Neem de lijst mee naar
Nadere informatieVragenformulier Gedragsbegeleiding
Vragenformulier Gedragsbegeleiding Vreemde Honden Petra van Wijngaarden - gedragsbegeleider honden 0651450229 info@vreemdehonden.nl www.vreemdehonden.nl www.facebook.com/vreemdehonden 1. Persoonsgegevens
Nadere informatieENQUETE EPILEPSIE BIJ IERSE SETTERS
ENQUETE EPILEPSIE BIJ IERSE SETTERS Uw gegevens Naam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mail Gegevens van uw hond Roepnaam Stamboeknaam Stamboeknummer Geboortedatum Huidige gewicht - - (dd-mm-jjjj)
Nadere informatieVragenlijst Gedragstherapie
Vragenlijst Gedragstherapie Naam kat(ten): Datum en uur consult: Gelieve onderstaande lijst zo volledig mogelijk in te vullen. Indien er iets niet van toepassing is, laat u dit gewoon open. Is er iets
Nadere informatie1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum)
VRAGENLIJST ACUPUNCTUURHOOFDDORP.INFO 1 Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor ons een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en kunnen bijdragen tot een optimaal behandelresultaat.
Nadere informatieVRAGENLIJST BEKKENBODEMKLACHTEN (urineverlies en verzakking)
VRAGENLIJST BEKKENBODEMKLACHTEN (urineverlies en verzakking) Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht
Nadere informatieHoe is uw gezinssamenstelling op dit moment? Vul eerst de gegevens van u en uw partner in en daarna de gegevens van uw kinderen, van oud naar jong.
Orthopedagogenpraktijk Athena drs. Simone Verhoeven W.M. Dudokweg 10 a-b 1703 DB Heerhugowaard info@athenaweb.nl Intake vragenlijst Ingevuld door: U wordt vriendelijk gevraagd deze lijst in te vullen en
Nadere informatieCOELIAKIE Coeliakie bij kinderen
COELIAKIE Coeliakie bij kinderen Bij uw kind is de diagnose coeliakie gesteld en misschien al een tijd geleden. Coeliakie bij kinderen wordt vaak rond het 2e levensjaar gediagnosticeerd. Wanneer er via
Nadere informatieVragenlijst voor kinderen
Datum : Therapeut : Intake dd : Tijd : Geachte Mevrouw,Mijnheer,(verzorgers) Vragenlijst voor kinderen Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek
Nadere informatieDarshana Ganatra Psycholoog MSc darshanaganatra@icloud.com ma,di,do,vr. 9-14uur - telefoon 06 36 55 79 55
Intake vragenlijst voor ouders / verzorgers: Darshana Ganatra Psycholoog MSc darshanaganatra@icloud.com ma,di,do,vr. 9-14uur - telefoon 06 36 55 79 55 Gegevens betreffende het kind: Voornaam- namen geslacht:
Nadere informatiePraktijk voor kindertherapie en ouderbegeleiding. B(urger)S(ervice)N(ummer):.. Woonadres :. . Voor- en achternaam moeder:...
Praktijk voor kindertherapie en ouderbegeleiding Gegevens van (aangemeld) kind en ouder(s)/verzorger(s) Naam kind :. Geslacht: M / V Geboortedatum: B(urger)S(ervice)N(ummer):.. Woonadres :. Postcode :..
Nadere informatieAnamneseformulier. Voorn 16 1511 LJ Oostzaan (06) 40 55 9990 info@biophysis.nl www.biophysis.nl
Anamneseformulier Datum:... Naam:... Adres:... Postcode en plaats... Huistelefoon:... Mobiel:... E-mail adres :... Geboortedatum:... Burg. Staat:... Beroep:... Lengte:... Gewicht... Huisarts :... Specialist
Nadere informatieVRAGENLIJST VOOR LEERKRACHTEN basisschool groep 3 t/m 8
VRAGENLIJST VOOR LEERKRACHTEN basisschool groep 3 t/m 8 Hierbij verkla(a)r(en) ik (wij) als ouder(s) / verzorger(s) akkoord te gaan met het verstrekken van gegevens door de leerkracht van mijn (ons) kind
Nadere informatieHerplaatsing Chow Chow
Herplaatsing Chow Chow Voorwaarden herplaatsing Rasvereniging De Nederlandse Chow Chow Club (NCCC) is bij de herplaatsing van een Chow Chow slechts de intermediair die de informatie van de te herplaatsen
Nadere informatieSociale/pedagogische vragenlijst
Bijlage 1 Sociale/pedagogische vragenlijst voor ouders en begeleiders van mensen met een matige tot (zeer) ernstige verstandelijke beperking, al dan niet in combinatie met een lichamelijke beperking 1
Nadere informatieNaam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:...
VRAGENFORMULIER VOLWASSENEN Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor mij een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en bijdragen tot een optimaal behandelresultaat. Elke vraag is even
Nadere informatieNaam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer:
Vragenlijst voor de deelnemers aan het MCG kamp ALGEMENE GEGEVENS Naam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer: In noodgevallen contact opnemen met: 1 e persoon
Nadere informatieIk heb gebruik gemaakt van de e-mail link voor het beantwoorden van de vragen.
Sticker patiënte Bekkenbodem vragenlijst Deze vragenlijst kunt u ook via een beveiligde e-mail link terugsturen. Hoe doet u dit? U kunt een aanvraag doen door een email te sturen naar urineverlies@gelre.nl
Nadere informatieHomeopathie voor paarden
Artikel: http://horsefulness.be/homeopathie-voor-paarden/ site van Horsefulness van Karine Vanderborre Homeopathie voor paarden Homeopathie, niet iedereen heeft er vertrouwen in Ikzelf sta er volledig
Nadere informatieVragenlijst voor ouders / verzorgers:
Galamagracht 48, 8651 EC, IJlst tel: (0515) -531586 e-mail : info@itkeatling.nl Rabo Bank : NL82 RABO 0141 5679 45 ING bank : NL21INGB000 3.09.64.64 Lies Meijer- Vonkeman, Integratief kindertherapeute,
Nadere informatieSuikerziekte. bij honden en katten
Wat is suikerziekte? Diabetes of suikerziekte is als ziekte bij mensen goed bekend. Maar wat niet iedereen weet is dat ook onze vrienden op vier poten het kunnen krijgen! Diabetes is een hormonale ziekte:
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatieCOELIAKIE Coeliakie bij volwassenen
COELIAKIE Coeliakie bij volwassenen Bij u is de diagnose coeliakie gesteld en dit is misschien al een tijd geleden. Om klachten en complicaties te voorkomen is het van essentieel belang dat u begeleid
Nadere informatieAnamnese Formulier Pijn
Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig
Nadere informatieIntakeformulier kinderen/ baby s
Philip Schippers Osteopaat D.O. Lid N.V.O. Tel: 058 255 1885 Mobiel: 06 1411 2182 info@osteopathieschippers.nl www.osteopathieschippers.nl Voeljegoedcentrum Leeuwarden Fonteinland 7B 8913 CZ Leeuwarden
Nadere informatieKINDERGENEESKUNDE. Pedagogische begeleiding van uw kind in het ziekenhuis
KINDERGENEESKUNDE Pedagogisch team Pedagogische begeleiding van uw kind in het ziekenhuis Inleiding De kinderafdeling en de kinderpoli in het Laurentius ziekenhuis beschikken over een pedagogisch team.
Nadere informatieCentrum Bijzondere Tandheelkunde Midden-Brabant
Inschrijfformulier afdeling angstbegeleiding (1) Naam + voorletter: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoon/mobiel: BSN nummer: Naam eigen tandarts: Naam huisarts: M / V Omschrijf in het
Nadere informatieRoepnaam kind:. Achternaam kind: Geboorte datum:. Nationaliteit: Woonadres + postcode: Achternaam:. Hoogst genoten opleiding: Telefoon vast/mobiel:..
Intakeformulier Voor ouder(s)/verzorger(s) Om het gesprek meer kans op succes te geven, is het handig om enig idee te hebben van waaruit de hulpvraag is ontstaan. Daarom zou het fijn zijn als u deze vragenlijst
Nadere informatieVragenformulier gedragstherapie
Vragenformulier gedragstherapie U wordt vriendelijk verzocht alle vragen zo uitgebreid mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. U kunt uw antwoord in de invulvakjes schrijven. Bij / vragen kunt u uw
Nadere informatieRoepnaam : recente foto. Wilt u dit formulier volledig aan alle zijden invullen en waar nodig 0 zwart maken.
Inschrijfformulier 2019. Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk PER POST sturen aan: Mevr. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, 0180-430860 Roepnaam : recente foto Achternaam Straat Postcode
Nadere informatie1. Wat is de gezinssamenstelling:
Vragenlijst voor ouders Naam van het kind: BSN nummer kind: Adres: Woonplaats: Telefoon thuis: Telefoon mobiel vader Telefoon mobiel moeder E-mailadres ouders: Beantwoord alstublieft de volgende vragen:
Nadere informatieVRAGENLIJST VOOR BABY S EN KINDEREN
OSTEOPAAT NIJMEGEN www.nijmegenosteopaat.nl Datum: Datum en tijd van 1e consult: VRAGENLIJST VOOR BABY S EN KINDEREN Geachte heer / mevrouw (verzorgers), Wilt u de volgende vragen zo nauwkeurig mogelijk
Nadere informatieDelier. Informatie voor familie en betrokkenen
Delier Informatie voor familie en betrokkenen Inleiding Op onze verpleegafdeling is een familielid, vriend(in) of kennis van u opgenomen. Tijdens uw bezoek aan de patiënt heeft u waarschijnlijk gemerkt
Nadere informatieSTAPPENPLAN ANGST IN DE EERSTE LIJN
STAPPENPLAN ANGST IN DE EERSTE LIJN Doel Vroegtijdige opsporing en behandeling van angst bij zelfstandig wonende ouderen. STAP 1: Screenen op angst in de eerste lijn (kruis aan). Voelde u zich de afgelopen
Nadere informatieCliënten aan het woord
Cliënten aan het woord Instrument om ervaringen van cliënten in kaart te brengen Versie Wonen Naam cliënt : Woning cliënt : Datum : Je ontvangt deze vragenlijst omdat we graag willen weten hoe je het wonen
Nadere informatieVragenlijst ter voorbereiding van het Homeopathisch consult
1 Vragenlijst ter voorbereiding van het Homeopathisch consult Naam:... Geslacht: man / vrouw Geboortedatum:.. -.. -. Adres:... Postcode + Woonplaats:... Telefoon:... Lengte:... Gewicht:... Beroep:... Gehuwd
Nadere informatieInstructie. Geachte mevrouw,
Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van
Nadere informatieVragenlijst ter voorbereiding van het Homeopathisch consult. (Gaarne uitprinten en meenemen naar het consult.)
Vragenlijst ter voorbereiding van het Homeopathisch consult (Gaarne uitprinten en meenemen naar het consult.) Naam: Geslacht: man / vrouw Geboortedatum:.. -.. -. Adres: Postcode + Woonplaats: Telefoon:
Nadere informatieIntakeformulier. Voornaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Nationaliteit :... Adres en Postcode :... Woonplaats :... Telefoonnummer :...
Intakeformulier Gegevens van het kind: Voornaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Nationaliteit :... Adres en Postcode :... Woonplaats :... Telefoonnummer :... Gegevens van ouders/verzorgers: Burgelijke
Nadere informatieInstructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling
Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen
Nadere informatieInschrijfformulier Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mevr. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk,
Inschrijfformulier 2017. Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mevr. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, 0180-430860 Roepnaam : recente foto Achternaam Straat Postcode en
Nadere informatievan delen tot het geheel. Hij kan bijvoorbeeld zijn kleding binnenstebuiten aantrekken, of zijn kopje naast de tafel zetten.
Afasie Als iemand een beroerte krijgt gebeurt dat bijna altijd plotseling. De schok is groot. Men heeft zich niet kunnen voorbereiden en men weet niet wat hen overkomt. Het dagelijkse leven wordt verstoord.
Nadere informatieHet Lage Rugpijnloket
Het Lage Rugpijnloket Vragenlijst Lage rugpijn Naam patiënt: Geboortedatum: Telefoonnummer: BSN: Verwijzend huisarts: Geachte heer/mevrouw, U heeft deze vragenlijst meegekregen van uw huisarts, om in te
Nadere informatieSTAPPENPLAN DEPRESSIE IN DE EERSTE LIJN
STAPPENPLAN DEPRESSIE IN DE EERSTE LIJN Vroegtijdige opsporing en behandeling van bij zelfstandig wonende ouderen. STAP 1: Screenen op in de eerste lijn (kruis aan). GDS-2 1. Hebt u zich de afgelopen maand
Nadere informatieZWERFKATTEN. Wijfelterbroekdijk 65, 6006VG Weert
ZWERFKATTEN Wijfelterbroekdijk 65, 6006VG Weert 0495-56 39 81 www.dierenasieldebeestenboel.nl ZWERFKATTEN Jaarlijks komen er vele katten in het asiel terecht. Landelijk gaat het om meer dan 100.000 katten
Nadere informatieGlobaal gezien zijn er twee vormen van epilepsie; primaire en secundaire epilepsie:
Epilepsie bij honden Epilepsie bij de hond is een redelijk vaak voorkomend neurologisch probleem bij de hond. De aandoening gaat gepaard met min of meer heftige epileptiforme aanvallen. Deze aanvallen
Nadere informatieInstructie. Geachte mevrouw,
Instructie Geachte mevrouw, Deze vragenlijst is bedoeld om de situatie na de behandeling die u hebt ondergaan te vergelijken met de situatie zoals die vóór de behandeling bestond. Daarom begint deze vragenlijst
Nadere informatieNaam leerling. Zijn er bijzonderheden te vermelden over de zwangerschap en/of babytijd? Zo ja, welke?
Intakeformulier nieuwe kleuters Geboortedatum - - Ingevuld door leerling Dit intakeformulier is bedoeld om informatie te verkrijgen die wij nodig hebben om nieuwe kleuters zo goed mogelijk op te vangen
Nadere informatieOorzaken Diagnose stellen Medische behandeling
Prikkelbare darm Een prikkelbare darm is een onschuldige darmaandoening, die wel veel lichamelijke klachten kan geven. Men spreekt niet van een ziekte omdat een prikkelbare darm niet samengaat met zichtbare
Nadere informatieIndien u bent doorverwezen. Door welke arts? Welke symptomen of klachten heeft u op dit moment en hoe lang bestaan deze al?
VRAGENLIJST VOEDINGSANAMNESE Persoonsgegevens Naam: Adres: Postcode: Tel.nr.: Geboortedatum: E-mailadres: Woonplaats: Man / Vrouw Indien u bent doorverwezen. Door welke arts? Welke symptomen of klachten
Nadere informatiePatiënteninformatie. Delier of plotse verwardheid. GezondheidsZorg met een Ziel
i Patiënteninformatie Delier of plotse verwardheid GezondheidsZorg met een Ziel DELIER OF PLOTSE VERWARDHEID Uw partner, familielid of iemand anders uit uw naaste omgeving is vanwege een ziekte, ongeval
Nadere informatieBlog voor Equicare-Plus, maart 2015
Blog voor Equicare-Plus, maart 2015 Alles over homeopathie bij paarden Wat weet jij over homeopathie? En weet je wat het voor jouw paard kan betekenen? In deze uitgebreide blog kom je van alles te weten
Nadere informatieOnze cliënten aan het woord
Onze cliënten aan het woord Instrument om ervaringen van cliënten in kaart te brengen Naam cliënt : Naam invuller vragenlijst : Woning cliënt : Datum : 1 Toelichting Inleiding Naam instelling wil graag
Nadere informatieVragenlijst Sophia SnuffelCollege Hondengedragstest
Beste kandidaat, Wat leuk dat je geïnteresseerd bent in het werk als vrijwilliger voor het Sophia SnuffelCollege! Voordat je aan de slag kunt, moet je hond eerst worden getest tijdens de Sophia SnuffelCollege
Nadere informatieStappenplan depressie
Stappenplan depressie Vroegtijdige opsporing en behandeling van depressie bij zelfstandig wonende ouderen Stap 1: Screenen op depressie in de eerste lijn (kruis aan) GDS-2 1. Heeft u zich de afgelopen
Nadere informatieVragenlijst voor kinderen met plasproblemen
Vragenlijst voor kinderen met plasproblemen Kindergeneeskunde/ urologie A Personalia Naam: Adres: Postcode en woonplaats: Geboorte datum: A Invuldatum: B Ongelukjes met het plassen overdag B1 Heeft uw
Nadere informatieVragenlijst Kinderen en baby`s:
Vragenlijst Kinderen en baby`s: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : Door wie bent u geïnformeerd/geadviseerd?
Nadere informatieDeskundig antwoord op uw vragen over vuurwerkangst
Deskundig antwoord op uw vragen over vuurwerkangst (versie december 2015) Tinley verkoopt al jaren de Gedragstherapie CD met geluiden van vuurwerk en onweer. Dit is een hulpmiddel om huisdieren te leren
Nadere informatieVragenlijst voor ouder(s)
Vragenlijst voor ouder(s) Personalia Woonplaats...: Leeftijd kind (heden)... : jaar mnd. Opleiding vader... : Opleiding moeder..: Gezinssituatie... : IQ-gegevens kind (indien bekend) : Datum van invullen...
Nadere informatieObservatielijst Welbevinden Algemeen (WA)
Observatielijst Welbevinden Algemeen (WA) Toelichting De Observatielijst Welbevinden Algemeen beslaat drie terreinen: A: het kind zelf B: het kind in relatie tot de leidster C: het kind in relatie tot
Nadere informatieHoe bent u bij TOP-Therapieën terecht gekomen? (internet, verwijzing, via via)
Vragenlijst kinderen Beste ouder / verzorger, Wilt u deze vragenlijst over uw kind invullen? Vragen die niet van toepassing zijn kunt u open laten. U kunt de vragenlijst mailen naar info@toptherapieen.nl,
Nadere informatieDeskundig antwoord op uw vragen over vuurwerkangst
Deskundig antwoord op uw vragen over vuurwerkangst Tinley verkoopt al jaren de Gedragstherapie CD met geluiden van vuurwerk en onweer. Dit is een hulpmiddel om huisdieren te leren wennen aan geluiden van
Nadere informatieKortom: elke aandoening die te maken heeft met de gezondheid van de kat kan onzindelijkheid veroorzaken.
ONZINDELIJKHEID VAN DE KAT Onzindelijkheid van de kat is één van de meest voorkomende (gedrags)problemen bij katten. Hieronder wordt zowel plassen en poepen buiten de bak, als het sproeien van urine verstaan.
Nadere informatieIntakeformulier Kanjerkids Coaching
Intakeformulier Kanjerkids Coaching.nl Intakeformulier Kanjerkids Coaching Intakeformulier NuJij! Kindercoaching Voor ouders/verzorgenden, Om de gesprekken meer kans op succes te geven, is het handig om
Nadere informatieVragenlijst voor volwassenen:
Vragenlijst voor volwassenen: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : 1 Wat is de voornaamste klacht? 2 Wanneer
Nadere informatieHET LEIDERDORPPANEL OVER...
HET LEIDERDORPPANEL OVER... Resultaten peiling 13: Meedenken en meedoen in de openbare ruimte april 2015 Inleiding Deze nieuwsbrief beschrijft de resultaten van de 13 e peiling met het burgerpanel van
Nadere informatieVRAGENLIJST EERSTE CONSULT
VRAGENLIJST EERSTE CONSULT De kern van een homeopathische behandeling is het vinden van het correcte middel. Dit is strikt individueel. Alleen het juiste middel/de juiste behandeling, bepaalt of een aandoening
Nadere informatieDIS-Q VRAGENLIJST. Voorbeeld In welke mate is de volgende uitspraak op U van toepassing. Ik kan moeilijk een beslissing nemen.
DIS-Q VRAGENLIJST Deze vragenlijst bestaat uit twee delen. Het eerste deel bevat enkele algemene vragen over uw achtergrond. In het tweede deel wordt U gevraagd aan te geven in welke mate de volgende ervaringen
Nadere informatie1. Waren er bijzonderheden bij de zwangerschap van uw moeder en/of bij uw geboorte?
Biografie vragenlijst Naam: Geboortedatum: Datum van invullen: Introductie Dit is een zelfinvul-vragenlijst over u, uw levensloop en achtergrond. Als bepaalde vragen onduidelijk zijn, kunt u altijd de
Nadere informatieGegevens eigenaar: Gegevens huisdier met gezondheidsproblemen: Opmerking met betrekking tot laatst ingevulde enquête:
Diabetes Mellitus Algemene gegevens 1. Gegevens eigenaar: Wat is uw achternaam? Wat is de naam van uw huisdier, dat gezondheidsproblemen heeft? Gegevens huisdier met gezondheidsproblemen: Opmerking met
Nadere informatieBekkenbodem na behandeling
Vragenlijst Bekkenbodem na behandeling Instructie Geachte mevrouw, Deze vragenlijst is bedoeld om de situatie na de behandeling die u hebt ondergaan te vergelijken met de situatie zoals die vóór de behandeling
Nadere informatieDieet-plan overgewicht
Dieet-plan overgewicht Inhoudsopgave Persoonlijke pagina Inleiding Oorzaken overgewicht Gevaren van overgewicht Wanneer te zwaar Belang voeding Voedingstips Voedingstabel Belang van lichaamsbeweging Bewegingstips
Nadere informatieInfobrochure. Chemo. Bijwerkingen en veiligheidsmaatregelen thuis. mensen zorgen voor mensen
Infobrochure Chemo Bijwerkingen en veiligheidsmaatregelen thuis mensen zorgen voor mensen Mogelijke bijwerkingen en oplossingen Door het geven van de chemo kunnen bijwerkingen zich voordoen. Het is niet
Nadere informatieVEERKRACHT. Gegevens betreffende het kind: Roepnaam:... Voornamen:... Achternaam:... Geboortedatum:... jongen / meisje
VEERKRACHT Praktijk voor Integratieve Kindertherapie Gegevens betreffende het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geboortedatum:..... jongen / meisje Adres:..... Woonplaats (PC):..... Telefoon:.. /06
Nadere informatieUw zoon/dochter wordt verwacht bij het intakegesprek (ook) aanwezig te zijn.
AANMELDVRAGENLIJST KINDEREN/JONGEREN GEDRAG PERSOONSGEGEVENS Naam : Geboortedatum : Adres : Postcode & woonplaats : Hier graag een pasfoto van uw zoon/dochter plakken. BSN : Identificatienummer ID of paspoort
Nadere informatieIntakeformulier VoedingGezond
Intakeformulier VoedingGezond Persoonsgegevens Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Tel.nr.: Mobiel: E-mailadres: Geboortedatum: Man / vrouw Datum: / /_20 Bent u doorverwezen? Ja / Nee Zo ja: Welke arts?
Nadere informatiePlotseling voorbijgaand geheugenverlies
NEUROLOGIE Plotseling voorbijgaand geheugenverlies Transient Global Amnesia Inleiding U bent in het ziekenhuis bij de neuroloog geweest. De neuroloog heeft met u besproken dat u plotseling geheugenverlies
Nadere informatieVier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL)
Instructie De vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk heeft Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij)
Nadere informatieVIDEO-INTERACTIEBEGELEIDING OP DE KINDERAFDELING
VIDEO-INTERACTIEBEGELEIDING OP DE KINDERAFDELING 1239 Video-interactiebegeleiding in het ziekenhuis Er kunnen verschillende redenen zijn waarom u, als ouder(s)/verzorger(s) met uw kind in het ziekenhuis
Nadere informatiemet de mantelzorger 01 in gesprek met de mantelzorger model mantelzorgondersteuning > Algemene gegevens Naam mantelzorger Soort relatie met de cliënt
in gesprek met de mantelzorger model mantelzorgondersteuning > Algemene gegevens Zoveel mogelijk vóór het gesprek invullen. Naam mantelzorger Soort relatie met de cliënt Geboortejaar Telefoon Mobiele telefoon
Nadere informatie7 Testen. Consultatiebureau voor ouderen (deel II)
Consultatiebureau voor ouderen (deel II) Naam klant: Heer Mevrouw Datum: Woonplaats klant: 7 Testen Datum ------------------------ ------------------------ ------------------------ ------------------------
Nadere informatieGeboortedatum: BSN-nummer: Roepnaam en achternaam vader:.
1. Kind gegevens Roepnaam en achternaam: Geboortedatum: BSN-nummer: jongen/meisje 2. Gezins gegevens Roepnaam en achternaam moeder: Hoogst genoten opleiding moeder: Beroep moeder: Telefoonnummer mobiel
Nadere informatieDeskundig antwoord op uw vragen over vuurwerkangst
Deskundig antwoord op uw vragen over vuurwerkangst Tinley Gedragstherapie voor Dieren verkoopt al jaren de Gedragstherapie CD met geluiden van vuurwerk en onweer. De cd is een hulpmiddel om huisdieren
Nadere informatieIntakeformulier nieuwe leerlingen
Intakeformulier nieuwe leerlingen Alphen aan den Rijn, Aan de ouder(s)/verzorger(s) van. Zoals u hebt kunnen lezen, is invullen van het intakeformulier onderdeel van de toelatingsprocedure op de scholen
Nadere informatieSIGNALERINGSINSTRUMENT KINDEROPVANG (SIKO) KIPPPI 1-4. (jaar)... (maand)... (dag) peuterspeelzaal kinderdagverblijf Plaats: ...
SIGNALERINGSINSTRUMENT KINDEROPVANG (SIKO) KIPPPI 1-4 Informatie over het kind Naam van het kind: jongen meisje Datum van invullen: (jaar)... (maand)... (dag) Geboortedatum van kind: Leeftijd kind: (jaar)...
Nadere informatieOUDERE JEUGD. Formulier doelstellingen. Mijn kwaliteiten zijn/ik kan goed: Dit formulier is ingevuld door: Geboortedatum: Adres: Postcode: Tel: Lezen
Mijn kwaliteiten zijn/ik kan goed: Dit formulier is ingevuld door: Geboortedatum: : Postcode: Tel: Lezen rekenen vertellen sporten / bewegen schrijven dichten humor luisteren schilderen dansen organiseren
Nadere informatieInstructies voor het invullen van de SWAL-QoL (NL)-vragenlijst
Instructies voor het invullen van de SWAL-QoL (NL)-vragenlijst Deze vragenlijst is ontwikkeld om te bepalen in welke mate uw slikprobleem invloed heeft op de kwaliteit van uw dagelijks leven. Neemt u rustig
Nadere informatieOverspannen test: vragenlijst voor een duidelijke diagnose De volgende vragenlijst is speciaal ontworpen om stressklachten en overspannenheid in
Overspannen test: vragenlijst voor een duidelijke diagnose De volgende vragenlijst is speciaal ontworpen om stressklachten en overspannenheid in kaart te brengen. Het gaat om klachten die te maken kunnen
Nadere informatieIntake C O U N S E L L I N G. Biografische gegevens
Intake C O U N S E L L I N G Biografische gegevens TOELICHTING BIJ HET INVULLEN De bedoeling van deze vragenlijst is om enige biografische gegevens te verzamelen, zodat wij samen met de mondelinge informatie
Nadere informatieAls u ja heeft geantwoord, beantwoordt de vragen dan alleen voor de ergste hoofdpijn en bespreek de andere hoofdpijn tijdens het spreekuur.
Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Naam: Geslacht: Man Vrouw Voorletter(s): Adres: Postcode & woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Geboortedatum: 1. Op welke leeftijd kreeg u de eerste hoofdpijnklachten?
Nadere informatieVragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius
Patiëntenpas Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Geachte mevrouw, Dit is de vragenlijst van het St. Antonius Bekkenbodemcentrum. Wij vragen u deze lijst af te drukken en in te vullen ter voorbereiding
Nadere informatieASSERTIVITEITSTEST. Kunt in de meeste situaties kiezen welk gedrag u gaat vertonen?
ASSERTIVITEITSTEST Bent u benieuwd of u assertief genoeg bent? Kunt in de meeste situaties kiezen welk u gaat vertonen? Kiest u de een wat verlegen sstijl, vertoont u vermijdend, of stapt u er op af met
Nadere informatieGeachte mevrouw /meneer, verzorger(s),
Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s), Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard
Nadere informatie