Vragenlijst Kinderen en baby`s:

Transcriptie

1 Vragenlijst Kinderen en baby`s: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : Door wie bent u geïnformeerd/geadviseerd? Wat is uw voornaamste klacht van uw kind? Wanneer is deze begonnen en hoe is het ontstaan? Hoe maakt uw kind zijn / haar klacht kenbaar? Is er een regelmaat of patroon in uw klachten te ontdekken? Ja/ nee

2 Welke omstandigheden geven verbetering? (b.v. koude, warmte, rust, stress, honger, eten, lichaamshouding, beweging):.. En verergering?.. Wat is er eerder aan deze klacht gedaan? Zijn er naast de hoofdklacht nog bijkomende klachten? Hoe is de gezinssamenstelling? Het hoeveelste kind gaat het om?. Familiare ziekten: Erfelijke aandoeningen ( hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen, etc.) en niet-erfelijke aandoeningen. Moeder: Vader: Overige Familieleden: Is de zwangerschap van uw kind goed verlopen? Zo nee, wat en wanneer ging er niet goed?

3 Heeft u een IVF -en/of hormoonbehandeling gehad om zwanger te geraken? Totale zwangerschapsduur: weken...dagen Hoe lag uw kind in de baarmoeder: Kruinligging/stuitligging/aangezichtsligging/ruggetje links/ruggetje rechts Bewegingen in baarmoeder: prettig/agressief/veel/weinig/geen Is uw kind tijdig ingedaald? Was u tijdens de zwangerschap: 10 e tot 20 e week 20e tot 40e week Moe: Moe: Misselijk: Misselijk: Duizelig: Duizelig:

4 Optimistisch: Optimistisch: Nerveus: Nerveus: Had u tijdens de zwangerschap: Een verhoogde bloeddruk Een verlaagde bloeddruk Bloedarmoede Bekkenklachten Rugklachten Maag/darm klachten Gerookt Regelmatig alcohol genuttigd Drugs gebruikt

5 Medicatie gebruikt Zorgen om het kindje Zo ja, reden: Pijn in de buik Vervroegde weeën Uw gynaecoloog geconsulteerd Zo ja, reden: Andere (para)medische hulp verkregen Zo ja, reden: Hoe verliep de bevalling? Waar bent u bevallen? Thuis / Ziekenhuis / kraamhotel

6 Indien de bevalling in het ziekenhuis heeft plaatsgevonden, wat was hiervoor de reden? Hoe was de foetusligging bij geboorte: Kruinligging/ stuitligging/ aangezichtsligging Na hoeveel uur had u volledige ontsluiting? uur Hoeveel tijd zat er tussen de volledige ontsluiting en de geboorte van uw kind?.uur Had u krachtige weeën? Kon u goed persen? Werd de bevalling ingeleid: Zo ja, wat was de reden: Vruchtwater: veel/weinig kleurvruchtwater: helder / troebel Hebt u tijdens de bevalling gebruik gemaakt van pijnstilling? Is tijdens de bevalling medicatie toegediend? Ja /nee Zijn er tijdens de bevalling complicaties opgetreden?

7 Zo ja, wat waren de complicaties: Is er tijdens de bevalling gebruik gemaakt van: keizersnede? : spoed / gekozen? vacuüm verlossing (zuignap) tangverlossing (forceps): knip / ruptuur Had uw kind een bult en/of bloeduitstorting op het hoofdje? Gedurende hoeveel dagen is deze bult zichtbaar gebleven? dagen Was de huid op het hoofdje van uw kind beschadigd? Had uw kind een bloeding aan één of beide ogen? Ja /nee Huilde uw kind direct na de bevalling? Ja /nee Had uw kind na de bevalling een gele huid? Was er sprake van zuurstofgebrek tijdens de bevalling? Had uw kind navelstreng rondom zijn nek?

8 Heeft uw kind in de couveuse gelegen:, Zo ja, hoeveel dagen: Dagen: Zo ja, reden: Heeft uw kind direct na de geboorte medicatie gehad? Zo ja, reden: Is uw kind direct na de bevalling door een kinderarts onderzocht? Zo ja, reden Wat was het geboortegewicht en lengte?.gram/.cm Wat was de apgar-score van uw kind? Is bij uw kind een aangeboren afwijking geconstateerd? Welke inentingen heeft uw kind reeds gehad? Hoe reageerde uw kind hierop? Ziek / niet ziek / veel koorts / weinig koorts / onrustig? Welke (kinder)ziektes heeft uw kind gehad? Waar is uw kind het meest ziek van geweest? Is uw kind geopereerd? Zo ja, wat voor operatie

9 Heeft uw kind al zijn volledige melk gebit? / mee bezig. Hoe verliep / verloopt het tanden krijgen? Is uw kind al aan het wisselen? Zo ja, hoe verloopt dat? Slaapt uw kind goed? Zo nee, wordt uw kind s nachts wakker, hoe laat? Hoe is de stoelgang? x dagelijks / x per week. Regelmatig / onregelmatig, Consistentie: vast/ breiïg/ zacht/ waterig. Kleur: wit/ lichtbruin/ geelbruin/ donkerbruin/ zwart Hoe lang heeft uw kind borstvoeding gehad? Hoe gaat uw kind om met eten? Welke spijzen en / of dranken liggen uw kind niet goed? Heeft uw kind grote behoefte aan zoetigheid? Gaat het met uw kind goed op school: Zo nee, waarom niet? Maakt uw kind makkelijk / moeilijk vriendjes of vriendinnetjes? Hoe gaat uw kind om met ouderlijk gezag? Beschrijving kind: Kunt u zo veel mogelijk onderstaand omcirkelen, hoe uw kind te beschrijven is: Is uw kind:

10 Jantje lach, jantje huilt Snel op zijn tenen getrapt Een moederskindje Traag, lui Schrikkerig Rusteloos, druk Zindelijk; dag en nacht Traag met lopen, staan en praten e.d. Klein voor zijn leeftijd

11 Groot voor zijn leeftijd Snel moe Bang om alleen te zijn Bang voorheeft uw kind: Een slechte concentratie Veel vriendjes Speelt graag alleen Veel dorst Weinig dorst Ja / Nee

12 Slechte eetlust Goede eetlust Veel behoefte aan zoetigheid Ja /Nee Zo nee, behoefte aan iets anders dan zoetigheid? Ja/ Nee Heeft uw kind: Last van eczeem ( of vroeger last gehad) Ja / Nee Last van wratten Last van diarree Last van obstipatie Last van een allergie

13 Zo ja, welke allergie? Vindt uw kind: Het prettig om aangehaald te worden Het vervelend om aangehaalde te worden Heeft u zelf nog aanvullende informatie:.