Last, but not least. De geriatrische patiënt op de SEH. Yvonne Schoon. Klinisch geriater Radboudumc Nijmegen

Transcriptie

1 Last, but not least De geriatrische patiënt op de SEH Yvonne Schoon Klinisch geriater Radboudumc Nijmegen

2 Epidemiologie

3 Groeiende zorgconsumptie ouderen Prognose zorgconsumptie in regio Nijmegen

4 Multimorbiditeit Aantal aandoeningen met de leeftijd tot 4 jaar 4 tot 12 jaar 12 tot 16 jaar 16 tot 20 jaar 20 tot 30 jaar 30 tot 40 jaar 40 tot 50 jaar 50 tot 55 jaar 55 tot 65 jaar 65 tot 75 jaar 75 jaar en ouder Statline CBS 2011

5 Epidemiologie 12-24% patiënten SEH is 65+, meer oudste ouderen 80+ 2/3 wordt door beschouwend specialisme gezien Vaker met ambulance (35% vs 12%), meer diagnostiek, liggen langer op SEH, 2,5-4,6 x vaker ziekenhuisopname, stoornissen in mentale status (1/4) Ook vaker: misdiagnose en ontslag met onontdekte problemen, dus ook vaker retour SEH (24%) Aminzadeh F, Ann Emerg Med. 2002;39: Samaras N, Ann Emerg Med. 2010;56:

6 Delier Advies mentale status onderzoek Delier herkenning op SEH: hoge specificiteit (98-100%), lage sensitiviteit (16-35%)! Met CAM sensitiviteit=86% Samaras N, Ann Emerg Med. 2010;56:

7 Too complex and time-consuming to fit in! Physicians' experiences of elderly patients: a grounded theory study BMJ Open. 2012; 2: e Elkdal et al.

8 Omdat Kwetsbare oudere patiënten: lastig! Atypische presentatie Polyfarmacie Multimorbiditeit Afwijkende lab waarden Communicatieproblemen Verwardheid

9 De geriatrische patiënt Vaak Hoge leeftijd Frailty Symptomen multifactorieel + biopsychosociaal verweven Geriatrisch syndroom Atypische presentatie Multimorbiditeit

10 Ziekte vs Geriatrisch syndroom Geriatrisch syndroom Multipele factoren Interacterende Uniforme presentatie pathofysiologie

11 Frailty concept syndroom van verlies van reservecapaciteit waardoor omgevingsfactoren eerder nadelig effect hebben Strawbridge 1998 J Gerontol 53B;S19

12 Conceptueel model

13 Screening Fried en Rockwood Loopsnelheid ISAR Ook nog: TFI / GFI 2-traps ouderen screening Easy care SEH: NTvG 2012: RR en trauma triage

14 ISAR J Am Geriatr Soc 1999

15 ISAR Detecteert verminderde functionele status en depressie Voorspelt: herhaal bezoeken SEH kans op ziekenhuisopname mortaliteit kans op opname verpleeghuis gebruik community services verslechtering functionele status na 4 of 6 mnd

16 Loopsnelheid Globale maat gezondheid / reserves Resultante gecombineerd (dis)functioneren van organen: Klinisch detecteerbaar als ziekten + Subklinisch verminderd functioneren Langzame loopsnelheid aspecifiek voor onderliggende oorzaken

17 Interpretatie loopsnelheid >1.3 Erg fit 1.0 < 0,8 < 0,6 Gezonde oudere: betere overleving, laag risico complicaties Kans achteruitgang ADL / mobiliteit, sterftekans licht Kans achteruitgang functioneren, cognitie, VPH, sterfte < 0.2 Erg kwetsbaar, ADL compleet afhankelijk Loopsnelheid in m/s Compilatie diverse artikelen

18 Triage Triage code bij ouderen zonder specifieke klachten op SEH: Bij 51% was er wel een acuut medisch probleem. Triage code is door aspecifieke klachten/symptoomarme problemen bijna altijd te laag Swiss medical weekly 2005;135:145-50

19 Problemen kwetsbare oudere op SEH Vaak atypische symptomen Multipele comorbiditeit compliceren diagnose en behandeling Ernstige medische aandoeningen Meer onderzoek nodig, regelmatig meerdere consulenten Verblijven langer op de SEH (meer tijd nodig) Vaker opname op de IC Grotere kans op foute diagnoses Worden vaker ontslagen met niet erkende en onbehandelde gezondheidsproblemen Logistiek: te weinig tijd, hoge workload op de SEH, onderwijs

20 Duur op SEH en complicaties Tijd op SEH bij 65+: bij 75% te lange duur op SEH Per uur op de SEH 3% meer kans op adverse event tijdens opname (gecorrigeerd voor ernst ziekte; gemiddeld 14,3% adverse events/pt) Bij een adverse event verdubbelt opnameduur. BMJ Quality and safety 2011;20:564-9

21 Frailty

22 Risico s Een derde 70+ heeft een nieuwe functionele beperking na acute opname Lichamelijke en cognitieve achteruitgang: Delier Ondervoeding Vallen Functionele achteruitgang 50% herstelt niet tot het oude niveau Lang liggers (hoge kosten) JAMA 2011; 306:

23 Kwetsbare ouderen en veiligheid Interventies (+opname) is bij kwetsbaarheid grootste risicofactor voor nadelige uitkomsten/ complicaties: Vraagt aanpassing van richtlijn beleid van alle behandelaren Vraagt integrale behandeling medisch én qua verpleegkundige en paramedische zorg

24 Meest voorkomende diagnosen Ischemische hartziekten Hartfalen Hartritmestoornissen Syncope Acute CVA Pneumonie Abdominale aandoeningen Dehydratie Urineweginfectie Letsels tgv vallen Aminzadeh F, Ann Emerg Med. 2002;39:

25 Wat is anders bij presentatie? Acuut myocardinfarct: - POB 50% 80+; <40% Dyspnoe vaak - Atypisch: zwakte, verwardheid, syncope, buikpijn - Diagnostiek minder sensitief -> Frequenter late symptomen door delay Hartfalen: - Minder kortademigheid - Vaker uitingen van hypoxie: sufheid, verwardheid, onrust - Vaker gevolgen verminderde perfusie: CVA, ischemie extr. - Oorzaak frequenter overig cardiaal, metabool, medicamenteus

26 Wat is anders bij presentatie? Buikpijn: - minder heftige pijn - afwezigheid koorts, peritoneale prikkeling, leucocytose - vaker sufheid en verwardheid met/zonder shock - Denk ook aan niet-abdominale oorzaken: pneumonie, longembolie, hypercalciemie, hartfalen, myocardinfarct, etc.. Sociale indicatie: - 51% toch een onderliggende acuut medisch probleem - 1 jaar mortaliteit= 34% Samaras N, Ann Emerg Med. 2010;56:

27 Geriatrische SEH werkwijze Triage en analyse Kwetsbaarheid Geriatrische syndromen Prioriteiten/ doelen patiënt Start geïndividualiseerde multidisciplinaire behandeling

28 Wat is nodig op SEH? Voldoende personeel Scholing/ training Screening en interventie afspraken Omgeving aanpassen Consensus over huidige ziekte georiënteerde aanpak niet passend is! ->

29 Werkwijze op SEH Zorgmodel gericht op multipele problemen! Het managen van zowel de acute als de chronische ziekte(n) van deze ouderen. Vroegtijdige identificatie van de geriatrische patiënt Snelle koppeling patiënt aan uiteindelijke hoofdbehandelaar Bewuste keuze tav uitgebreidheid diagnostiek op SEH Snelle doorplaatsing naar afdeling is gerechtvaardigd