Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal

Transcriptie

1 Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal Reservering: je kunt telefonisch, per of via de website een plaats op een vakantie of kinderthemaweek reserveren. De plaats wordt tot 2 weken na reservering vastgehouden. Indien de formulieren dan nog niet volledig ingevuld bij Wielewaal binnen zijn vervalt de reservering. Welke documenten heeft Wielewaal nodig? Bij inschrijving kun je onderstaand schema als hulpmiddel voor jezelf gebruiken. De getallen tussen haakjes verwijzen naar een extra toelichting op de volgende pagina. Boekingsformulier (1), bij iedere boeking Aanmeldingformulier (2) + rolstoel- en hulpmiddelenbijlage, eenmaal per kalenderjaar Hoe wordt de Wielewaalactiviteit betaald? Uit PGB Eigen middelen Uit ZIN Wielewaal heeft nodig: Wielewaal heeft geen Wielewaal heeft nodig: aanvullende Kopie identiteitsbewijs formulieren nodig. Kopie identiteitsbewijs Kopie indicatie (3) Kopie indicatie (3) Zorgovereenkomst (4) Getekende offerte (bij vakantie) (later te ontvangen) (5) Aandachtspunten vakanties - Tijdens de vakantie moet je alle hulpmiddelen zelf meenemen. Dit geldt voor grote hulpmiddelen (tillift, postoel, enz.), maar ook voor katheters, incontinentiematieraal, medicijnen enz. In enkele accommodaties zijn hulpmiddelen aanwezig. Hierdoor KAN het zijn dat je niet zelf voor alle hulpmiddelen hoeft te zorgen. De verpleegkundige zal dit enkele weken voor de vakantie met je bespreken. Het oordeel van de verpleegkundige is bindend. Wanneer je de benodigde hulpmiddelen niet regelt, word je uitgesloten van de vakantie. Zie vakantiegids en website. - In een aantal gevallen moet je voor een eigen vrijwilliger zorgen. In de algemene voorwaarden kun je lezen wanneer dit het geval is. Je kunt de voorwaarden vinden in de vakantiegids en op de website. Aandachtspunt kinderthemaweken Verbruiksmaterialen, zoals medicijnen en incontinentiemateriaal moet je zelf in voldoende mate meenemen. Als benodigde hulpmiddelen (bijv. tillift) niet op school aanwezig zijn, dan wordt in overleg bekeken of en zo ja, hoe de zorg geleverd kan worden. Het oordeel van de verpleegkundige van de kinderthemaweek is bepalend. Toelichting Boekingsformulier (1) - Het boekingsformulier gebruik je om je op te geven voor een bepaalde activiteit. Bij het boeken van een vakantie moet je op het boekingsformulier je eerste, tweede en derde voorkeur aangeven. Voor kinderthemaweken kun je je voor meerdere dagen/weken tegelijk opgeven. Afhankelijk van de vrije plaatsen wordt je op een activiteit geplaatst. - Wanneer je je vakantie vanuit ZIN wilt betalen, moet je zelf zorgen dat je zorgaanbieder hiervan op de hoogte is. In overleg met de contactpersoon die jij doorgeeft stelt Wielewaal een offerte op en stuurt die naar jou toe. Wanneer je deze ondertekende offerte terugstuurt, kunnen we je boeking pas definitief maken. Bij kinderthemaweken ontvang je geen offerte.

2 - Als je boeking definitief is, ontvang je per brief een bevestiging met je inloggegevens. Via de website kun je dan informatie over je vakantie bekijken. Tevens ontvang je de factuur van je boeking. - Voor iedere boeking die je bij Wielewaal doet vul je een boekingsformulier in. Toelichting aanmeldingsformulier + rolstoel- en hulpmiddelenbijlage (2) - Het aanmeldingsformulier bestaat uit 8 pagina's. Alle pagina's moeten ingevuld worden, anders wordt het formulier niet in behandeling genomen (tenzij anders vermeld). Wielewaal heeft deze informatie nodig om een goed beeld te krijgen van jou als deelnemer en de zorg die je nodig hebt. Ook is er een verklaring van je huisarts nodig. Wanneer deze niet is ingevuld kun je niet worden geplaatst op een activiteit. - Wanneer je gezondheidstoestand wijzigt tussen het moment dat dit formulier is ingevuld en het moment dat de activiteit begint, ben je verplicht om dit te melden aan Wielewaal. - Het aanmeldingsformulier is in principe een kalenderjaar geldig. Wanneer je meerdere activiteiten in een jaar boekt hoef je dus maar eenmaal het aanmeldingsformulier in te sturen. Toelichting Indicatie (3) Stuur altijd een kopie van de meest recente versie van het indicatiebesluit mee. Indien je nog geen indicatie hebt dan kun je deze aanvragen bij het CIZ of bij Bureau Jeugdzorg. Voor meer informatie zie onze website. Toelichting Zorgovereenkomst PGB (4) De zorgovereenkomst kan gedownload worden via Vul van de overeenkomst onderdeel 1, 2, 4, 5 en 9 in. Wielewaal vult de overige onderdelen in stuurt de zorgovereenkomst weer naar je terug. Toelichting offerte (5) Wanneer de inzet van ZIN is geregeld met de zorgaanbieder, ontvang je van Wielewaal een offerte. Hierin kun je terugvinden welk deel vanuit ZIN betaald wordt, welk deel je zelf nog betaalt en welke afspraken zijn gemaakt. Wanneer we deze offerte ondertekend retour ontvangen is je boeking definitief en ontvang je een bevestiging. Vragen? Heb je vragen bij het invullen van de formulieren? Neem dan contact op met de Wielewaal via telefoon of info@wielewaal.nl. We helpen je graag verder!

3 1 Persoonsgegevens Achternaam: Volledige naam op identiteitsbewijs: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoon: Boekingsformulier Roepnaam: Mobiel: Geboortedatum: Geslacht: M / V 2 Boeking Voor welke activiteit(en) wil je je opgeven? O Vakantie Code data plaats (1e keus) Code data plaats (2e keus) Code data plaats (3e keus) O Kinderthemaweken Code plaats data dagen O ma O di O wo O do O vr Code plaats data dagen O ma O di O wo O do O vr Code plaats data dagen O ma O di O wo O do O vr Code plaats data dagen O ma O di O wo O do O vr Ben je al eerder met Stichting Wielewaal mee geweest? O Nee O Ja, de laatste keer in Is je aanmeldingsformulier 2010 al in bezit van Stichting Wielewaal? O Ja O Nee, ik voeg het bij dit boekingsformulier 3 Annuleringsverzekering Wielewaal biedt de mogelijkheid om een annuleringsverzekering af te sluiten. Kosten van de verzekering zijn: 4,5% van de reissom + 3,50 administratiekosten. Bij kinderthemaweken zijn de kosten 4,5% van de prijs van het aantal geboekte dagen + 3,50 administratiekosten per week. Kosten worden verrekend met de 1 e betalingstermijn. Wil je een annuleringsverzekering afsluiten voor de geboekte activiteit(en)? O Nee O Ja 4 Betaling lees in de toelichting welke documenten je mee moet sturen Op welke manier wil je de activiteit(en) betalen? O Eigen middelen O Vanuit Persoons Gebonden Budget (PGB) O Vanuit Zorg In Natura (ZIN)* * Bij ZIN: gebruik je de indicatie ook bij een andere zorgaanbieder? O Nee O Ja, ik geef Wielewaal toestemming om met mijn zorgaanbieder afspraken te maken omtrent het inzetten van mijn indicatie zorg dat de zorgaanbieder weet dat je ZIN in wilt zetten voor je Wielewaalactiviteit Naam organisatie Contactpersoon (op de hoogte van inzet ZIN) Telefoonnummer Naar welk adres moet de factuur gestuurd worden? Alleen invullen als anders dan bij onderdeel 1 Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: 5 Ondertekening Deelnemer / wettelijk vertegenwoordiger gaat door het invullen van dit formulier akkoord met facturering door Stichting Wielewaal ten behoeve van bovengenoemde activiteit(en) en verklaart op de hoogte te zijn van de algemene voorwaarden. Prov: Datum: Handtekening: Indien deelnemer niet tekeningsbevoegd is, is handtekening van de wettelijk vertegenwoordiger vereist.

4

5 Aanmeldingsformulier 2010 (geldig voor activiteiten tussen en ) - Dit aanmeldingsformulier moet eenmaal per kalenderjaar ingevuld worden en is geldig voor alle activiteiten die je gedurende dat jaar boekt. - Wanneer er tussentijds verandering in je situatie optreedt, moet je Wielewaal hiervan op de hoogte brengen. - Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen. - Extra formulieren kun je downloaden van de website of opvragen bij Wielewaal. - Lees de algemene voorwaarden goed door. Deze zijn te vinden in de brochure en op 1 Persoonsgegevens S.v.p. pasfoto bijsluiten Achternaam: Roepnaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Prov.: Telefoon: Mobiel: Geboortedatum: Geslacht: M / V BSN nummer (voorheen SoFi): Nationaliteit: Woonsituatie: O (pleeg)ouder(s) O woonvorm O zelfstandig O anders Wettelijk gezag: O zelf O ouder(s) O anders Wil je Wielewaalnieuws per post blijven ontvangen (bijv. brochure, nieuwsbrieven)? O ja O nee Wil je ook Wielewaalnieuws per ontvangen (bijv. nieuwsberichten, aanbiedingen)? O ja O nee 2 Noodadres tijdens de vakantie / kinderthemaweek Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: Mobiel nr: In welke relatie sta je tot het bovenstaande adres: 3 Zorggebruik Zorgverzekeraar: Huisarts: Tandarts: Apotheek: Specialisten (indien van toepassing): Naam: Telefoonnummer: Naam: Telefoonnummer: Polisnummer: Telefoonnummer: Telefoonnummer: Telefoonnummer: Specialisme: Specialisme: 4 Bezwaar gebruik vakantiefoto s Tijdens Wielewaalactiviteiten worden veel foto s gemaakt. Heb je er bezwaar tegen als Wielewaal foto s waarop jij zichtbaar te zien bent gebruikt in haar publicaties? Bezwaar is alleen mogelijk als je een pasfoto meestuurt Wielewaal behoudt zich het recht voor groepsfoto s te gebruiken voor publicatie

6 5 Beperking Welke soort beperking(en) heb je? O Lichamelijk O ADHD O Zintuiglijk O Autisme Spectrum Stoornis O Verstandelijk Toelichting: Handicap sinds geboorte? Ben je in het bezit van een niet-reanimeren verklaring? Indien ja, stuur kopie mee en download het Protocol Reanimatieverklaring of vraag het aan bij Wielewaal 6 Zintuigen Heb je problemen met: - gehoor:, namelijk - zicht:, namelijk - spraak:, namelijk Op welke manier kun je communiceren? Geen lichamelijke beperking? Ga verder bij onderdeel 8 7 Beweging Gewicht: kg Kun je staan?, zelfstandig O ja, met de volgende hulp: Kun je lopen?, zelfstandig O ja, met de volgende hulp: Zo ja, hoe lang binnen en buiten Gebruik je een rolstoel / rollator? vul in op hulpmiddelenbijlage 8 Slaap en rust Slaap je overdag? Zo ja, wanneer en hoelang? Wat gebeurt er als je te weinig slaap krijgt? (bijv. epilepsie) Hoeveel uur slaap heb je nodig per nacht? uur Word je snel wakker s nachts? Heb je s nachts hulp nodig?, namelijk Gebruik je hulpmiddelen voor slapen? O geen O onrusthekken O speciaal matras O babyfoon O anders, namelijk vul in op hulpmiddelenbijlage 9 Eten en drinken Heb je hulp nodig bij eten?, namelijk Heb je hulp nodig bij drinken?, namelijk Moet het eten op een speciale manier worden bereid (bijv. gemalen)? Gebruik je hulpmiddelen voor eten/drinken: O speciaal bestek O beker O rietjes O overige Verslik je je wel eens? Zo ja, wat moet er dan gedaan worden? Eet je vegetarisch? Heb je een dieet? namelijk

7 Welke dingen mag je niet eten of drinken? Wat is daar de reden van? Zijn er alternatieven? Mag je alcoholische dranken? `, niet meer dan 10 Lichamelijke verzorging Heb je hulp nodig bij: - wassen/douchen? O (bijna) volledig O gedeeltelijk O geen - aan/uitkleden? O(bijna) volledig O gedeeltelijk O geen - toiletgebruik? O(bijna) volledig O gedeeltelijk O geen Ben je incontinent voor ontlasting? O nee O overdag O s nachts O soms een ongelukje Hoe vaak krijg je ontlasting? keer per week Ben je incontinent voor urine? O nee O overdag O s nachts O soms een ongelukje Gebruik je luiers / incontinentiemateriaal? O nee O overdag O s nachts Geen lichamelijke beperking? Ga verder bij onderdeel 11 Gebruik je uritips? Heb je een verblijfskatheter? Heb je een suprapubisch katheter? Moet je gekatheteriseerd worden?, namelijk keer per dag. Heb je hier hulp bij nodig en zo ja welke hulp? Op welke tijden word je gekatheteriseerd? Heb je een stoma voor urine? Heb je een stoma voor ontlasting? Zo ja, welke hulp heb je hierbij nodig Op welke wijze ga je in en uit bed en naar het toilet? Moet één van de volgende handelingen worden uitgevoerd: O blaas leegduwen O toucheren O darmspoelen O gebruik laxeermiddelen Zo ja, hoe vaak per 24 uur: keer en welke tijden? Heb je problemen rond de menstruatie?, namelijk 11 Omgang / gedrag Wat zou je graag in de vakantie / kinderthemaweek willen doen? Doe je graag spelletjes? Zo ja, welke? Doe je graag dingen met een groep? Maak je makkelijk contact? Hoe kunnen wij je hierbij helpen? Hoeveel tijd per dag heb je voor jezelf nodig?

8 Heb je structuur nodig? Zo ja, op welke wijze? Is er gedrag (bv. drift/onrust/huilen) waar we op een speciale manier mee moeten omgaan? Wat doe je dan? Wat kunnen wij hieraan doen? Vink vijf eigenschappen aan die het best bij je passen: O ondernemend O afwachtend O groepsmens O op jezelf zijn O gevoelig O energiek O enthousiast O nuchter O stil O druk O avontuurlijk O humoristisch O geduldig O doorzetter O kritisch O zelfstandig O vrolijk Neem je gemakkelijk zelfstandig beslissingen? Zo nee, hoe kunnen we je daarbij helpen? Ben je in staat om je eigen wensen duidelijk te maken? Zo nee, hoe kunnen we je daarbij helpen? Ben je in staat op stap te gaan zonder begeleiding? Ik wil graag de volgende hulp bij het omgaan met geld (meer antwoorden zijn mogelijk): O geen O omrekenen van buitenlands geld O verdelen van geld over de dagen O betalen O in beheer houden Zijn er bijzonderheden met betrekking tot seksualiteit (bijv. ontremd gedrag)? Zo ja, welke Heb je wel eens last van heimwee? O nooit O soms O vaak Zijn er dingen die we hieraan kunnen doen of laten? Kun je zwemmen? Zo ja, welke hulp(middelen) heb je hierbij nodig? Kun je fietsen? Zo ja, kun/mag je fietsen op de openbare weg? Zo ja, heb je hier begeleiding bij nodig? Ruimte voor extra toelichting omgang/gedrag: 12 Medisch Gebruik je medicijnen?, namelijk Houd je je medicijnen in eigen beheer? Gebruik je medicijnen op basis van marihuana en/of opium (bijv. voor ADHD, ritalin)? Indien ja of bij twijfel, download Protocol Opiaten of vraag het aan bij Wielewaal

9 Heb je epilepsie? Indien aanwezig, stuur protocol mee Zo ja, hoe vaak heb je een aanval? Wanneer heb je voor het laatst een aanval gehad? Waardoor wordt een aanval uitgelokt? Wat gebeurt er bij een aanval? Hoe lang duurt een aanval? Gebruik je medicijnen om een aanval te beëindigen? O nee O stesolid O rivotril O anders, Na hoeveel tijd wordt deze medicatie gegeven? Ben je allergisch voor bepaalde stoffen?, namelijk Ben je allergisch voor bepaalde medicijnen?, namelijk Waaruit bestaat de allergische reactie? O benauwdheid O huiduitslag O anders, Heb je last van wagen-/luchtziekte? Heb je diabetes? Is er wel eens gebruik gemaakt van een glucagon-injectie? Gebruik je sondevoeding?, in porties O ja, continu Op welke manier? O sonde via neus O PEG sonde Op welke tijdstippen gebruik je sondevoeding? Gebruik je voor de toediening een pomp? Eet / drink je hiernaast ook nog via de gewone weg? Zijn er bijzonderheden omtrent ademhaling? Zo ja, welke handelingen moeten worden uitgevoerd? O airstacken O vervangen tracheacanule O uitzuigen O beademing via mondbeademing O beademing via neuskap O beademing via tracheastoma O anders, nl 13 Overige Zijn er nog andere zaken die voor ons van belang kunnen zijn? Meer ruimte nodig voor toelichting? Stuur een aparte bijlage mee, de reisleiding krijgt hier inzage in. 14 Ondertekening De formulieren zijn ingevuld door: Relatie tot deelnemer: Telefoon Deelnemer / wettelijk vertegenwoordiger gaat door het invullen van dit formulier akkoord met het verstrekken van medische gegevens aan Stichting Wielewaal ten behoeve van de activiteit. Datum: Handtekening: Indien de deelnemer niet tekeningsbevoegd is, is de handtekening van de wettelijk vertegenwoordiger vereist.

10 15 Artsenverklaring Het onderstaande gedeelte laten invullen door de huisarts! Let op: wanneer dit gedeelte niet is ingevuld door de huisarts én is voorzien van zijn/ haar stempel en handtekening kan Wielewaal je niet plaatsen op een activiteit. Naam cliënt: Geboortedatum: Welke diagnoses zijn er gesteld? Hoofddiagnose: Nevendiagnosen: Welke medicatie gebruikt de cliënt en in welke dosering? Met welke complicaties moet rekening worden gehouden? Zijn er afspraken omtrent reanimatie? Zo ja, welke? Mag de cliënt reizen per vliegtuig? Naam arts: Telefoon: Datum: Handtekening arts:

11 Rolstoel- en hulpmiddelenbijlage Geen lichamelijke beperking? Dan hoef je deze bijlage niet in te vullen. De gegevens van onderstaande bijlage hebben we nodig om de activiteiten optimaal te laten verlopen. Neem de tijd om de onderstaande vragen nauwkeurig in te vullen. Niet kloppende gegevens kunnen leiden tot problemen tijdens de activiteit, het achterblijven van hulpmiddelen en/of het niet mee kunnen op een activiteit. 1 Neem je een rolstoel mee? O nee ga naar vraag 2 O ja Is je rolstoel in minibus of touringcar te bevestigen? Heb je tilhulp nodig bij transfer van rolstoel naar stoel? Welk type rolstoel neem je mee? O Duwrolstoel inklapbaar O Duwrolstoel niet inklapbaar / rolstoel met hulpmotor O Elektrische rolstoel Gewicht van de rolstoel kg Kruis aan welke onderdelen eenvoudig gedemonteerd kunnen worden O Hoofdsteun O Blad O Voetensteun(en) O Kuip O Wielen O anders, nl Afmetingen van de rolstoel na demontage van hierboven aangekruiste onderdelen: Lengte: cm Breedte: cm Hoogte: cm Heeft de rolstoel een accu? O Nee O Ja: O droge accu O natte accu 2 Neem je verder afwijkende bagage mee (niet passend in koffer of tas)? Hierbij geldt dat hulpmiddelen zelf meegenomen moeten worden naar de locatie (zie algemene voorwaarden). Wanneer er thuis gebruik van wordt gemaakt, moet het hier dus ook worden opgegeven. O Nee ga naar vraag 3 O Ja Kruis aan welke en geef het gewicht en de afmetingen op in kleinste toestand. (L x B x H). O Tillift gewicht kg, afmetingen in cm O Douchestoel gewicht kg, afmetingen in cm O Postoel gewicht kg, afmetingen in cm O Rollator: gewicht kg, afmetingen in cm O Matras: gewicht kg, afmetingen in cm O Reserve duwrolstoel: gewicht kg, afmetingen in cm O Anders nl gewicht kg, afmetingen in cm

12 3 Heb je nog andere hulpmiddelen mee in koffers of tassen waardoor je bagage meer weegt? O Nee ga naar vraag 4 O Ja; Omschrijving gewicht 4 Kun je in een busstoel of vliegtuig stoel zitten (met gordel om)? O Ja, geen probleem O Ja, maximaal uur in busstoel O Nee, absoluut niet Tijdens een busreis is het niet mogelijk om alle vakantiegangers in hun eigen stoel te laten zitten. Op basis van de hier ingevulde informatie wordt bepaald wie wel / niet in zijn eigen stoel blijft zitten. Wielewaal hanteert hierbij het uitgangspunt dat zoveel mogelijk mensen gebruik maken van een busstoel in het kader van de veiligheid. Alle hulpmiddelen moeten tijdens de vakantie zelf meegenomen worden. Indien je eigen hulpmiddelen niet mee kunnen, moet je er zelf voor zorgen dat er geschikte hulpmiddelen worden gehuurd en op de accommodatie worden afgeleverd! Wanneer dit niet volgens afspraak gebeurt, kun je niet mee op vakantie. Zie ook de algemene voorwaarden in de gids. De verpleegkundige kan hierop een uitzondering maken wanneer standaard hulpmiddelen al in voldoende mate aanwezig zijn. Hierover wordt je voor vertrek ingelicht. Controleer voor het opsturen of alle pagina s van het formulier volledig zijn ingevuld.