INSCHRIJFFORMULIER VOOR NIEUWE PATIËNTEN

Transcriptie

1 INSCHRIJFFORMULIER VOOR NIEUWE PATIËNTEN Kpie van ID, rijbewijs (ned) f pasprt bijsluiten! U dient zich uit te schrijven bij uw vrige huisarts! Wilt u uw actuele medicatieverzicht aan ns drgeven? Datum: Naam:. Vrletters: Repnaam:... BSN:... Gebrtedatum:... M/V* (*drhalen wat niet van tepassing is) Gebrteland:... Plaats: Gdsdienst/Gelf:... Wnadres: Pstcde:... Plaats:... Telefn thuis:... Telefn mbiel:... Telefn werk: Zrgverzekeraar:... Verzekeringsnummer:... Welke aptheek wenst u? Ex Aqua anders, namelijk:.

2 Vrige huisarts:... Adres + wnplaats:... Reden verandering huisarts:... GEZINS-/WOONVERBAND Alleenwnend Samenwnend met:... geb.datum:... Gehuwd met:... geb.datum:... Gescheiden sinds:... Weduwe/weduwnaar sinds:... Heeft u kinderen? Ja, thuiswnend aantal: Naam:... Geb. Datum:... Ja, uitwnend aantal: Naam:... Geb. Datum:... WERK/STUDIE Ik heb werk berep:... werkgever:... Ik ben werkels sinds:... mijn berep was:... uitkering ja/nee Ik ben arbeidsngeschikt sinds:... mijn berep was:... rzaak indien medisch:... Ik studeer studierichting:...

3 GEZONDHEID EN ZIEKTEN HOOFDBEHANDELAAR: Heeft u it klachten (gehad) van: Diabetes type 1 Diabetes type 2 (insulineafhankelijk: ja/nee) Lngziekten (astma, chrnische brnchitis, Cara, tbc) Hge bleddruk Hart- f vaatziekten Verhgd chlesterl Overspanning Depressie f angsten Eetstrnis Lever- f darmziekten Aanhudende gewrichtsklachten Geslachtsziekten (SOA) Schildklierziekten Andere ernstige ziekten, namelijk: Huisarts Specialist Bent u p dit mment nder behandeling van een specialist? Ja, specialisme en naam arts:. ziekte: Ja, specialisme en naam arts:. ziekte: Gebruikt u geneesmiddelen? Ja, namelijk: Bent u vergevelig (allergisch) vr: Geneesmiddelen:... Bepaald eten f drinken:... Andere stffen? Welke:...

4 Heeft u het afgelpen jaar een griepvaccinatie (griepprik) gehad? Ja, reden: Heeft u wel eens een grt ngeluk gehad f een peratie f ingreep ndergaan? Grt ngeluk:. Ingrepen: Operaties: Opname in ziekenhuis: Rkt u? Ja, aantal sigaretten per dag: Niet meer. Gerkt van tt Drinkt u alchl? Ja, aantal glazen per dag:...per week Gebruikt u drugs? Ja, welke?... Is uw bleddruk it gemeten? Ja, in het jaar.. uitslag: Is er bij u it een Aidstest gedaan? Ja, in het jaar.. uitslag: Bent u it slachtffer geweest van (seksueel) geweld? Ja

5 ZIEKTEN IN DE FAMILIE Welke ziekten kmen in de familie vr? Suikerziekte bij wie: Hge bleddruk bij wie: Hart- en vaatziekten bij wie: Verhgd chlesterl bij wie: Bererte f hersenbleding bij wie: Astma, CARA bij wie: Nierziekten bij wie: Psychische ziekten bij wie: Kanker, srt kanker.. bij wie: VOOR VROUWEN Is er it een uitstrijkje van de baarmedermnd gemaakt: Ja, in het jaar:. uitslag: in verband met het bevlkingsnderzek ja/nee Is er it een ft van de brsten (mammgrafie) gemaakt? Ja, in het jaar uitslag:... in verband met het bevlkingsnderzek ja/nee Uw gegevens zullen vertruwelijk behandeld wrden zals in de wet bescherming persnsgegevens is vrgeschreven. Datum: Handtekening:

6 Testemmingsfrmulier patiënten Ja, ik ga akkrd met het beschikbaar stellen van mijn gegevens vr raadpleging dr andere zrgaanbieders via het LSP, de zrginfrastructuur met de VZVZ als verantwrdelijke partij. Ok ga ik akkrd met het aanmelden van mijn gegevens in de verwijsindex, zals in de infrmatiebrchure beschreven. Vr meer infrmatie kunt u kijken p f u kunt een flder phalen aan de balie van uw huisarts. nee, ik ga niet akkrd. Handtekening: Als u kinderen heeft tt 16 jaar die nder uw gezag staan kunt u nderstaande invullen vr zver gewenst en van tepassing Naam: Gebrtedatum: BSN: Verzekering/nummer: Naam: Gebrtedatum: BSN: Verzekering/nummer: Naam: Gebrtedatum: BSN: Verzekering/nummer: Zijn er ng familie/wnverband leden waarvan wij bvenstaande gegevens ng niet hebben ntvangen? Dwnlad dan via vr elk een blanc frmulier en vul het pnieuw in. Vr kinderen van 12 tt 16 jaar geldt dat uders f verzrgers schriftelijk testemming geven met dit frmulier én dat kinderen k zelf een frmulier meten invullen. Kinderen vanaf 16 jaar vullen alleen een eigen frmulier in. Zij hebben uw testemming niet ndig