Kennismakingsformulier

Transcriptie

1 Kennismakingsfrmulier Er zijn mmenten dat u tijdelijk de zrg en hulp die u geeft wilt verdragen dragen aan iemand anders. Dit kan zijn mdat u vr een weekend f een vakantie weggaat, f mdat uw naaste een dagdeel per week naar therapie gaat f naar een ntmetingscentrum. Het kan k z zijn dat u zelf tijdelijk de verzrging niet kunt den mdat u bijvrbeeld met wrden pgenmen in het ziekenhuis. Vr al deze situaties bestaan er uiteenlpende mgelijkheden m de zrg tijdelijk ver te dragen. Bij het tijdelijk verdragen van zrg is het belangrijk dat nze gast een prettige tijd heeft en dat u er samen p kunt vertruwen dat de begeleiding en ndersteuning ged wrdt vergenmen. Dit frmulier geeft een z vlledig mgelijke psmming van de nderwerpen die in nze beleving van belang zijn, zdat wij de juiste zrg en ndersteuning kunnen bieden. In de lijst vult u alleen die gegevens in die u belangrijk vindt. Graag bespreken wij met u en nze gast welke nderwerpen gezamenlijk besprken kunnen wrden. De karakterschets is geen gespreksnderwerp vr de gast, deze dient alleen vr ns m ns een beeld te vrmen. 1. Wat meten wij weten ver de belangrijkste persnlijke gegevens van nze gast? Achternaam gast: Vrletters: Repnaam: He wilt u aangesprken wrden: Adres + huisnummer: Plaats + pstcde BSN: Gebrtedatum: He ziet de samenstelling van uw huishuden eruit: Aanvang lgeren: van.... tt..

2 2. Op wie kan een berep wrden gedaan bij nd? Naam: Adres: Telefn: Telefn mbiel: Relatie tt nze gast: Andere cntactpersn: Naam: Adres: Telefn thuis: Telefn mbiel: Relatie met nze gast: Huisarts Naam huisarts: Praktijk: adres: Aptheek Naam aptheek: adres: Naam cördinerend thuiszrgmedewerker: Functie: Thuiszrgrganisatie:

3 Naam casemanager: Functie: Thuiszrgrganisatie: Zrgverzekeraar Naam ziektekstenverzekering: Plisnummer: Financieringsvrm Aan het verblijf in het ntmetingshuis zijn ksten verbnden, deze ksten kunnen p meerdere manieren wrden verged (kruis aan wat p uw situatie van tepassing is): Wm (Dagdelen) Wm (Respijtzrg) ZvW (Zrgverzekeringswet) Persnlijke verzrging Verpleging ELV (Eerste lijnsverblijf )(tewijzing via de Huisarts) WLZ (Wet langdurige zrg) (ZZP4 + ZZP5) PGB Wm PGB Wlz Particulier MPT (Mdulair pakket thuis) Extra eigen bijdrage t.b.v. King Arthur Grep Er kan een eigen bijdrage van tepassing zijn. Indien dit vr u niet duidelijk is, kunt u cntact pnemen met Bep Wendt (werkzaam p maandag, dinsdag, wensdagchtend en vrijdag). Indien particulier f PGB, nteer dan hiernder het factuuradres Naam: Adres: Wnplaats: Telefn:

4 3. Wat zu u willen vertellen ver nze gast aan iemand die hem/haar niet kent? (Bijvrbeeld berep, karakter, gedrag, typische vrkeuren, levensvertuiging, etc.) 4. Wat meten wij weten ver eventuele beperkingen? 5. (Bijvrbeeld: leeslep, rlstel, rllatr, krukken, speciale vrzieningen bij het naar bed f in bad gaan, gehrapparaat, bril, kunstgebit, hals- f plsalarmering, etc.) 6. Wat zijn de hbby s en bezigheden binnen- en buitenshuis? Hbby s: Wat is interessante gespreksstf: Zijn er bepaalde angsten? Z ja, wat kunnen wij den m nze gast p zijn/haar gemak te stellen? Is er sprake van nbegrepen gedrag? Z ja, he meten wij daarp reageren? Is er mgelijk sprake van agressie, achterdcht f hallucinaties? Z ja, he gaan wij hiermee m? Zijn er vrzrgsmaatregelen die wij meten nemen m te vrkmen dat nze gast weglpt Z ja, welke vrzrgsmaatregelen kunnen wij treffen?

5 Kan nze gast eventueel alleen een wandeling maken f een bdschap den? Kan nze gast met geld mgaan? Z nee, he kunnen wij helpen? Verzek: Laat zveel mgelijk zaken van waarde thuis, nze gast Kmt bij ns niets te krt. 6. He ziet het dagritme van nze gast eruit Wakker wrden: Ontbijten: Activiteiten: Lunch: Activiteiten: Avndmaaltijd: Activiteiten: Slapen: 7. Wat meten wij weten ver de maaltijden Wrdt er gebruik gemaakt van hulpmiddelen bij het eten Mag nze gast alle vedingsmiddelen nuttigen Is nze gast vegetarisch? Waar den wij nze gast een grt plezier mee? 8. Gebruikt u medicatie en indien ja, wat meten wij weten ver het medicijngebruik Welke medicatie wrdt gebruikt? Graag recente tedienlijst van uw aptheek met naam medicijn, tijdstip van inname en dsering meegeven/sturen.

6 9. Niet Reanimeren verklaring Is er een niet reanimeren verklaring aanwezig? Z ja, deze graag meegeven/sturen. 10. Is er sprake van allergieën? Is nze gast allergisch vr bepaalde vedingsmiddelen, medicijnen, wespen f andere dingen zals huisdieren, stf, etc. 11. Begeleiding en verzrging Is er hulp ndig bij het wassen en duchen Is er hulp ndig bij het aankleden Is er hulp ndig bij de tiletgang Z ja, welke? Wrden incntinentiematerialen gebruikt? Z ja, graag vldende meebrengen Is er hulp ndig bij het naar bed gaan Z ja, welke hulp? Kmt u s nacht regelmatig uit bed Z ja, he meten wij daarp reageren? 12. In het kader van de hygiëne en infectiepreventie vragen wij u de vlgende vragen te beantwrden Werkt u met schapen? Bent u recent ng in een buitenlands ziekenhuis geweest (MRSA) Bent u bekend met bacterie resistentie?

7 13. Heeft u als partner/mantelzrger ng pmerkingen die vr ns van belang kunnen zijn tijdens de lgeer-peride? Wilt u dit frmulier, indien u deze niet via de website heeft ingevuld en verznden, ingevuld en getekend meebrengen naar het kennismakingsgesprek. Graag tt ziens bij het kennismakingsgesprek. Plaats: Datum: Getekend vr akkrd Handtekening partner/mantelzrger : Bijlage: Medicatielijst + indien van tepassing bewijs van niet reanimeren Cntact King Arthur Grep: Algemeen Nummer: Ontmetingshuis De Bilt: Ontmetingshuis Amersfrt: