O2 for Kids Willem Roelofsstraat GG Deventer t : e : i :

Transcriptie

1 Intake formulier Gegevens betreffende het kind: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: BSN: adres: Gegevens betreffende het gezin en de gezinssamenstelling Moeder: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Beroep: BSN: O2 for Kids Willem Roelofsstraat GG Deventer t : e : info@o2forkids.nl i : AANGESLOTEN BIJ VERENIGING VAN & VOOR KINDERTHERAPEUTEN, REGISTERLIDNUMMER: A

2 Vader: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Beroep: BSN: Broers/zussen, vermeld deze met naam en geboortedatum, wonend op hetzelfde adres of anderszins. Beschrijf de gezinssamenstelling en vermeld eventuele bijzonderheden, zoals scheiding, adoptie, samengesteld gezin, pleegkind etc. Gegevens betreffende de reden van aanmelding Wat is de reden voor aanmelding van uw kind? Hoe lang is er al sprake van deze problematiek? Ervaart uw kind deze klacht ook als probleem? Of heeft hij/zij zelf een ander probleem? Wat denkt u dat de oorzaak van de problematiek zou kunnen zijn?

3 Welk resultaat hoopt u te bereiken? Wat wilt uw kind bereiken? Wat heeft u al gedaan aan de problematiek en met welk resultaat? Gegevens over het gedrag en de beleving van het kind Hoe gaat uw kind om met nieuwe, onbekende situaties? Hoe is over het algemeen de stemming/humeur van uw kind? Hoe gaat uw kind om met verlies/ frustratie? Is uw kind regelmatig angstig? Zo ja, waarvoor/ wanneer? Hoe vindingrijk/ creatief is uw kind? Als uw kind ergens mee bezig is, hoe gaat het daarmee om? (concentratie, aandacht, impulsief, chaotisch, ongedurig, bedachtzaam, enthousiast etc.) Welke kwaliteiten/ talenten heeft uw kind?

4 Gegevens betreffende de ontwikkeling van het kind Hoe was uw kind als baby? (vanaf zijn/haar geboorte, bevalling etc.) Hoe verliep de spraak/ taalontwikkeling? (leren praten/ stotteren) Hoe was en is uw kind nu m.b.t. voeding en slapen? Hoe gaat uw kind om met normen en waarden? (wat mag wel, wat mag niet?) Hoe gedraagt uw kind zich in sociaal opzicht? Hoe gaat uw kinderen met anderen om? (volwassenen, bekenden, vreemden) Heeft uw kind in zijn/haar leven vervelende dingen meegemaakt? (ongelukken, traumatische ervaringen, ziekenhuisopnamen, mishandeling, etc.) Gegevens betreffende vrije tijd Waar en door wie wordt uw kind opgevangen na schooltijd? (anders dan u zelf) Hoe ervaart uw kind de opvang? Aan welke activiteiten, in de vorm van sport, clubs of anderszins neemt uw kind deel en hoe vaak? Op welke wijze speelt uw kind? (alleen, samen, (en hoe?), binnenshuis, buitenshuis, thuis of bij anderen, etc.) Aan wat voor speelgoed geeft uw kind de voorkeur?

5 Hoe gaat uw kind om met zijn eigen spullen? (zowel speelgoed als de eigen kamer) Welke vaste vriendjes/ vriendinnetjes heeft uw kind en hoe is het contact? Welke gezamenlijke activiteiten zijn er binnen het gezin? Gegevens betreffende school Welke school bezoekt uw kind momenteel? Naam: Type onderwijs: Adres, postcode en woonplaats: Welke groep: Leerkracht(-en): Is er sprake geweest van schoolwisselingen? Zo ja, wanneer en om welke reden? Hoe ervaart uw kind de tijd die het op school rondbrengt? Hoe is de relatie met de leerkrachten? Hoe is de relatie met andere kinderen? Hoe ervaart u wat u meemaakt met betrekking tot uw kind en de school? Zijn er bijzonderheden te vermelden met betrekking tot het naar schoolgaan van uw kind?

6 Algemene gegevens Huisarts: Naam: Is uw huisarts op de hoogte van de aanmelding? Zo ja, wat is zijn/ haar visie? Is uw kind onder behandeling van een hulpverlener/ (medisch) specialist geweest? (waarvoor, bij wie en wanneer?) Gebruikt(e) uw kind medicijnen? Zo ja, welke, wanneer en met welk resultaat? Eventuele opmerkingen die van belang kunnen zijn met betrekking tot de aanmelding: Plaats: Datum: Handtekening vader en moeder en/of verzorgers: Contact met de school of hulpverleners neem ik alleen op in overleg met U. Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. Met de gegevens wordt zorgvuldig omgegaan conform de beroepscode. Vraagt u naar de behandelingsovereenkomst. O2forkids O2 for kids kindertherapie, José Hendrikx integratieve kindertherapeut, tel , KvK nummer: , aangesloten bij beroepsvereniging VVVK.