Praktische implementatie van astma- en COPD-richtlijnen

Transcriptie

1 Praktische implementatie van astma- en COPD-richtlijnen LOK-programma Domus Medica 2008

2 Programma Voorstelling en doelstellingen programma Warming-up Casuïstiek Overlopen GINA- en GOLDaanbevelingen Conclusies 2

3 3

4 4

5 Spirometrie :Definitie FEV1 = Forced Expiratory Volume in 1 sec Volume lucht dat uitgeademd wordt tijdens de 1e seconde van een maximaal krachtige uitademing, volgend op een maximale inspiratie. Maximaal rond leeftijd 25 jaar Daarna jaarlijkse afname van 20 à 30 ml/jaar 5

6 Spirometrie :Definitie FVC = Forced Vital Capacity Volledig volume lucht dat uitgeademd wordt tijdens een maximaal krachtige expiratie, volgend op een maximale inspiratie. Tiffeneau waarde = FEV1 FVC < 70% Obstructieve longaandoening 6

7 Casus 1: Filip Filip, 25 jaar, is gekend met astma. Maar hij gebruikt zijn medicatie enkel als hij last heeft. Hij komt op raadpleging omdat hij geen medicatie meer heeft. Hij meldt wel dat hij de laatste tijd bijna dagelijks last heeft. Bijna wekelijks zijn er nachtelijke aanvallen. U gaf hem steeds al een voorschrift van een combinatiepreparaat (corticosteroïden + LABA), als controller, en salbutamol, als reliever. Deze puffers gebruikte hij zonder structuur maar wat door elkaar Wat is uw beleid bij deze man? 7

8 Casus 2: Sonja Sonja, 32 jaar, gekend met intermittent astma. Komt op raadpleging want bijna dagelijks kortademig sinds bovenste luchtweginfectie paar weken geleden. Nachtelijk ontwaken: ong. 1x per week. Huidige medicatie: Normaal gezien occasioneel betamimentica-puffs, maar nu 4x per dag. Pred. Pre % Pred Post % Pred FVC ,00 93 % 4, % FEV1 3,52 2,50 71 % 3,00 86 % FEV1/FVC Interpreteer, bij wijze van oefening, toch nog eens de getallen. 2. Welke factoren kunnen verantwoordelijk zijn voor het feit dat deze astma niet onder controle is? 3. Hoe kan je haar klachten helpen verbeteren? (medicamenteus/ niet-medicamenteus) 8

9 Casus 3: Joachim Joachim is 14 jaar. Geen gekende astmapatiënt. De laatste tijd is er nachtelijk piepen en kortademigheid. U doet een spirometrie op de praktijk: Pred. Pre % Pred Post % Pred FVC ,01 98,5 % 3,22 105,5 % FEV1 2,61 1,92 73,6 % 2,40 92 % FEV1/FVC 63,8 74,53 1. Interpreteer, bij wijze van oefening, toch nog eens de getallen. 2. Wat is uw beleid bij deze jongen? 3. Na hoeveel tijd laat u hem terugkomen? 4. Wanneer gaat u step-down? 9

10 Astma kan perfect behandeld worden, meeste patiënten zijn in staat hun ziekte onder controle te krijgen. vereist controller -medicatie die dagelijks moet worden genomen, en reliever - medicatie, om acute symptomen aan te pakken. vereist een partnership tussen patiënt en zijn verzorgersteam (huisarts, specialist). 10

11 GINA: 4 onderdelen van aanpak Zorg voor partnership tussen arts en patiënt (o.a. educatie: geschreven instructies, controlleer inhalatietechniek, demonstreer zelf, ) Identificeer en verminder de blootstelling aan risicofactoren Bepaal ernst astma, behandel, en volg het astma op (indien niet onder controle, dan step up behandeling, indien minstens 3 m. onder controle, dan step down behandeling) Aanpak van exacerbaties 11

12 Criteria astma controle GINA 2006 Symptomen overdag Beperking van de activiteiten Nachtelijke symptomen Nood voor bronchodilat. Longfunctie (PEF of ESW) Gecontroleerd (alle onderstaande kenmerken aanwezig) Max. 2 x per week Geen Geen Max. 2 x per week Normaal Gedeeltelijk gecontroleerd (1 of 2 kenmerken aanwezig in één week) of niet-gecontroleerd (3 of meer kenmerken aanwezig in één week) Meer dan 2 x per week Eender welke beperking Eender welk nachtelijk symptoom Meer dan 2 x per week Minder dan 80% van de voorspelde of de beste persoonlijke waarde Exacerbaties Geen Gedeeltelijk gecontroleerd: één of meer per jaar; Niet-gecontroleerd: één per week 12

13 13

14 GINA Pocket Guide

15 Casus 4: Albert Albert rookt al jaar en dag (40 pakjaren, hij is nu 70 jaar). Hij onderging een iliofemorale bypass wegens ernstige atherosclerose, en is nu gemotiveerd om te stoppen met roken. Want hij heeft trouwens al langer last van kortademigheid, hoest en slijmen. U doet een spirometrie: Pred. Pre % Pred Post % Pred FVC ,04 96 % 3,04 96 % FEV1 2,37 1,52 64 % 1,57 66 % FEV1/FVC 50 51,6 1. Interpreteer, bij wijze van oefening, toch nog eens de getallen. 2. Astma? COPD? 3. Aanpak? 15

16 Casus 5: Jos Jos, stadium 1 COPD-er, met veel klachten van slijmen, hoest en dyspnoe, weet dat hij beter zou stoppen met roken, maar het is sterker dan hemzelf. Je kent Jos nog niet zo lang. Het blijkt dat hij al jaar en dag een combinatiepreparaat (corticosteroïden + LABA) gebruikt. Je legt hem uit dat, in zijn COPD-klasse, er geen reden is tot deze medicatie, en dat hij enkel kortwerkende bronchodilatatoren nodig heeft, àls nodig. Na een maand staat hij al terug in de praktijk met de boodschap dat hij véél beter was met zijn combinatiepreparaat 1. Wat zou u in dit geval doen? 2. Zijn er nog andere opties voor Jos? 16

17 Casus 6: François François (58 j.) rookt al jaren. Komt een paar keer per jaar op raadpleging voor controle van de arteriële hypertensie. Vandaag: klachten van benauwdheid en hoesten. Toch heeft hij deze klachten al een tijdje. De klachten wisselen maar eigenlijk is hij de laatste tijd niet meer klachtenvrij geweest. Er zijn geen allergieën bekend, hij heeft geen huisdieren. Zijn broer heeft astma. Bij auscultatie is er duidelijke wheezing en wat verspreide ronchi. Pred. Pre % Pred Post % Pred FVC 5,08 2,90 57 % 4,70 92 % FEV1 4,28 1,20 28 % 2,30 53 % FEV1/FVC Interpreteer, bij wijze van oefening, de getallen, en stel hiermee de diagnose. 2. Welke medicatie ga je hem voorschrijven? 3. Welke inhalatievorm kies je? Waarom? 17

18 COPD Geen evidentie dat beschikbare medicamenteuze behandeling de daling van de ESW tegengaat. Enige bewezen maatregel om prognose te verbeteren: rookstop. 18

19 19

20 Sleutelindicatoren van COPD Chronische hoest Chronisch opgeven van sputum Dyspnoe die Voorgeschiedenis van blootstelling aan risicofactoren, vooral: Vaak eerste symptoom Intermittent of dagelijks Vaak s morgens Zelden enkel s nachts Elke toestand van chronische sputumproductie kan wijzen op COPD. Progressief is (geleidelijke verergering) Persisteert (alle dagen) Dpoor de pt wordt beschreven als meer inspanning moeten doen om te ademen, beklemmend gevoel, onvoldoende lucht krijgen, kortademigheid. Verergert bij inspanning Verergert tijdens een luchtweginfectie Roken Scheikundige stoffen op het werk Luchtverontreiniging binnenshuis 20

21 Casus 7: Freddy Freddy, 71 jaar. Hij is gekend met COPD en neemt als chronsiche medicatie een LABA 2 maal per dag. Hij belt u s morgens om een huisbezoek aan te vragen, hij is erg kort van adem. Uw vaststellingen tijdens het huisbezoek: koorts 38,2. Erg kort van adem. Moet veel hoesten en daarbij zijn er groene fluimen. Bloeddruk 110/70, pols 110/min. Longauscultatie: brommende ronchi en wheezing, verlengd expirium, geen crepitaties. 1. Diagnose? Waarop baseer je je? 2. Welke medicatie ga je de patiënt nu geven? Dosis? 3. Wat is uw verder beleid? Op welke criteria is dit gebaseerd? 4. Wanneer ga je zeker antibiotica voorschrijven? 21

22 Definitie van COPD-exacerbatie an event in the natural course of the disease characterized by a change in the patient s baseline dyspnoea, cough, and/or sputum that is beyond normal day-to-day variations, is acute in onset, and may warrant a change in regular medication in a patient with underlying COPD. 22

23 Oorzaak van COPD-exacerbatie infectie luchtverontreiniging oorzaak 1/3 van de exacerbaties niet geïdentificeerd. 23

24 Medicamenteuze behandeling van een COPD exacerbatie Bronchodilatatoren: dosis en/of frequentie van toediening (eventueel nebulisatie) Orale corticosteroïden: Indien FEV 1 < 50% : 40 mg prednisolone / dag gedurende 10 dagen Antibiotica: Indien OF OF toename van de dyspnoe en sputum volume en purulentie toename purulentie van het sputum en 1 van bovengenoemde nood aan mechanische ventilatie 24

25 Astma en COPD: klinische verschilpunten young age at onset of disease Sudden onset of disease Smoking history Allergy Dyspnoea Wheezing Coughing Sputum production ASTMA Often Often Sometimes Often Often Often Sometimes Sometimes COPD Almost never Almost never Almost always Seldom Sometimes Sometimes Often often 25

26 Astma en COPD: longfunctionele verschillen Chronic airway obstruction Variable airway obstruction Reversible airway obstruction Airway hyperresponsiveness Diurnal peak flow variability ASTMA Seldom Almost always Almost always Almost always Almost always COPD Almost always Seldom Not fully reversible Sometimes sometimes 26