Dubbeldiagnose. Paul Bresser, longarts Anaïs van Essen-Rubingh, huisarts

Transcriptie

1 Dubbeldiagnose Paul Bresser, longarts Anaïs van Essen-Rubingh, huisarts

2 Quiz 1 COPD is een aandoening van Jonge mensen Oudere mensen Beiden

3 Quiz 2 Astma is een aandoening van Jonge mensen Oudere mensen Beiden

4 Quiz 3 Wat is het minst bijdragend bij de diagnostiek van astma/copd? Stethoscoop Spirometer Piekflowmeter Bloedonderzoek ACQ/CCQ

5 Quiz 4 De differentiaal diagnostiek van astma/copd wordt m.n. bemoeilijkt door? Het gebruik van ICS Ontbreken afwijkingen bij auscultatie Normale longfunctie Hoestklachten

6 Quiz 5 Nachtelijk hoesten kan goed passen bij? Bovenste luchtweginfectie Astma COPD Hartfalen Alle bovenstaande alternatieven zijn juist

7 Quiz 6 Een normale longfunctie kan bij astma; in geval van een goed passende anamnese is de diagnose rond Ja Nee Kun je zo niet zeggen

8 Quiz 7 Een toename van de FEV1 na luchtwegverwijding >12% wijst altijd op astma Ja Nee Twijfel

9 Quiz 8 Een piepende ademhaling past specifiek bij? Astma COPD Hartfalen Sinusklachten Hyperventilatie

10 Quiz 9 Bij hoeveel procent van de patiënten blijft ondanks een goede anamnese en longfunctieonderzoek (ook) door een expert twijfel bestaan over de diagnose? 10% 20% 50% 60%

11 COPD Nog even de definitie

12 Astma Nog even de definitie Aanvalsgewijs optredende benauwdheid a.g.v. in de tijd wisselende bronchusobstructie Verhoogde gevoeligheid luchtwegen Voor specifieke prikkels (allergenen) en Voor aspecifieke prikkels Pathologie: chronische ontsteking

13 COPD & Astma Verschil in definitie COPD Longfunctie centraal in definitie Astma Klinische definitie Longfunctie onderdeel van diagnostiek

14 COPD De kliniek (NHG) Overweeg mogelijkheid COPD indien Hoesten en/of dyspneu Roken (>15 pakjaar) Leeftijd > 40 jaar Voornaamste differentiaal diagnosen adult-onset astma hartfalen

15 COPD Klachten pas vrij laat in beloop...

16 COPD zorg De gestelde doelen Reductie van ziektelast Verlicht symptomen Verbeter inspanningstolerantie Verbeter gezondheidstatus Reductie van risico Voorkom ziekteprogressie Voorkom en behandel exacerbaties Reduceer mortaliteit

17 COPD zorg De basis van de behandeling Stoppen met roken Activatie, reactivatie en/of longrevalidatie Optimalisatie voedingstoestand Vergroten inzicht in (consequenties van) COPD Griep-vaccinatie Medicamenteuze behandeling Symptomatisch (bronchodilatatoire middelen) Preventie exacerbaties Reductie ziekenhuis opnames Reductie van kosten Voorkomen achteruitgang (?)

18 Volgens GOLD

19 Een blije patiënt Astma De gestelde doelen Goede kwaliteit van leven Normale inspanningstolerantie Goede nachtrust en weinig aanvallen van dyspneu Weinig behoefte aan escape medicatie En een blije dokter Een blije patiënt met een Goede longfunctie Voorkomen exacerbaties, remodeling en sterfte

20 Astma Classificatie naar klinische ernst Bateman et al; ERJ 2008 GINA

21 Astma GINA: controle astma obv ernst Uitkomst: astma controle Uitkomst: best mogelijk resultaat Onderhoud-R/ Geen Onderhoud-R/ Lage dosis ICS (theophylline, LTRA, cromonen) Onderhoud-R/ Lage tot gemiddelde dosis ICS + LABA (theophylline, LTRA, orale 2 -agonist) Onderhoud-R/ Hoge dosis ICS + LABA plus eventueel Theophylline-SR LTRA Lang-werkende orale 2 -agonist Oraal corticosteroid LAMA (?) Reliever: snel werkende β 2 -agonist zo nodig Stap 1 Intermittent Stap 2 Mild persistent Stap 3 Moderate persistent Stap 4 Severe persistent

22 ß 2 -kort Anticholinergicum Overige behandelingen ß 2 -lang Orale CS Ongecontroleerd Situatie stabiel Gedeeltelijke controle ICS ICS ICS ICS afbouwen? Gecontroleerd 50% Intermitterend 29% Licht persisterend 11% Matig persisterend 10% Enstig persisterend Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4 Controle Mono-ICS overwegen met een hogere perifere depositie Indien ICS geheel gestopt, langwerkende ß 2 -agonisten niet continueren; maskeert de ontsteking

23 COPD of astma Het begint bij het verhaal Anamnese COPD Anamnese astma

24 COPD of astma Het begint bij het verhaal COPD Hoesten met slijm Dyspneu d effort Chronisch Exacerbaties Roken > 40 jaar Comorbiditeit Astma Dyspneu & piepen Nacht en ochtend Periodiek Atopie & familie Aspecifieke prikkels Jong en ouder

25 COPD of astma De verdere diagnostiek COPD Longfunctie: spirometrie pre en post Thoraxfoto en/of BNP Astma Longfunctie: spirometrie pre en post Allergie onderzoek

26 Reversibele longfunctie Parameter Voorsp pre % voorsp Zscr post % voorsp Zscr % chan ge FEV1(L) ,80 70,4-1,95 3,22 81,1-1,27 15,2 FVC(L) 5,21 3,97 76,2-1,64 3,93 75,4-1,69-1,1 FEV1/FVC% 76,7 70,5-0,88 82,1 0,82 16,4 Astma

27 Irreversibele longfunctie Parameter Voorsp pre Zscr post Zscr FEV1(L) 3,13 0,99-3,89 1,16-3,63 FVC(L) 4,09 3,02-1,71 3,62-0,74 FEV1/FVC% 77 32,9-4, ,59 COPD

28 Reversibele longfunctie, obstructie blijft Parameter Voorsp pre % voorsp Zscr post % voorsp Zscr % chan ge FEV1(L) 5,05 2,31 45,7-4,16 3,53 69,9-2,38 53 FVC(L) 6,28 4,47 71,2-2,39 5,25 83,6-1,36 17 FEV1/FVC% , ,08 30 COPD + Astma (astma met persist. Obstructie)

29 COPD & astma Een valkuil bij de diagnostiek Pas op Reversibiliteit is niet alleen FEV1

30 Reversibele longfunctie, obstructie blijft Schijnreversibiliteit: Volumen respons (COPD)

31 COPD Hyperinflatie en reversibiliteit Bij obstructie toename residuaal volume ten koste van vitale capaciteit R/ effect op kleinere luchtwegen Daling RV en toename FVC en FEV1

32

33 Hyperinflatie Normaal Statische Hyperinflatie COPD IRV IC IRV EILV V T TLC FRC V T ERV RV EELV ERV RV Air trapping bij rust jaren - decades

34 ERV IRV Normaal Hyperinflatie Statische Hyperinflatie COPD Dynamische Hyperinflatie IC V T RV Air trapping bij rust jaren - decades Air trapping tijdens inspanning Seconden - Minuten

35 COPD of astma Hoe verder bij de diagnostiek? Reversibiliteit FEV1 zonder normalisatie Is het astma of COPD?

36 COPD of astma Terug naar het verhaal COPD Hoesten met slijm Dyspneu d effort Chronisch Exacerbaties Roken > 40 jaar Comorbiditeit Astma Dyspneu & piepen Nacht en ochtend Periodiek Atopie & familie Aspecifieke prikkels Jong en ouder

37 COPD of astma Waar richt je de behandeling op? De rokende astma patiënt? De COPD-er met allergische sinusklachten? Zitten deze patiënten wel in een richtlijn?

38 Nooit gerookt, 41 jaar Irreversibele longfunctie Parameter Voorsp pre % voorsp Zscr post % voorsp Zscr % change FEV1(L) 4,21 2,21 52,5-3,62 2,34 55,6-3,40 5,7 FVC(L) 5,24 3,69 70,4-2,38 3,94 75,1-2,00 6,8 FEV1/FVC% 81 59,9-2,95 59,3-3,01-1,1 COPD??? Astma?

39 Nu geen klachten Normale longfunctie Parameter Voorsp pre % voors p Zscr post % voorsp Zscr % chan ge FEV1(L) 3,36 3,21 95,6-0,37 3, ,10 6 FVC(L) 3,94 3,55 90,1-0,80 3, ,43 5 FEV1/FVC % , ,94 1???

40 Systematisch te werk gaan

41 COPD & astma De dubbeldiagnose (NHG 2015) Astma dat ontstaat op hogere leeftijd kan moeilijk te onderscheiden zijn van COPD, zeker bij roker Deel astma patiënten ontwikkelt COPD naast astma Dubbeldiagnose bij patiënten met kenmerken van beide; liever dan astma met irreversibele obstructie 10-20% voldoet in de praktijk aan criteria voor ACOS

42 Quiz 1 COPD is een aandoening van Jonge mensen Oudere mensen Beiden

43 Quiz 2 Astma is een aandoening van Jonge mensen Oudere mensen Beiden

44 Quiz 3 Wat is het minst bijdragend bij de diagnostiek van astma/copd? Stethoscoop Spirometer Piekflowmeter Bloedonderzoek ACQ/CCQ

45 Quiz 4 De differentiaal diagnostiek van astma/copd wordt m.n. bemoeilijkt door? Het gebruik van ICS (!!?) Ontbreken afwijkingen bij auscultatie Normale longfunctie Hoestklachten

46 Quiz 5 Nachtelijk hoesten kan goed passen bij? Bovenste luchtweginfectie Astma COPD Hartfalen Alle bovenstaande alternatieven zijn juist

47 Quiz 6 Een normale longfunctie kan bij astma; in geval van een goed passende anamnese is de diagnose rond Ja Nee Kun je zo niet zeggen

48 Quiz 7 Een toename van de FEV1 na luchtwegverwijding >12% wijst altijd op astma Ja Nee Twijfel

49 Quiz 8 Een piepende ademhaling past specifiek bij? Astma COPD Hartfalen Sinusklachten Hyperventilatie

50 Quiz 9 Bij hoeveel procent van de patiënten blijft ondanks een goede anamnese en longfunctieonderzoek (ook) door een expert twijfel bestaan over de diagnose? 10% 20% 50% 60%