Checklist persoonsgerichte aanpak op maat

Transcriptie

1 Checklist persoonsgerichte aanpak op maat Leidraad en werkdocument bij een casus Datum: mei 2016

2 1 Checks basisgegevens Bij de basisgegevens van het dossier gaat het om gegevens als datum aanmelding - wie heeft aangemeld dossiernummer, aanmaakdatum en bewerkingsdatum. Bij de basisgegevens van de cliënt en voor zover van belang cruciale relaties in zijn of haar omgeving, bijvoorbeeld een familielid, gaat het om NAW-gegevens, informatie over mogelijke huidige opvanglocatie/verblijfplaats e.d.. Bij de basisgegevens van betrokken professionals gaat het om naam organisatie, , telefoonnummer, functie e.d. Dossier algemeen Datum aanmelding Aangemeld door Aanmaakdatum dossier Bewerkingsdatum Procesregisseur Ondersteuner/bewerker dossier Aangemelde persoon/cliënt NAW gegevens persoon/ cliënt Geboortedatum Burgerservicenummer Huidige verblijfplaats Toekomstige verblijfplaats en ingangsdatum Overige personen huishouden (indien van toepassing) NAW gegevens Geboortedatum Essentiele personen in netwerk persoon/gezin (bijvoorbeeld een broer of zus) Naam en contactgegevens Relatie tot de persoon/het gezin Betrokken professionele partijen (doorbraak)team Per organisatie: naam en contactgegevens ( en telefoon) functie/rol Naam Organisatie Telefoon Functie/rol Buddy Naam en contactgegevens ( en telefoon) Functie/rol Beslissers Per organisatie: naam en contactgegevens ( en telefoon) functie/rol

3 2 Checks bewaken proces Staan de neuzen dezelfde kant op, is er niemand overgeslagen in de communicatie, weet een ieder waar we staan, wat er van hem of haar verwacht wordt, welke dillema s er zijn en wat het tempo is? Liggen er duidelijke afspraken over hoe en wanneer informatie te brengen en te halen? Is er doorlopend zicht op de actualiteit zodat snel kan worden bijgestuurd? Geef per check ja/ nee/ n.v.t aan en omschrijf kort de uitkomst/het antwoord. Alle betrokken partijen Is de beleidsadviseur OOV op de hoogte/aangeschoven? Is de beleidsadviseur sociaal domein op de hoogte/aangeschoven? Is afgestemd met het lokale sociale (gebieds) team? Zitten alle partijen die een rol hebben in de aanpak en deel zouden moeten uitmaken van de gezamenlijke aanpak aan tafel? Zo, niet is de reden hiervan benoemd. Is in beeld welke partijen niet direct aan tafel hoeven te zitten, maar die wel op de hoogte moeten worden gehouden? Link met het bestuur/directie Is de burgemeester en/of wethouder op de hoogte/betrokken? Is de Driehoek op de hoogte/betrokken? Is helder via wie de communicatie naar burgemeester/wethouder/driehoek loopt? Zijn afspraken gemaakt over hoe de communicatie naar burgemeester /wethouder/driehoek verloopt? Is directie/bestuur van andere partijen op de hoogte/betrokken? Zijn afspraken gemaakt over hoe deze communicatie verloopt? Rollen Is een procesregisseur benoemd? Is een casusregisseur benoemd? Is een behandelregisseur benoemd? Is een buddy benoemd? Zijn de verwachtingen over de verschillende regie rollen naar elkaar uitgesproken en helder? Status proces actieplan overkoepelend Heeft burgemeester of Driehoek gevraagd om advies/actieplan? Is het doorbraakteam samengesteld? Ligt er een tijdspad in relatie tot oplevering Is benoemd door wie het tijdspad wordt bewaakt? Is het concept-actieplan voorgelegd aan burgemeester/driehoek? Is er een besluit genomen over het concept-actieplan? Informatie-uitwisseling Is de betrokken persoon geïnformeerd over de informatie-uitwisseling tussen partijen? Geeft de persoon toestemming voor de informatie-uitwisseling? Bij geen toestemming: is de afweging gemaakt om zonder toestemming informatie uit te wisselen en zijn de uitkomsten van deze afweging benoemd?

4 Is onderscheid gemaakt naar subjectieve informatie en objectieve informatie? Wat staat vast en wat is een vermoeden? Is de subjectieve informatie getoetst/geverifieerd en is op basis hiervan indien nodig de informatie bijgesteld? Is bij de informatie de bron vermeld? Zijn derden gehoord, zijnde niet leden van het team? Is alle informatie geverifieerd bij betrokkenen? Zijn er afspraken gemaakt in het team over informatie-uitwisseling buiten de overleggen om tussen de teamleden? Zijn er afspraken gemaakt over wie, waarover en hoe met de verwarde persoon communiceert (en diens omgeving)? Status ingezoomd op actieplan Is de probleemanalyse gemaakt en is hier consensus over? Is de probleemstelling geformuleerd en is hier consensus over? (de HOE-vraag) Zijn de korte termijn acties besproken? Zijn de lange termijn acties besproken? Is het tijdspad van het uitvoeren van de acties gemaakt? Is er consensus over het tempo van de oplossing? Is het dossier bijgewerkt? (continue-vraag) Tijdens de actieperiode/actuele ontwikkelingen Is zicht op actuele ontwikkelingen die van invloed zijn op de huidige of toekomstige interventies? Is met relevante partijen gecommuniceerd en afgestemd over actuele ontwikkelingen? (continue vraag) Is bekend welke partijen en contactpersonen betrokken zijn tijdens de actieperiode Zijn met die partijen afspraken gemaakt over informatieverstrekking over en weer Is met die partijen afgesproken dat over en weer dossiers kunnen worden ingezien Is met die partijen afgesproken hoe dat is geregeld Is daarbij rekening gehouden met privacy en geheimhouding Is contactpersoon van het VHF bij die partijen bekend en geïntroduceerd Zijn afspraken gemaakt over monitoring 3 Checks opstellen actieplan Aanleiding Wat is de aanleiding om de persoon/het huishouden in het betreffende gremium in gezamenlijkheid te bespreken? Deze vraag komt aan de orde tijdens het eerste gezamenlijke overleg. Het antwoord op de vraag geeft zicht op welke signalen en overwegingen in eerste aanleg ten grondslag hebben gelegen aan de aanmelding/verzoek om een doorbraakteam in te zetten. Het gaat om het waarom zitten we hier met elkaar om tafel. Dit kan zijn omdat er stagnatie is in de samenwerking, er geen effectieve oplossingen lijken te zijn, er kans is op maatschappelijke onrust, het veiligheidsrisico hoog is etc. etc. Is benoemd wat de aanleiding is om de persoon/het huishouden in gezamenlijkheid te bespreken /op te pakken?

5 Veiligheidsproblemen en risico s Centraal bij de aanpak van verwarde personen staat het oplossen of beheersbaar maken van veiligheidsproblemen en risico s. Veiligheidsproblemen die kunnen spelen zijn bijvoorbeeld geweld, overlast, criminaliteit, maatschappelijke onrust, maatschappelijke teloorgang, aantasting van de veiligheid van de persoon en/of dienst omgeving. Verken met elkaar welke veiligheidsproblemen er spelen en welke risico s dat met zich mee brengt voor de persoon en de omgeving. Is benoemd welke veiligheidsproblemen er spelen? Is benoemd welke veiligheidsrisico s er spelen voor de persoon/of diens omgeving? Is benoemd op wie of wat de veiligheidsproblemen/-risico s zicht richten? Is benoemd bij welke partij informatie ligt/zicht is op (de ontwikkeling van) de veiligheidsproblemen/-risico s? Gebeurtenis, is er sprake van Omschrijving, op wie of wat gericht en mogelijke oorzaak Informatie bij Strafbare feiten Dreiging Geweld Overlast Maatschappelijke onrust Maatschappelijke teloorgang Verstoring openbare orde Veiligheid persoon in het geding Veiligheid omgeving in het geding Overig Historie Het uittekenen van iemands levensloop/tijdslijn biedt veelal een schat aan informatie. Waardevolle informatie die kan helpen bij het kiezen van interventies die aansluiten bij wat nodig is, interventies die werken. Denk bijvoorbeeld aan onderzoeken die zijn gedaan, diagnoses die zijn gesteld, opnames en/of behandelingen die er zijn geweest, hulpverlening die is ingezet of gevangenisstraffen die zijn uitgezeten. Op basis van de vergaarde informatie kan o.a. in beeld worden gebracht welke patronen in gedrag er zijn, welke interventies wel hebben gewerkt (productief) en welke interventies niet (contra-productief). Te vaak nog worden dezelfde interventies ingezet waarbij uit het verleden al is gebleken dat ze geen of onvoldoende resultaat hebben. Is benoemd bij welke instanties de persoon (vanuit het verleden) bekend is? Is daar een dossier van? Is alle informatie bij deze instanties verzameld? GGZ VNN Corporatie - Sociale team OM - Politie Opvanginstellingen - e.d. Zijn de hoofdlijnen van deze dossiers in beeld gebracht en weggezet in een tijdlijn? Is benoemd welke patronen in gedrag er zijn? Is benoemd welke interventies productief en welke contra-productief zijn?

6 Situatie op leefgebieden Wat eveneens nodig is om de juiste aanpak te kunnen bepalen is naast terugkijken, de situatie anno nu in beeld brengen. Welke signalen zijn bekend, hoe is de situatie op de verschillende leefgebieden: psychisch functioneren, fysieke gesteldheid en zelfzorg, huisvesting, financiën, dagbesteding, praktisch functioneren, sociaal functioneren, dagbesteding, justitie- en politiecontacten. Is er bijvoorbeeld sprake van sociaal isolement, onvoldoende (persoonlijke) verzorging, een vervuilde woning/woonomgeving, schuldenproblematiek, het onttrekken aan regels, dakloosheid? Ter ondersteuning kan gebruik worden gemaakt van een signalenkaart en onderstaande leefgebiedenmatrix. Psychisch functioneren Fysieke gesteldheid van de cliënt en de zelfzorg Zingeving Huisvesting Financiën Praktisch functioneren Sociaal functioneren Dagbesteding Hoe is het welbevinden van de cliënt? Heeft deze eventueel een psychiatrisch ziektebeeld? Is er ook sprake van verslavingsgedrag? Hoe staat het met het lichamelijk functioneren? Zorgt cliënt goed voor zichzelf? Wat motiveert de cliënt om te leven? (bijvoorbeeld in levens- of geloofsovertuiging) Hoe is de woonsituatie van de cliënt? Wat is de financiële situatie van de cliënt en hoe ziet het bestedingspatroon eruit? Hoe staat het met de huishoudelijke en technische vaardigheden? En hoe is de taalvaardigheid? (verbale kracht) Hoe is de relatie tussen de cliënt en zijn omgeving? (waaronder met het gezin, familie, hulpverleners) Hoe is het maatschappelijk gedrag? Wat is de daginvulling van de cliënt? (werk, sociale activering, hobby s, studie, activiteiten). Oorzaak en gevolg Wat ligt in essentie ten grondslag aan de gesignaleerde gebeurtenissen en het problematische gedrag? En meer kritisch, werken we het met de huidige aanpak dat gedrag wellicht in de hand? Waar ligt nu de crux? Neemt de tijd en ruimte om hier met elkaar op te focussen. Is benoemd welke oorzaken in essentie ten grondslag liggen aan de problemen van de persoon? Krijgt de persoon die autistisch is - te veel prikkels waardoor hij flipt? Krijgt de persoon met borderline te veel ruimte, terwijl er grenzen moeten worden gesteld? Leeft de persoon die het goed doet in een gestructureerde omgeving in chaos? Wordt de persoon met een licht verstandelijk beperking die functioneert op het niveau van een vier-jarige overvraagd? Heeft het te maken met Psychisch functioneren Fysieke gesteldheid Indien ja, waarom

7 Zingeving Huisvesting Financiën Praktisch functioneren Sociaal functioneren Dagbesteding Huidige interventies en onderlinge samenhang Welke interventies zet welke partij op dit moment in? Het is niet alleen belangrijk om alle signalen, gebeurtenissen en uitingen bij elkaar te brengen, het is evenzo belangrijk om te inventariseren welke partij welke interventie inzet of gaat inzetten (wat hangt iemand nog boven het hoofd ). Maar ook welke effect en deze interventies hebben op het gedrag en hoe de interventies zich tot elkaar verhouden. Welke interventies werken contraproductief en welke productief ten opzichte van elkaar? Is er een kettingreactie? Is benoemd welke huidige interventies door wie worden ingezet? Is in beeld gebracht welk effect dit heeft op het gedrag, situatie of gebeurtenissen? Is in beeld gebracht welke interventies op termijn door wie onoverkomelijk worden ingezet? Is aangegeven welke toekomstige interventies onoverkomelijk zijn en welke indien gewenst te sturen? Is benoemd hoe de huidige en toekomstige interventies zich tot elkaar verhouden? Welke interventie heeft effect op de andere? Is benoemd welke interventies productief en welke interventies contra-productief ten opzichte van elkaar werken? De politie geeft Piet voor elke APV-overreding een boete. Piet is een kale kip en kan de boetes niet betalen. Het overlastgevende gedrag van Piet verandert niet door de boetes. De corporatie heeft hem een tweede aanmaning gestuurd vanwege huurachterstand. Het FACT komt regelmatig aan de deur bij Piet. Piet geeft niet thuis; hij is een typische zorgmijder. De OvJ gaat de rechter om gijzeling verzoeken vanwege het niet betalen van de boetes. Door stapelen zal Piet langer dan een maand moeten zitten. Bij detentie stopt de uitkering en heeft Piet nog minder geld om de huur te betalen. De dreiging van uithuiszetting verhoogt de stress bij Piet. (Negatieve) prikkels versterken zijn stoornis en hiermee het overlastgevende gedrag. Interventies Er is een heel palet aan interventies dat ingezet kan worden met als doel de veiligheidsproblemen en -risico s te verminderen en het verbeteren van het perspectief voor de verwarde persoon. Aan de hand van de probleemanalyse en-stelling bepalen de betrokken partijen welke interventies bijdragen aan het halen van dit doel. Het team onderzoekt alle reële opties. De inzichten en bevindingen worden verwerkt in het dossier. Ook de interventies die (vooralsnog) niet toepasbaar (b)lijken te zijn worden benoemd met de reden waarom niet. Denk aan wachtlijsten, contra-indicaties, en onvoldoende grond voor juridische maatregelen. Het gaat om het afpellen.

8 Zijn alle reële interventies verkend en benoemd? Is benoemd welke interventies (vooralsnog) niet haalbaar (b)lijken en de reden waarom ( belemmeringen en beperkingen)? Is benoemd welke interventies eerste keus zijn, los van belemmeringen en beperkingen? Checks om de juiste locatie(s) te bepalen Is er sprake van BOPZ Is er sprake van een opnameplicht Is de VP bereid tot vrijwillige opname Is er een acute dreiging Is er direct gevaar voor anderen Is er een justitiële titel voor opname Is er sprake van een persoonlijkheidsstoornis Is er sprake van een verslaving Is er sprake van overmatig alcoholgebruik Is er sprake van drugsgebruik Zijn er psychoses Is er sprake van overlast Hoe lang zou een plaatsing moeten duren Hoe lang zou een vervolgplaatsing moeten duren Is de VP verzekerd Heeft de gewenste locatie plaats voor de VP Onder welke condities is er plaats Is gekeken naar veiligheid voor de VP, behandelaars, begeleiders, Is contact opgenomen met potentiele locaties Zijn afspraken gemaakt over tijdsduur opvang Zijn afspraken gemaakt over en met een vervolglocatie Is het vervoer geregeld Checks financiën Is voor elke actie een budget gevonden Is het gevonden budget akkoord bevonden door de financier Zijn aan het budget nog bijzondere voorwaarden verbonden Is er voldoende liquiditeit om de acties uit te voeren Is budgetbewaking geregeld Is er een oplossing voor het tekort ontwikkeld Checks besluitvorming Zijn alle partijen geïdentificeerd die een besluit moeten nemen Invoegen welke partijen zijn dat Is bepaald waarover de partijen moeten beslissen Is bepaald wanneer de partijen moeten beslissen

9 Checks om mogelijk niet te vergeten Is er contact met de VP door de CC Wat voor soort contact is er en hoe vaak en waar Wie zijn anderen die contact hebben met de VP (professionals, mede-clienten, familie) Wat heeft CC nodig om in contact te komen en te houden van het DT Is er enige vorm van structuur in het contact, frequentie, inhoud Heeft CC regelmatig contact met de PR/DT Wie zorgt voor het contact met de buren/familie en geeft de psycho-educatie Indien VP een woning heeft wordt VP thuis bezocht, is dat mogelijk Is het mogelijk te achterhalen wat de VP wil Gebruikt VP de voorgeschreven medicatie Hoe participeert VP in zijn omgeving en welk inzicht geeft dat Welke voorwaarden kan en moet het DT scheppen voor CC in het contact met VP Is het mogelijk VP te verleiden tot zorg Is de administratie op orde van de VP en is dat van toepassing Is (huis)bezoek geregeld en door wie Is er contact met de omgeving (familie, buren etc.) Wie zijn de personen uit de omgeving Is er contact met artsen Wie zijn die artsen Wie verstrekken medicatie Is er sprake van observatie van de VP Is bekend door wie wordt geobserveerd Is bekend wie de VP begeleidt