Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2017

Transcriptie

1 Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2017 Waarom dit formulier? De individuele inkomenstoeslag is er voor mensen die langdurig een laag inkomen hebben. Met dit formulier vraagt u deze toeslag aan. Ruimte voor gemeentestempel Vragen? Kijk op of bel met (0543) U kunt ook een sturen: gemeente@aalten.nl. Aanvraag indienen bij Gemeente Aalten Postbus AC Aalten In te vullen door de gemeente Datum melding Datum ontvangst 1 Gegevens aanvrager Voornamen voluit Achternaam Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Geslacht man vrouw Telefoonnummer Burgerlijke staat Burger Service Nummer Rekeningnummer/IBAN Aanvraag individuele inkomenstoeslag blad 1 van 5

2 Nationaliteit Verblijfsvergunning nee ja, welke Soort identiteitsbewijs nr. Tijdelijk verblijvend / verpleegd in 2 Persoonlijke gegevens partner Alleen invullen indien gehuwd of duurzaam samenlevend Voornamen voluit Achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Geboortedatum en plaats Geslacht man vrouw Telefoonnummer Burgerlijke staat Burger Service Nummer Nationaliteit Verblijfsvergunning nee ja, welke Soort identiteitsbewijs Nummer identiteitsbewijs geldig tot: Aanvraag individuele inkomenstoeslag blad 2 van 5

3 3 Kinderen Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 4 Woonsituatie Aankruisen hetgeen van toepassing is huurwoning eigen woning 5 Inkomstengegevens Inkomsten : netto per maand Inkomsten partner : netto per maand Als u langer dan 3 jaar een uitkering op grond van de Participatiewet ontvangt en u heeft de toeslag in 2016 toegekend gekregen, hoeft u dit formulier alleen te ondertekenen, te voorzien van een kopie van een geldig legitimatiebewijs en de jaaropgave van Leeftijd Is uw leeftijd (en die van uw partner) tussen de 21 en de pensioengerechtigde leeftijd? ja nee 7 Duur/inkomen Is er sprake van een ononderbroken periode van 36 maanden met een inkomen tot 110% van de van toepassing zijnde bijstandsnorm? Zo nee, dan vindt er een draagkrachtberekening plaats. ja nee Aanvraag individuele inkomenstoeslag blad 3 van 5

4 8 Vermogen Is er sprake van een vermogen hoger dan 5.940,-- (alleenstaande) of ,-- (alleenstaande ouder en gehuwden/samenwonenden)? ja nee 9 Afgelopen jaar Is er de afgelopen twaalf maanden al eerder een individuele inkomenstoeslag verstrekt? (per jaar kan er slechts 1x een toeslag verstrekt worden) ja nee 10 Auto s, motoren, caravans, boten Bezit u een auto, motor, caravan, boot? Zo ja, vermeld hieronder de gegevens Soort (auto, motor, etc.) Kenteken (reg.nr.) Merk/type Bouwjaar 11 Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren: dat de op dit formulier ingevulde gegevens overeenkomstig de waarheid zijn verstrekt en dat geen omstandigheden zijn verzwegen die ertoe hadden kunnen leiden dat er geen bijdrage zou zijn verstrekt ervan op de hoogte te zijn dat hij/zij zich bij onjuiste opgave van gegevens blootstelt / blootstellen aan strafrechtelijke vervolging ervan op de hoogte te zijn dat de verstrekte gegevens door de gemeente worden opgenomen in een persoonsregistratie er geen bezwaar tegen te hebben dat de gemeente Aalten zo nodig de gegevens laat controleren bij de daartoe bevoegde instanties ervan op de hoogte te zijn dat bij het verstrekken van onjuiste gegevens de gemeente Aalten met toepassing van hoofdstuk 6 van de Participatiewet de verstrekte uitkering kan terugvorderen Plaats Plaats Datum Datum Handtekening aanvrager/aanvraagster Handtekening partner Aanvraag individuele inkomenstoeslag blad 4 van 5

5 Toelichting De individuele inkomenstoeslag is een extra geldbedrag dat kan worden aangevraagd door inwoners van de gemeente Aalten die een inkomen op of rond het minimum hebben. De hoogte van de toeslag is afhankelijk van uw gezin. Voor deze aanvraag te overleggen kopieën / bescheiden / bewijzen Kopie van een geldig identiteitsbewijs (paspoort of ID-kaart) van u en uw eventuele partner. Jaaropgave 2014, 2015 en (als u in 2016 een individuele inkomenstoeslag heeft ontvangen, hoeft u alleen de jaaropgave van 2016 in te leveren) Kopie spaar- en/of betaalrekening(en) over de laatste 3 maanden. Kopie kentekenbewijs deel 1 van uw auto of motor (indien u deze bezit). Bewijsstukken van de ontvangen heffingskortingen in 2014, 2015 en (als u in 2016 een individuele inkomenstoeslag heeft ontvangen hoeft u alleen het bewijsstuk van de ontvangen heffingskortingen in 2016 in te leveren) Bewijsstukken van overige inkomsten die niet op de jaaropgave vermeld zijn zoals ontvangen alimentatie. Voorwaarden Om in aanmerking te komen voor de individuele inkomenstoeslag zijn er enkele voorwaarden gesteld: U bent tussen de 21 jaar en de pensioengerechtigde leeftijd. U leeft drie jaar of langer van een laag inkomen. De gemeente controleert uw gegevens (vaak zijn dit jaaropgaven). Uw vermogen voor een alleenstaande mag niet meer zijn dan 5.940,-- en voor een gezin niet meer dan ,--*. U vraagt de individuele inkomenstoeslag zelf aan door middel van het aanvraagformulier. De laatste keer dat u individuele inkomenstoeslag ontvangen heeft is langer dan twaalf maanden geleden. * Uw vermogen bestaat uit uw bezittingen minus uw schulden. Houd er rekening meer dat ook een eigen woning, auto, boot, caravan, effecten e.d. tot het vermogen worden gerekend. Schulden worden in het algemeen op de bezittingen in mindering gebracht, als u daadwerkelijk op de schuld (nu of in de toekomst) moet gaan aflossen. Inkomensgrens op jaarbasis Alleenstaanden zonder kinderen , , ,00 Alleenstaande ouders , , ,00 Gehuwden en samenwonenden , , ,00 De hoogte van de individuele inkomenstoeslag Alleenstaande zonder kinderen 394,00 Alleenstaande ouders 492,00 Gehuwden en samenwonenden 562,00 Vragen? Heeft u nog vragen over de individuele inkomenstoeslag? Neemt u dan gerust contact op met het Team Zorg en Inkomen via het telefoonnummer (0543) Wij beantwoorden uw vragen graag. Aanvraag individuele inkomenstoeslag blad 5 van 5