Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico

Transcriptie

1 Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in verband met gemaakte meerkosten door een ziekte of handicap wanneer: u en/of uw partner 90% van het verplicht eigen risico (als bedoeld in artikel 19 van de Zorgverzekeringswet), tenminste een bedrag van 346,50, in het kalenderjaar 2016 heeft moeten betalen; er voor het betalen van het eigen risico geen andere vergoeding is of nog kan worden verkregen; u en uw gezin op peildatum 1 februari 2017 beschikt over inkomen van ten hoogste 110% van de voor u toepasselijke bijstandsnorm (zie onderstaande normen) u en uw gezin op peildatum 1 februari 2017 beschikt over een vermogen dat niet hoger is dan de voor u toepasselijke vermogensgrens (zie onderstaande vermogensgrenzen) Normen 21 jaar tot pensioengerechtigde leeftijd 110% van de norm (incl.vakantiegeld) alleenstaande of alleenstaande ouder van 21 jaar of ouder 1.081,07 gehuwden, beide partners 21 jaar tot pensioengerechtigde leeftijd 1.544,38 Normen pensioengerechtigden 110% van de norm (incl.vakantiegeld) Alleenstaande/ alleenstaande ouder pensioengerechtigde leeftijd 1.214,55 gehuwden, waarvan één of beide partners pensioengerechtigde leeftijd 1.658,87 Woont u samen met één of meer meerderjarige personen? Neemt u dan contact op met een consulent van team Participatie om te bepalen welke (kostendelers)norm voor u geldt. De maximaal vrij te laten vermogensgrenzen voor het jaar voor een alleenstaande 5.940,00 - voor een alleenstaande ouder ,00 - voor een echtpaar ,00 Wanneer kunt u een aanvraag doen? U kunt een aanvraag indienen vanaf 15 april 2017 tot 1 juli Hiervoor dient u dit aanvraagformulier in te vullen. Na 1 juli 2017 kunt u geen aanvraag meer indienen. Nog belangrijk: Indien u op 1 februari 2017 een bijstandsuitkering van de gemeente Raalte ontving of er is reeds aan u door de gemeente Raalte bijzondere bijstand toegekend over het jaar 2017, dan hoeft u de onderdelen 3 t/m 7 niet in te vullen. 1. Gegevens aanvrager Naam en voorletters :... m / v* Adres :... Postcode, woonplaats :... Geboortedatum :... Telefoonnummer(s) :... Burgerservicenummer :...

2 2. Gegevens echtgeno(o)te / partner (indien van toepassing) Naam en voorletters :... m / v* Adres :... Postcode, woonplaats :... Geboortedatum :... Telefoonnummer(s) :... Burgerservicenummer :... * doorhalen wat niet van toepassing is 3. Wat is uw leefsituatie? alleenstaand alleenstaande ouder gehuwd / samenwonend 4. Hoe is uw huishouden samengesteld? Ik (en/of mijn partner) woon/wonen gezamenlijk met andere personen (volwassenen of kinderen) Ja Nee: gaat u dan verder naar vraag 5. - Vul hieronder de naam en geboortedatum in van alle volwassenen en kinderen die op uw (en uw partners) adres wonen. - Heeft u (en uw partner) meer dan vier medebewoners? Voegt u dan de gegevens toe op een aanvullend blad. Naam en voorletters Geboortedatum Burgerservicenummer Geslacht andere opleiding, namelijk

3 Naam en voorletters Geboortedatum Burgerservicenummer Geslacht andere opleiding, namelijk Naam en voorletters Geboortedatum Burgerservicenummer Geslacht andere opleiding, namelijk Naam en voorletters Geboortedatum Burgerservicenummer Geslacht andere opleiding, namelijk

4 5. Gegevens inkomen aanvrager en eventuele echtgen(o)t(e)/partner Uzelf Partner Loon netto/bruto p/week, p/4wk, p/maand * WAO/WIA netto/bruto p/week, p/4wk, p/maand * Wajong netto/bruto p/week, p/4wk, p/maand * WAZ netto/bruto p/week, p/4wk, p/maand * Pensioen netto/bruto p/week, p/4wk, p/maand * AOW netto/bruto p/week, p/4wk, p/maand * ANW netto/bruto p/week, p/4wk, p/maand * Alimentatie netto/bruto p/week, p/4wk, p/maand * Heffingskorting netto/bruto p/week, p/4wk, p/maand * Overig, namelijk: netto/bruto p/week, p/4wk, p/maand * (* doorhalen wat niet van toepassing is) 6. Bezittingen a. Vul hieronder uw gegevens, de gegevens van uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar in. Rekeningnummer (IBAN) Ten name van Saldo _ Voeg (kopieën van) de afschriften van alle bank- en spaarrekeningen van u, uw partner en de minderjarige kinderen bij. b. Ik/wij bezit(ten) onroerende zaken Ja Nee Zo ja, dit bestaat uit: - eigen woning, geschatte waarde bij vrije oplevering - overige zaken, geschatte waarde Ook indien u bijv. een woning in het buitenland bezit dient u dat op te geven. Stuur alle bewijsstukken mee waaruit de waarde van uw woning, saldo hypotheek, etc. blijkt.

5 c. Ik/wij bezit(ten) waardepapieren Ja Nee (bijvoorbeeld aandelen, levensverzekeringen, lijfrentepolissen e.d.) Soort waardepapier Stuur bewijsstukken mee. Waarde d. Overige bezittingen (auto, motor, caravan, antiek/sieraden etc.) Ja Nee Bezitting Geschatte waarde inleveren: aankoopnota s, kentekenbewijs en indien van toepassing een taxatierapport 7. Schulden Ik/wij heb(ben) schulden Ja Nee Naam schuldeiser inleveren: bewijsstukken Hoogte schuld 8. Betaling De tegemoetkoming mag uitbetaald worden op: IBAN rekeningnummer :... Ten name van :...

6 9. Bewijsstukken U dient de volgende kopieën van bewijsstukken bij te voegen: 1. loon- en/of uitkeringsspecificatie van de maand februari Bij wisselende inkomsten dient u ook de loon- en/of uitkeringsspecificaties van de maanden november 2016, december 2016 en januari 2017 bij te voegen. U dient bij een inkomen als zelfstandige de meest recente jaarstukken bij te voegen en moet u uw inkomen over 2016 voor zover mogelijk aangeven. 2. bankafschriften van alle bank- en spaarrekeningen van u, uw partner en uw minderjarige kinderen. Voegt u de afschriften van de maanden november 2016, december 2016 en januari 2017 bij. 3. alle bewijsstukken waarmee u uw bezittingen en schulden kunt aantonen. Let hierbij extra op de gevraagde bewijsstukken zoals vermeld bij de vragen 6 en kopie geldig legitimatiebewijs (paspoort of identiteitsbewijs) 5. kopie bankpas. Bewijsstuk voor het rekeningnummer genoemd onder vraag 8 6. een overzicht van uw zorgverzekeraar waaruit blijkt dat u tenminste 90% van het eigen risico in 2016 heeft betaald. Indien u op 1 februari 2017 een bijstandsuitkering van de gemeente Raalte ontving of er is reeds aan u door de gemeente Raalte bijzondere bijstand toegekend over het jaar 2017, dan hoeft u de bewijsstukken genoemd onder 1 t/m 3 niet in te leveren. 10. Ondertekening Ondergetekende(n) verkla(a)ren(rt): - dit aanvraagformulier naar waarheid ingevuld te hebben; - ermee bekend te zijn dat hij/zij zich bij onjuiste opgave van feiten blootstelt aan strafrechtelijke vervolging; - ermee bekend te zijn dat deze gegevens door de gemeente in een persoonsregister opgenomen worden; - ermee in te stemmen dat het team Participatie indien nodig, bij diverse instanties informatie inwint om de door u verstrekte gegevens te controleren. Aldus naar waarheid ingevuld, (datum) Handtekening aanvrager Handtekening partner (indien van toepassing) U kunt dit formulier en de bijlagen opsturen naar: Gemeente Raalte team Participatie Antwoordnummer VB RAALTE