Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen

Transcriptie

1 Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen Om een goede diagnose te kunnen stellen, is het belangrijk dat u deze vragenlijst nauwkeurig invult. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Het gaat om wat u ervaart. Stuurt u de volledige, ingevulde vragenlijst en de drie scoringslijsten per mail (neurologie.bzh@rivas.nl) of per post retour aan: Beatrixziekenhuis t.a.v. de polikliniek Neurologie, Antwoordnummer VB Gorinchem Mocht u vragen hebben over de vragenlijst of de scorelijsten, dan kunt u contact opnemen met de polikliniek Neurologie op telefoonnummer (0183) Uw gegevens: Naam : Adres : Postcode / Woonplaats: Geboortedatum : Huisarts : Verzekering : Telefoon Privé : Werk: Datum: Instructie Bij de meerkeuzevragen verzoeken we u het antwoord aan te kruisen dat op u van toepassing is, meerdere antwoorden zijn mogelijk. De open vragen graag kort en bondig beantwoorden. 1. Wanneer begonnen uw duizeligheidsklachten precies? 2. Was er een concrete aanleiding en zo ja welke? Pavo 110

2 3. Welke van de woorden in onderstaande tabel beschrijven uw klachten het best? Zet hierachter een kruisje en geef hierbij aan of deze klachten continu aanwezig zijn of in aanvallen komen. Indien er aanvallen zijn, vermeld dan ook hoe vaak deze voorkomen en hoe lang ze duren. Continu In Hoe vaak komt het voor Hoe lang duren deze? aanwezig aanvallen (per dag/maan/jaar)? Zweverig Onzeker Licht in het hoofd Draaiduizelig Stuurloos Dronken gevoel Valneiging Anders: 4. Hoe vaak hebt u in totaal een duizeligheidsaanval gehad keer 5. Heeft u tijdens uw duizeligheid last van draaigevoelens? Nee Ja Zo nee, ga door met vraag 6 Zo ja, welke kant om? Naar links Naar rechts Heeft u bij deze draaigevoelens het idee dat u zelf Ik draai zelf Omgeving draait of draait uw omgeving? draait 6. Als u duizelig bent, heeft u dan het gevoel te vallen? Nee Ja Zo nee, ga door met vraag 7 Zo ja, naar welke kant? Links Rechts Heeft u dit gevoel te zullen vallen vooral als u net Nee Ja opstaat uit bed of stoel? 7. Valt u wel eens flauw of raakt u buiten bewustzijn Nee Ja bij de duizeligheidsklachten? 8. Als u duizelig bent, heeft u dan de neiging flauw te vallen? Nee Ja

3 9. Als u duizelig bent, heeft u dan wel eens het gevoel of de angst Nee Ja buiten bewustzijn te raken? 10. Gaan de klachten gepaard met misselijkheid en/of braken? Misselijkheid Braken 11. Waardoor wordt volgens u uw duizeligheid veroorzaakt? 12. Wordt u vooral duizelig door bepaalde hoofd- of Nee Ja lichaamsbewegingen? Zo ja, welke? (denk aan omhoog kijken, draaien, gaan liggen in bed, draaien in bed, gaan zitten, snel opstaan, vooroverbuigen, lopen in kleine ruimte/smal gangpad, inspanning) 13. Heeft u bij staan / lopen een valneiging of wordt u naar Nee Ja één kant getrokken? Zo ja, welke kant Links / rechts / voor / achter 14. Heeft u last van wagen-, lucht- en / of zeeziekte? Nee Ja 15. Heeft u ooit een ooroperatie gehad? Nee Ja links Ja rechts 16. Heeft u een trommelvliesbuisje of een gaatje in uw Nee Ja links Ja rechts trommelvlies? 17. Heeft u de afgelopen maanden een loopoor of Nee Ja links Ja rechts oorontsteking gehad? 18. Is uw gehoor in één of beide oren minder? Nee Ja links Ja rechts 19. Heeft u een verstopt / vol gevoel in uw oren als u duizelig Nee Ja links Ja rechts bent? 20. Heeft u de indruk dat uw gehoor verandert (slechter of Nee Ja links Ja rechts beter wordt) als u duizelig bent of bent geweest? 21. Heeft u last van oorsuizen (fluiten, brommen, etc.)? Nee Ja links Ja rechts 22. Neemt het suizen ook toe vlak voor, tijdens of na een Nee Ja aanval van duizeligheid? 23. Heeft u het afgelopen jaar schedelletsel gehad Nee Ja (bijv. een hersenschudding of whiplash)? 24. Heeft u in het afgelopen jaar last gehad van dubbelzien? Nee Ja 25. Gaat de duizeligheid met (hevige) hoofdpijn gepaard? Nee Ja 26. Heeft u last van migraine? Nee Ja

4 27. Komt migraine in uw familie voor? Nee Ja 28. Treedt de duizeligheid op bepaalde dagen of perioden op? Nee Ja (week / weekend / vakanties) 29. Is er een verband tussen de duizeligheidsklacht en de Nee Ja menstruatie(cyclus)? 30. Is uw medicijngebruik gewijzigd vlak voor uw duizelig- Nee Ja heidsklachten begon? 31. Heeft u de indruk dat u duizelig wordt na innemen Nee Ja van uw medicijnen? 32. Bent u vaak depressief? Zit u snel in de put? Nee Ja 33. Staat of werkt u onder spanning of stress? Nee Ja 34. Bent u rusteloos? Nee Ja 35. Heeft u vaak een slechte nachtrust? Nee Ja 36. Heeft u in de afgelopen jaren hartproblemen gehad? Nee Ja Medische voorgeschiedenis Bent u reeds bekend met bepaalde aandoeningen (zoals bijvoorbeeld suikerziekte, hoge bloedruk, hoog cholesterol, schildklieraandoeningen, hartproblemen, spierziekten, rug- of nekklachten, et cetera) en zo ja, bij welke dokter bent u onder behandeling? Bent u ooit geopereerd, en zo ja, waaraan?

5 Gebruikt u medicijnen, en zo ja, welke en in welke dosering? (U kunt ook een lijst van uw apotheek meenemen) Rookt u? Nee Ja Of hebt u gerookt? Nee Ja - Wat? - Hoeveel? - Hoe lang? Drinkt u alcohol? Nee Ja, - Hoeveel? Gebruikt u drugs? Nee Ja, namelijk: Gebruikt u zelfzorgmedicatie, Nee Ja, namelijk: alternatieve medicatie of vitaminepreparaten? Bent u allergisch voor: Jodium? Nee Ja Contrastmiddel? Nee Ja Pleisters? Nee Ja Medicijnen? Nee Ja, namelijk: Sociale gegevens Werkt u en wat voor werk doet u of heeft u gedaan? Wat is uw hoogst genoten opleiding? Bent u: Getrouwd Alleenstaand Samenwonend Gescheiden Weduwe/-naar Heeft u kinderen? Woont u zelfstandig of met hulp? Doet u aan sport/beweging Nee Ja, namelijk:

6 Gemodificeerde Dizziness Handicap Inventory (DHI-DLV) Met deze vragenlijst willen wij inventariseren welke problemen of moeilijkheden u ervaart door uw duizeligheids- of evenwichtsklachten. Lees de vragen goed en beantwoord elke vraag met vaak, soms of nooit door een kruisje in het betreffende hokje achter de vraag te plaatsen. Beantwoord elke vraag in relatie tot uw duizeligheidsklachten. Bij twijfel kruist u het antwoord aan dat zo dicht mogelijk bij uw situatie past. De totalen hoeft u niet in te vullen. P1 Verergeren uw klachten bij omhoog kijken? E2 Voelt u zich, vanwege uw klachten, gefrustreerd? F3 Worden uw privé- of dienstreizen beperkt door uw duizeligheidsklachten? P4 Verergeren uw klachten bij lopen door het gangpad van de supermarkt? F5 Heeft u, vanwege uw klachten, moeite me het in of uit bed gaan? F6 Worden uw sociale activiteiten beperkt door uw klachten? (bijvoorbeeld: uit eten gaan, naar de film gaan, dansen, naar verjaardag/ feestjes gaan) F7 Heeft u vanwege uw klachten problemen met lezen? P8 Verergeren uw klachten bij meer belastende activiteiten zoals sport, dansen en huishoudelijk werk (bijvoorbeeld: vegen, dweilen, de vaat opruimen, etc.)? E9 Bent u, vanwege uw klachten, bang om zonder metgezel (alleen) het huis uit te gaan? E10 Bent u bij anderen in verlegenheid gebracht vanwege uw klachten? P11 Verergeren snelle hoofdbewegingen uw klachten? F12 Vermijd u hoogten vanwege uw klachten? P13 Verergert omdraaien in bed uw klachten? F14 Is het vanwege uw klachten moeilijk inspannend werk in huis of tuin te verrichten? E15 Bent u bang dat mensen vanwege uw klachten zullen denken dat u dronken bent? F16 Is het, vanwege uw klachten, moeilijk voor u om in uw eentje een wandeling te maken? P17 Verergeren uw klachten bij lopen op het trottoir? E18 Is het moeilijk om u, vanwege uw klachten, te concentreren? F19 Is het, vanwege uw klachten, moeilijk om in het donker door het huis te lopen? E20 Bent u bang om alléén thuis te zijn vanwege uw klachten? E21 Voelt u zich gehandicapt door uw klachten? E22 Hebben uw klachten tot stress of spanning geleid in uw relatie met familie of vrienden? E23 Bent u depressief vanwege uw klachten? F24 Beïnvloeden uw klachten uw taken binnen uw werk of huishoudelijke activiteiten? P25 Verergert vooroverbuigen uw klachten? Vaak (P): (E): (F): Totaal:

7 HVS scorelijst Kruis voor elk antwoord aan of u deze klachten nooit, zelden, soms, vaak of zeer vaak hebt of hebt gehad. Pijnlijke steken in de borst Gespannenheid Een waas voor de ogen Duizeligheid In de war zijn, of het gevoel hebben het normale contact met de omgeving te verliezen Een snellere of diepere ademhaling Ademnood Benauwd voelen in of rond de borst Opgeblazen gevoel in de buik Tintelingen in de vingers Niet voldoende diep kunnen doorademen Stijfheid van vingers of armen Stijfheid rond de mond Koude handen of voeten Bonzen van het hart Angstig gevoel Zelde Vaak Zeer vaak Subtotalen Totaal Waardering = 0 punten Zelden = 1 punten = 2 punten Vaak = 3 punten Heel vaak = 4 punten

8 HADS scorelijst De vragenlijst is bedoeld om een indruk te krijgen hoe u zich voelt. Lees iedere vraag aandachtig door en zet een kruisje bij het antwoord dat het beste weergeeft hoe u zich de afgelopen weken hebt gevoeld. Het kruisje kunt u zetten in de laatste kolom. Denk niet te lang na over uw antwoord; uw eerste reactie is waarschijnlijk het meest betrouwbaar. 1 Ik voel me gespannen: Bijna altijd Vaak 2 Ik geniet nog steeds van de dingen waar ik Nauwelijks nog vroeger van kon genieten: Duidelijk minder Wat minder/ niet zoveel als vroeger Zeker zo veel 3 Ik heb een angstig gevoel alsof er elk moment Zeer zeker iets vreselijks kan gebeuren: Ja, maar niet zo erg Een beetje, maar ik maak me er geen zorgen over Helemaal niet 4 Ik kan lachen en de dingen van de vrolijke kant zien: Helemaal niet Beslist niet zoveel als vroeger Niet zo goed als vroeger Net zoveel als vroeger 5 Ik maak me zorgen/ongerust: Heel erg vaak Vaak Niet zo vaak/ af en toe Alleen soms 6 Ik voel me opgewekt: Niet vaak Meestal 7 Ik kan rustig zitten en me ontspannen: Helemaal niet Niet vaak Meestal Zeker

9 8 Ik heb het gevoel dat bij mij alles moeizamer gaat: Bijna altijd Vaak 9 Ik een soort benauwd/gespannen gevoel in mijn Heel vaak buik: Vrij vaak 10 Het interesseert me niet meer hoe ik eruit zie: Inderdaad, het interesseert me helemaal niet meer Ik besteed minder aandacht aan mezelf dan ik zou moeten Ik besteed misschien iets minder aandacht aan mezelf Ik besteed minstens net zoveel aandacht aan mezelf als vroeger 11 Ik voel me onrustig/rusteloos: Inderdaad, zeer vaak Tamelijk vaak 12 Ik verheug me van te voren al op dingen/ Bijna nooit kijk met plezier naar dingen uit: Veel minder dan vroeger Iets minder dan vroeger Net zoveel als vroeger 13 Ik raak plotseling in paniek: Zeer vaak Tamelijk vaak Niet vaak 14 Ik kan genieten van een goed boek, radio- of Heel zelden televisieprogramma: Niet vaak Vaak