Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut

Transcriptie

1 Praktijk van Marga Tump Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut N.V.V.M. Datum eerste onderzoek: Tijd: Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden? Tijdens het eerste onderzoek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard blijven al deze gegevens strikt beroepsgeheim. Naam: Geboortedatum: Geboortetijd: Adres: Postcode: Woonplaats: Tel.nr.: Beroep: Vorige beroep(en): Vrijetijdsbesteding, sport, hobby s: Huidige medicijn/voedingssupplementen gebruik: Huisarts: Adres: Specialist: Therapeut: U bent mij geadviseerd door: Wat is uw voornaamste klacht? Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden? Wilt u op onderstaande figuren aangeven waar u de klacht(en) voelt? Wilt u tevens littekens (ook oude littekens) aangeven, in rood? Is er een regelmaat of patroon in de klachten te ontdekken? Welke omstandigheden geven verbetering? (bv. koude, warmte, rust, stress, honger, eten, lichaamshouding) Welke omstandigheden geven verergering? En welke klachten verergeren?

2 Welke therapie heeft u tot nu toe gehad? Als u pijn heeft, kunt u de aard van de pijn omschrijven? Voelt u zich geestelijk anders als u pijn heeft? Hoe voelt u zich over het algemeen? Bv. verdrietig, vrolijk, depressief, opgeruimd enz. Wordt u s nachts wel een wakker? Zijn er momenten op de dag dat u een inzinking voelt? Ja/nee; Hoe? Welke tijd? Op welke tijd(en)? Hoe is uw eetlust? Op welke tijden eet u? Hoe is uw stoelgang? x per dag/week. Regelmatig/onregelmatig. Hoe is de consistentie? Brijig, zacht, vast, hard, anders Hoe is de kleur? Wit, lichtbruin, donker bruin, zwart, anders Heeft u een voorkeur voor: zoet, bitter, zuur, zout, pikant? (doorstrepen welke niet) Heeft u een afkeer voor: zoet, bitter, zuur, zout, pikant? (doorstrepen welke niet) Welke spijzen en/of dranken liggen u niet goed en waarom niet? Heeft u grote behoefte aan zoetigheid? Rook u? Gebruikt u alcohol? Ja/Nee Gebruikt u drugs? Welke en hoe vaak? Drinkt u koffie, zwarte thee? Welke zijn de BIJKOMENDE KLACHTEN nu? Familie historie Leeftijd vader: Leeftijd broer(s): Leeftijd moeder: Leeftijd zus(sen): (Erfelijke) aandoeningen in de familie. Bv. Hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen Vader: Moeder: Grootouders: Broer(s): Zus(sen):

3 S.V.P. Aankruisen wat van toepassing is. De linker kolom is voor oude klachten. De rechter kolom is voor recente klachten. Als uw klacht ook vroeger al aanwezig was dan kruist u beide kolommen aan. ALGEMEEN 0 0 Hoofdpijn, waar in het hoofd? 0 0 Slapeloosheid 0 0 Gewichtsverandering, toe/afname 0 0 Duizeligheid 0 0 Flauwvallen 0 0 Vermoeidheid 0 0 Dubbel/vaag zien 0 0 Allergieën: LUCHTWEGEN/ K.N.O. 0 0 Ademnood 0 0 Chronisch hoesten 0 0 Bloed ophoesten 0 0 Bronchitis 0 0 Astma 0 0 Sinusitis 0 0 Oorsuizingen HART EN BLOEDVATEN 0 0 Hoge/lage bloeddruk 0 0 Aderverkalking 0 0 Pijn/beklemming op de borst 0 0 Hartkloppingen 0 0 Onregelmatige hartslag 0 0 Slechte bloedsomloop 0 0 Spataderen 0 0 Gezwollen enkels/handen 0 0 Koude handen/voeten URINEWEGEN/ GESLACHTSORGANEN 0 0 Nierinfectie/stenen 0 0 Pijn bij plassen 0 0 Blaasontsteking 0 0 Nier insufficiëntie VROUWEN zwanger: ja/nee 0 0 Pijnlijke menstruatie 0 0 Onregelmatige menstruatie 0 0 Witte vloed 0 0 Pijnlijke borsten 0 0 Premenstrueel syndroom 0 0 Opvliegers leeftijd 1 e menstruatie MAAG/DARMEN 0 0 Darmontsteking 0 0 Verstopping 0 0 Diarree 0 0 Droge mond 0 0 Opgezette buik 0 0 Misselijkheid 0 0 Winderigheid 0 0 Buikpijn/krampen 0 0 Borrelende buik 0 0 Maagzuur 0 0 Bloedingen 0 0 overig:. SPIEREN/GEWRICHTEN 0 0 Spierpijnen/krampen 0 0 Gewrichtspijnen 0 0 Bewegingsbeperking 0 0 Ontstoken gewrichten/spieren 0 0 Reuma 0 0 Lage rugpijn 0 0 Tintelingen/uitstraling HUID 0 0 Eczeem/uitslag 0 0 Blauwe plekken 0 0 Droge huid 0 0 Jeuk 0 0 Transpiratie veel/niet/vettig 0 0 Brekende nagels GESTELDHEID 0 0 Zenuwachtigheid 0 0 Verdriet, bedroefd 0 0 Depressie 0 0 Overbezorgdheid 0 0 Concentratiezwakte 0 0 Geheugenvermindering 0 0 Angst 0 0 Veel piekeren 0 0 Opkroppen 0 0 Weinig zelfvertrouwen 0 0 Besluitenloosheid 0 0 Geïrriteerdheid 0 0 Overig:.

4 Kunt u, zo chronologisch mogelijk, omschrijven welke (kinder-)ziekten, operaties, zwangerschappen, ongevallen en behandelingen u in uw leven hebt doorgemaakt? Ook kleine zaken als verstuikingen, tandbehandelingen en eczeem kunnen van belang zijn. LEEFTIJD KLACHT Wat was de laatste klacht voordat de huidige begonnen? Zijn er ingrijpende emotionele situaties in uw leven geweest? Bv. verhuizing, verandering van baan, verlies van dierbaren enz. Wanneer waren deze? Bent u wel eens buiten Nederland geweest? (vakanties, werk enz.)

5