Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier

Transcriptie

1 Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier!!! Lees eerst de toelichting op de achterkant van het formulier!!! Het college van burgemeester en wethouders is verantwoordelijk voor de uitvoering van de Participatiewet en de zorgvuldige verwerking van de persoonsgegevens op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens. Niet invullen door de aanvrager Cliëntnummer Datum aanvraag Nummer aanvraag 1. Wat zijn uw persoonsgegevens? Aanvrager Partner Naam M/V M/V Burgerservicenummer(BSN) Geboortedatum Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Is het opgegeven adres het hoofdverblijf van alle aanvragers? Zo, wie niet, waar verblijft hij/zij dan en waarom (toelichting verblijf elders) Naam Geboortedatum Verblijfadres Reden verblijf 2. Inkomsten Heeft u en indien van toepassing uw partner de laatste 3 ar aangesloten een bijstandsuitkering ontvangen? Zo, ga dan verder naar vraag 6.

2 Zo, welke inkomsten heeft u en/of uw partner in de afgelopen 3 ar ontvangen? Kopie gegevens netto inkomen toevoegen aanvrager partner Inkomsten uit arbeid, WW, Ziektewet Bijstand (bijstandsuitkering, Ioaw, Ioaz) van een gemeente Anw-uitkering (algemene nabestaandenuitkering) van de Sociale Verzekeringsbank Arbeidsongeschiktheidsuitkering (WAO, WIA, WAZ, Wajong) Overig

3 3. Hoe is uw financiële situatie? Hieronder dient u alle bezittingen en schulden op te geven van alle gezinsleden (ook de minderrige kinderen). Privérekeningen Rekeningnummer ten name van datum saldo saldo Kopieën van bankafschriften van de laatste 3 maanden bijvoegen Spaarrekeningen Rekeningnummer ten name van datum saldo saldo Kopieën van bankafschriften van de laatste 3 maanden bijvoegen Vermogen Heeft u nog andere bezittingen, bijvoorbeeld een eigen woning, auto, waardepapieren (aandelen e.d.) (ook een woning e.d. in het buitenland moet u opgeven) Soort bezitting (geschatte) waarde Kopieën van bewijsstukken bijvoegen Uw vermogen wordt tot een bepaald bedrag vrijgelaten. Deze bedragen staan vermeld in artikel 34 van de Participatiewet. Het vermogen bestaat uit het totale saldo op uw betaal- en spaarrekening(en) en eventuele waardepapieren. Hier mag u aantoonbare schulden van aftrekken. Als u andere waardevolle bezittingen heeft (bijvoorbeeld een auto of motor) die van invloed kunnen zijn op uw vermogen dan dient u dit te melden.

4 4. Heeft u een koopwoning? Kopieën van de WOZ-beschikking en hypotheekschuld bijvoegen Als de waarde van uw koopwoning na aftrek van de hypotheekschuld meer is dan het bedrag genoemd in artikel 34 van de Participatiewet dan komt u niet in aanmerking voor de individuele inkomenstoeslag. 5. Voltijdstudie Volgt (volgen) u (en/of uw partner) een voltijdstudie? Zo, dan komt u niet in aanmerking voor de individuele inkomenstoeslag. 6. Heeft u (en / of uw partner) in de afgelopen 12 maanden een individuele inkomenstoeslag ontvangen? Zo, dan kunt u binnen een periode van 12 maanden niet opnieuw in aanmerking komen voor een individuele inkomenstoeslag. 7. Betaling De individuele inkomenstoeslag graag overmaken op IBAN (bankrekeningnummer) 8. Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart / verklaren bovenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord. Ondergetekende(n) is/zijn ermee bekend dat de gegevens door de gemeente op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties op grond van de Participatiewet en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Ondergetekende(n) is/zijn ermee bekend dat de individuele inkomenstoeslag wordt teruggevorderd als de toekenning van deze bijdrage gebaseerd is op onjuiste of onvolledige informatie. Plaats Datum Handtekening aanvrager Handtekening partner Formulier opsturen: U kunt het formulier opsturen naar: Werkplein Zuidoost-Drenthe, afdeling sociale zaken, Antwoordnummer 334, 7800 WB Emmen

5 TOELICHTING AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG LET OP : U (en uw partner) moet (en) het aanvraagformulier ondertekenen U heeft recht op individuele inkomenstoeslag als: U in de gemeente Coevorden woont U (en uw partner) een leeftijd hebben tussen de 21 en 65 ar Het inkomen van u (en uw partner) 36 aangesloten maanden niet hoger is geweest dan de geldende bijstandsnorm Het vermogen niet hoger is dan het vrij te laten vermogen zoals genoemd in artikel 34 participatiewet Bewijsstukken bijvoegen (dit is niet van toepassing als u de afgelopen 3 ar een bijstandsuitkering heeft ontvangen) kopie geldig identiteitsbewijs van u en uw partner bewijsstukken van het netto maandinkomen in de afgelopen 36 maanden laatste afschrift van alle bankrekening(en) (ook spaarrekeningen) en rekening(en) van uw minderrige kinderen) bewijsstukken van andere bezittingen (bij een eigen woning ook beschikking WOZ-waarde en specificatie resterende hypotheekschuld) Het kan zijn dat voor het beoordelen van uw aanvraag aanvullende informatie wordt opgevraagd