Cognitieve flexibiliteit & motivatie

Transcriptie

1 Cognitieve flexibiliteit & motivatie ik kan niet en ik wil niet? Anne-Claire Beernink oktober 2011

2 Inhoud presentatie Praktijk: Introductie casus - Motivatie: theorie / neurobiologie/ behandeling -Casus mbt motivatie - Cognitieve flexibiliteit: theorie/ neurobiologie/ behandeling -Casus mbt cognitieve flexibiliteit - Overview

3 Casus Verwezen door ziekenhuis: vraag gericht op aanvullende diagnostiek ter ondersteuning van AD(H)D/ Pdd en/of NLD? Lfd: 8 jr Gezin: M/P, half broer (17, thuis), X, halfbroer, uitwonend School: begin groep 4 BAO

4 Schoolgegevens vorig schooljaar (groep 3) Hij maakt zijn taak niet af. Hij laat zich niet uitdagen. Allerlei beloningen werken niet. Ook straffen niet Ontwijkt de taak ik ben moe ik heb geen zin, ik kan het niet. Hoofd op de tafel leggen, krassen in schrift Snel beledigd, weigert verder te gaan.

5 School vragenlijst TRF Teruggetrokken zijn (sk) Denkproblemen (sk) Aandachtsproblemen (sk) Regeloverschrijdend gedrag (sk) Agressief gedrag (k) Vindt weinig leuk Trekt zich terug Vreemd gedrag: wil niets zeggen, lk negeren Vreemde gedachten: ik moet niets Maakt niet af, niet opletten, niet stilzitten Friemelt, moeite aanwijzingen, impulsief, onverschillig, doet taken niet, onderpresteren Geen schuldgevoel, overtreedt regels Liegt,vloekt Veel ruzie, gemeen, eist aandacht op, vernielt spullen, koppig, stemming wisselt, driftbuien

6 Anamnese ouders over vorig schooljaar Verschil thuis/ school Luistert niet Ongemotiveerd beoordeeld alsof hij het expres deed Geen klik met lk Doorwerken in pauze, werk niet af Sociaal/ emotioneel 3 vriendjes verhuisd Geen aansluiting op school, wel thuis Perfectionistisch empathisch Thuis vrolijk, school somber/ stil lichamelijk Met hoofdpijn thuiskomen Halverwege groep 3: pfeiffer Vermoeid Slecht slapen de leerkrachten hebben hem losgelaten. Lijkt alsof ze de moed hebben opgegeven

7 CBCL vragenlijst ouders concentratie Voor al op school Lijkt alsof niet oplet, hoort het wel beweeglijk Kan niet stilzitten, niet aan tafel Altijd in beweging Moeite plannen Rommelige kamer ADL routine wel goed Lichamelijke klachten (sk) Aandachtsproblemen (sk) Nachtmerries, erg moe, hoofdpijn Misselijk, buikpijn Doet te jong, maakt werk niet af Niet opletten, werk slecht

8 Aanwijzingen voor motivatie probleem vanuit diagnostiek? Cognitieve overvraging? Leerstoornis? Casus: WISC-III: TIQ: 96 VB: 114 VIQ: 111 PO: 90 PIQ: 81 VS: 58

9 Diagnostiek Neuropsychologische diagnostiek Enkel (Attentionele) flexibiliteit en concept shifting ZWAK T scores

10 Casus: advies en beleid Resultaten oz: IQ: grillig profiel, VIQ>PIQ, VS zwak, NPO: schakel probleem, moeite visueel overzicht Ortho: geen opvallende achterstanden, wel spanning zichtbaar bij toename complexiteit taak. Observatie: geen opvallende contactproblemen Aanwijzingen ADD? / School herkent Pdd- kenmerken Echter..Impasse op school FOCUS OP: gebrek aan motivatie / moeite flexibiliteit!

11 Manieren om naar Motivatie te kijken: Hij begint nooit uit zichzelf Hij moet altijd geholpen worden Als hij het leuk vindt, doet hij het wel Intrinsiek/ extrinsiek/ zelf controle (Hot) Executieve functie Positief/ negatief affect Straffen/ belonen Factoren als Secundair/ als gevolg van. Fysiologische drive Self- efficacy Overleving etc Motivatie neemt af/toe door overige factoren: Negatieve spiraal gebeurtenissen

12 Omgeving Motivatie vanuit neuropsychologisch model Neurobiologisch Gedragsmatig: Neuropsychologisch / Cognitief Gedragsmatig Weigeren Niet werken Straf/ beloning helpt onvoldoende Lui zijn Geen zin vermoeid

13 Omgeving Motivatie: neuropsychologische processen Neurobiologisch Neuropsychologisch/ cognitief: Neuropsychologisch / Cognitief Vanuit circuit voor straffen/ belonen Vanuit perspectief emotie/affectregulatie Vanuit temperament/ persoonlijkheid Gedragsmatig Moeite aanpassen veranderingen

14 Omgeving Motivatie: neurobiologisch substraat Neurobiologisch Neurobiologisch: Neuropsychologisch / Cognitief Orbito prefrontale cortex: Anterior Cingulate cortex Gedragsmatig Moeite aanpassen veranderingen

15 Motivatie als Hot Executieve functie Verslaving: onderzoek naar verklaring drugsgebruik geeft verband verstoringen bij orbitofrontale cortex/ limbisch-striatale gebieden betrokken bij motivatie en zelf-controle (Olausson et al., 2007, Ann. Of NY Ac.Sc; Goldstein et al., 2007, Am J.Psych) Depressie: verminderde sensitiviteit bij beloningen bij het maken van beslissingen (Forbes et al., 2007).

16 Motivatie: verstoord belonings systeem ODD/ CD: verhoogde gevoeligheid voor beloning en verlaagde gevoeligheid voor straffen (Fairchild et al., 2009; Matthys et al., 2004) ADHD vs Gedragsstoornis (CD): ADHD meer cold functies, CD meer hot functies, met onderliggend verschillend hersenpad. Hot = systeem dat motivatie en affect reguleert (Rubia, 2011, Bio. Psych). Anderen zien wel rol voor defect Hot EF bij ADHD Verminderde hoeveelheid grijze stof/ connectiviteit in orbitofrontale cortex bij adolescenten met ADHD en CD (Huebner et al., 2008)

17 Motivatie/ Reinforcement & ADHD: Verklaring verstoord beloningssysteem als gevolg van: - Neurochemische tekorten: dopamine transfer tekort (Tripp & Wickens, 2008), dynamic developmental theory (Sagvolden et al., 2005) - Verstoorde betrokken hersencircuits: - Dual-pathway model (Sonuga-Barke, 2002, 2003) - Moeite om uit te stellen:verkiezen kort en snel boven groot en later: Reinforcement-insensitivity a.g.v. verstoorde motivationele pad: mesolimbische ventrale striatale circuit. - Integratieve theorie van ADHD (Nigg & Casey, 2005) - 3 dysfunctionele circuits: inadequaat verloop van prefrontale processen door onvermogen om fouten te herkennen in beloningspatronen

18 Motivatie: diagnostiek Experimentele taken: Delay frustration task Iowa Gambling task Door opening task Echter: experimentele setting, nauwelijks beschikbaar in klinische praktijk

19 Motivatie: Plan van aanpak school Grote doel: weer aan het werk gaan!! - Controle terug naar school - Structuur bieden aanpak X - Positief gedrag belonen, directe feedback! - 1 doel t.a.v vermoeden aandachtsprobleem: opletten tijdens instructie rekenles - Psychoeducatie n.a.v. resultaten voor school

20 Kinderen doen het goed als ze het kunnen hoofdstuk 2 het explosieve kind RW Greene

21 Motivatie: Plan van aanpak kind - Psychoeducatie: waar ben ik goed in, wat vind ik lastig? - Oefenen leerdoel 1: ik let op tijdens de instructie - Belonen goed gedrag: school en thuis - Gaandeweg proces: opvallend onderhandelen over voorwaarden werken in alle settings Gevolg: niet in discussie gaan, eisen stellen en consequentie doorvoeren: Voorspelbaarheid bieden

22 Waar ben ik goed in, wat vind ik lastig?

23 Ik let op tijdens de instructie Ik let op als juf praat! Ik let goed op! Wat kan ik doen? Ik gebruik mijn kneedgum Ik herhaal de instructie hardop! Het is gelukt! Het lukt nog steeds niet Ik baal. Volgende keer gaat het beter

24 Dagstructuur / weekboekje

25 Motivatie: Plan van aanpak thuis - Psychoeducatie over resultaten - Directe communicatie tussen ouders en school over hoe het gaat per dag/ week - Intensieve betrokkenheid bij Individuele therapie X teneinde te kunnen differentiëren in oorzaak probleem - Binnen 8 wkn evaluatie school/ ouders

26 Beloop eerste behandelperiode: Veranderingen: Omgeving/thuis: van onderhandeling naar grenzen/eisen stellen Korte feedback / kleine stappen helpt: enige verbetering Echter moeite handhaven beloning Motivatie leerkracht blijft aandachtspunt! Aandacht / werkhouding: blijft problematisch Ruzie leeftijdgenoten / moeite kritiek ontvange

27 Nieuw beleid Aandacht: start medicatie trial School: - reële eisen stellen/ afspraken mk, - communicatie ouders/ school, - consequenties gedrag doorvoeren! Therapie: focus op - Moeite dingen bespreken/ omgaan kritiek - Faalangst? Perfectionisme? Tijdens therapie: Weigeren meedoen ook in therapie Rigiditeit/ moeite met veranderingen??

28 Omgeving Cog. Flexibiliteit: gedragsmatig Neurobiologisch Moeite met overgangssituaties Moeite met aanpassen nieuwe situaties/omgeving Neuropsychologisch / Cognitief Overstuur wanneer iem zich niet aan regels/ afspraken houdt, onverwachte gebeurtenissen Frustratie wanneer 1 e poging om op te lossen mislukt Gedragsmatig

29 Omgeving Cog. Flexibiliteit: neuropsychologische vaardigheden Neurobiologisch Moeite met schakelen/ adaptatie: Meerdere cognitieve functies betrokken: Neuropsychologisch / Cognitief Gedragsmatig Aandacht wisselen Werkgeheugen Nieuw plan vormen Oplossing bedenken Profiteren feedback/ zelf correctie Metacognitie? Moeite aanpassen veranderingen

30 Omgeving Cog. Flexibiliteit: neurobiologisch substraat Neurobiologisch Dorsolaterale prefrontale cortex Neuropsychologisch / Cognitief Gedragsmatig Moeite aanpassen veranderingen

31 Cognitieve flexibiliteit & ontwikkeling Bron: thesis Development of Executive Functions in Early Childhood (2003) D. Smidts

32 Cognitieve flexibiliteit: diagnostiek Wisconsin card sorting task Dimensional change card sorting (jonge kinderen) Dieren sorteren (Nepsy-II) Set Shifting task (ANT) Response Organisation task (ROA, ANT) Trail Making Test (TMT) BRIEF: cognitieve flexibiliteit

33 Cognitieve flexibiliteit: onderzoek Autisme: o.a. Cognitieve flexibiliteit (Geurts et al., 2004; Happé et al., 2006; Corbert et al., 2008) Echter Wisconsin card sorting meerdere cognitieve functies Geurts, Corbett & Solomon (2009, TICS): Bij enkel task-switch paradigma s verdwijnt effect switchen bij ASS: diffuse resultaten. Isoleren 1 functie lastig; heeft gevolgen voor interpretatie in de praktijk

34 Cognitieve flexibiliteit: ADHD Seidman (2006) Neuropsychological functioning of people with ADHD across the lifespan. Clin. Psych.Review EF maten, waaronder Cog Flexibiliteit Rubia et al., (2010): Onderactieve inf. Prefrontale cortex bij ADHD itt CD en tragere reactie tijden bij visueel spatiele switch taak Human Brain

35 Cognitieve flexibiliteit op school Diamond & Lee, Science aug 2011 Promoting Alternative Thinking Strategies (PATHS): Doel:Traint LK vaardigheden bij kinderen te verbeteren o.g.v.: zelf controle, inzicht gevoelens, probleem oplossen. Resultaat: bij 7-9 jarige kinderen na 1 jaar PATHS: inhibitie en cog. Flexibiliteit Internaliserende/ externaliserende problemen

36 Behandelen Cog. Flexibiliteit: gedragsmatig Weigeren Voorspelbaarheid creëren/ (voor) aankondigen Overzicht bieden/ routine mk/ visualiseren Niet alles tegelijk veranderen Concreet zijn Begeleid de tussenfase lang genoeg, d.w.z. start en verder! Positieve kanten benaderen Moeite overgangen Moeite aanpassen nieuwe situaties Moeite onverwachte gebeurtenissen Frustratie bij 1 e poging mislukken Bron: Late, lost, unprepared Cooper-Kahn & Dietzel, 2008 Gedrag in Uitvoering Smidts & Huizinga, 2011

37 Hoe omgaan met veranderingen? Na structuur opdracht Herkenbaar format bieden vergelijkbare opdracht Opdracht in stappen verdelen: evt nummeren / heb gedaan? Hulpkaart mk voor als het fout gaat? Meer tijd nemen voor onbekende, nieuwe informatie Gevoelens en stress benoemen Bron: Late, lost, unprepared Cooper-Kahn & Dietzel, 2008 Gedrag in Uitvoering Smidts & Huizinga, 2011

38 Cog. Flexibiliteit: Plan van aanpak kind Weigeren om te werken ook tijdens individuele therapie ik weet niet, ik ben moe, ik heb hoofdpijn Copingmechanisme? Flexibiliteit? Onbekende (speelse/ cognitieve) taken maken: Nieuw spel Aan de regels houden Doorzetten ook als niet meteen lukt: oplossing zoeken Samen werken gaat beter. Probeert altijd eigen draai/ eigen regel. Moeite profiteren van feedback. Eigen rol zien onbespreekbaar.

39 Cog. Flexibiliteit: Plan van aanpak thuis - Grote inzet van thuis - Thuis beter emoties/ gedrag bespreken - Trots op vordering tot dusver - Meegaan in coping vermijden? Moe/ hoofdpijn? - Herkenning moeite flexibiliteit / trekken pdd

40 Cog. Flexibiliteit: Plan van aanpak school - Overgegaan naar groep 5 - Volhouden wat eisen opdracht betreft bij weigeren werk: is soms lange zit - Beter werk nu ingesteld op medicatie - Bij verandering afspraak: weigering!

41 Klinisch verschil cognitieve flexibiliteit bij adhd en pdd Zowel uit onderzoek als uit klinische praktijk: cog.flexibiliteit meerdere cognitieve functies betrokken: Bij ADHD: Meer ook probleem in shiften aandacht? Werkgeheugen? Planning? Weigeren = cognitieve overvraging/ gedragsmatig oppositioneel? Bij ASS: cog flexibiliteit tevens meerdere cognitieve functies, echter in praktijk blijvend moeite met veranderingen/ adaptatie? In deze casus: cognitieve flexibiliteit vanuit perspectief Pdd? Nog meer voorstructureren en rekening houden met tekort!

42 Overview: enkele overwegingen Executieve functies behandelen vanuit neuropsychologisch perspectief: Zowel omgevings- en kindfactor invloed op neurocognitief functioneren Analyseren neuropsychologische vaardigheden kan leiden tot gerichte interventies Echter bescheiden over 1-op-1 interpretatie testmateriaal om oorzaak/ aanpak te onderscheiden. Gebruik meerdere bronnen ondersteunt hypothese aanpak Voor de toekomst: zoveel zichtbaar en toepasbaar maken!

43 Dank voor uw aandacht!