Verantwoording en toelichting. KNGF-richtlijn. Lage rugpijn

Transcriptie

1 KNGF-richtlijn Lage rugpijn

2 Onder redactie van: J.B. Staal E.J.M. Hendriks M. Heijmans H. Kiers A.M. Lutgers-Boomsma G. Rutten M.W. van Tulder J. den Boer R. Ostelo J.W.H. Custers De richtlijn is samengevat op een kaart. Alle onderdelen van de richtlijn zijn beschikbaar via II

3 Creatief concept: KNGF Vormgeving - DTP - Drukwerk: Drukkerij De Gans, Amersfoort Eindredactie: Tertius - Redactie en organisatie, Houten 2013 Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het KNGF. Het KNGF heeft als doel om de voorwaarden te scheppen waardoor fysiotherapeutische zorg van goede kwaliteit gerealiseerd wordt, die toegankelijk is voor de gehele Nederlandse bevolking, met erkenning van de professionele deskundigheid van de fysiotherapeut. Het KNGF behartigt voor ruim aangesloten fysiotherapeuten de belangen op beroepsinhoudelijk, sociaal-maatschappelijk en economisch gebied. III

4 Inhoud A Inleiding 1 A.1 Doelgroep en doelstelling 1 A.2 Samenstelling en werkwijze werkgroep 1 A.3 Werkwijze werkgroep 2 A.4 Opbouw, producten en implementatie van de richtlijn 2 A.5 Aspecifieke en specifieke lage rugpijn 2 A.6 Omvang van het probleem 3 A.7 Aanvang, beloop en prognose 3 B Diagnostisch proces 5 B.1 Verwijzing/aanmelding 5 B.2 Directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF) 5 B.3 Anamnese 5 B.3.1 Meetinstrumenten 5 B.4 Onderzoek 7 B.5 Analyse 8 C Therapeutisch proces 8 C.1 Fysiotherapeutische/manueeltherapeutische behandeling 8 C.1.1 Profiel 1 - Normaal beloop 8 C.1.2 Profiel 2 - Afwijkend beloop zonder dominante aanwezigheid van psychosociale herstelbelemmerende factoren 9 C.1.3 Profiel 3 - Afwijkend beloop, met dominante aanwezigheid van psychosociale herstelbelemmerende factoren 11 C.2 Multidisciplinaire behandeling 13 C.3 Stoppen met de behandeling 13 C.4 Lichamelijk actieve leefstijl 13 D Juridische betekenis van richtlijnen 13 E Herziening 13 Dankwoord 14 F Literatuur 14 III

5 J.B. Staal I, E.J.M. Hendriks II, M. Heijmans III, H. Kiers IV, A.M. Lutgers-Boomsma V, G. Rutten VI, M.W. van Tulder VII, J. den Boer VIII, R. Ostelo IX, J.W.H. Custers X A Inleiding De KNGF-richtlijn Lage rugpijn is een leidraad voor de diagnostiek en behandeling door de fysiotherapeut en/of manueel therapeut bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn. In deze Verantwoording en toelichting worden de gemaakte keuzen uiteengezet. De richtlijn is gebaseerd op wetenschappelijke evidentie en consensus. Naast literatuur hebben ook vakinhoudelijke ontwikkelingen en andere overwegingen (zoals praktische implicaties) een rol gespeeld bij het opstellen van deze richtlijn. De richtlijn is een update van de eerdere richtlijn voor fysiotherapie bij lage rugpijn uit en de richtlijn voor manuele therapie bij lage rugpijn uit Daarnaast is geprobeerd zoveel mogelijk aan te sluiten bij de aanbevelingen die worden gegeven in de richtlijnen van de huisartsen 3, de bedrijfsartsen 4, de multidisciplinaire ketenzorgrichtlijn 5 en de Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraken (LESA s) 6. De Nederlands Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT) en het KNGF hebben besloten de updates van hun richtlijn over lage rugpijn van beide beroepsgroepen samen te voegen. Met het verschijnen van deze update komen de KNGF-richtlijn Manuele therapie bij lage-rugpijn 2 uit 2006 en de KNGF-richtlijn Lage-rugpijn 1 uit 2005 te vervallen. Een manueel therapeut is tevens fysiotherapeut en beide vakgebieden vertonen een grote mate van overlap. De specialisatie manuele therapie wordt als volgt door de NVMT beschreven: 7 Manuele therapie is een specialisatie binnen de fysiotherapie. De manueel therapeut onderscheidt zich van de bachelor fysiotherapeut doordat hij diepgaande kennis toepast van herstelprocessen met name gerelateerd aan wervelkolomproblematiek en kennis ten aanzien van arthrokinematica en neurofysiologische mechanismen. Tevens past hij specifieke vaardigheden toe gericht op het optimaliseren van het bewegend functioneren. In het diagnostische en therapeutische proces maakt de manueel therapeut gebruik van complexe manuele vaardigheden, waaronder high velocity trust technieken. De aanbevelingen in deze richtlijn ten aanzien van diagnostiek en behandeling bij aspecifieke lage rugpijn gelden voor het merendeel zowel voor fysiotherapeuten als manueel therapeuten. Als aanbevelingen specifiek gelden voor manueel therapeuten is dat aangegeven. A.1 Doelgroep en doelstelling De doelstelling van de richtlijn is het beschrijven van de optimale fysiotherapeutische en manueeltherapeutische zorg, met betrekking tot doeltreffendheid, doelmatigheid en zorg op maat, voor patiënten met aspecifieke lage rugpijn, gebaseerd op de huidige wetenschappelijke, beroepsinhoudelijke en maatschappelijke inzichten. Bedoelde zorg moet leiden tot de terugkeer naar een volledig (of gewenst) niveau van activiteiten, tot participatie en tot preventie van chronische klachten en recidieven. Naast bovengenoemde doelstellingen is de KNGF-richtlijn expliciet bedoeld om: de zorg in de gewenste richting te veranderen, en de uniformiteit en de kwaliteit van de zorg te verhogen; de taken en verantwoordelijkheden van beroepsgroepen af te bakenen, inzichtelijk te maken en de onderlinge samenwerking te stimuleren; de fysiotherapeut en/of manueel therapeut te ondersteunen bij het nemen van beslissingen ten aanzien van wel of niet behandelen en het toepassen van diagnostische en therapeutische handelingen. A.2 Samenstelling en werkwijze werkgroep Voor het samenstellen van de richtlijn is in februari 2008 een werkgroep van inhoudsdeskundigen ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met een evenwichtige verdeling van leden met inhouds- en ervaringsdeskundigheid en/of academische achtergrond. Alle werkgroepleden hebben verklaard geen conflicterende belangen te hebben bij de te ontwikkelen KNGF-richtlijn. De richtlijn is ontwikkeld in de periode februari 2008 tot september De volgende organisaties zijn aangezocht om commentaar te leveren op de conceptrichtlijn: Nederlands Huisartsen Genoot- I Bart Staal, PhD, fysiotherapeut / epidemioloog, senior onderzoeker, IQ Healthcare, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen. II Erik Hendriks, PhD, fysiotherapeut / epidemioloog, senior onderzoeker, Capaciteitsgroep Epidemiologie, Maastricht University, Maastricht. III Marcel Heijmans, MSc, fysiotherapeut / manueel therapeut, afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort. IV Henri Kiers, MSc, fysiotherapeut / manueel therapeut, onderzoeker Hogeschool Utrecht, vertegenwoordiger namens NVMT, Amersfoort. V Marlene Lutgert-Boomsma, MSc, fysiotherapeut / bedrijfsfysiotherapeut / Master Stressmanagement en re-integratie, namens de NVBF en College van Specialisten Verenigingen. VI Geert Rutten PhD, MPH, fysiotherapeut / manueel therapeut, postdoc onderzoeker, Vakgroep Gezondheidsbevordering, Maastricht University, Maastricht. VII Professor Maurits van Tulder, PhD, epidemioloog, hoogleraar Doelmatigheidsonderzoek, afdeling Gezondheidswetenschappen, Faculteit Aard en Levenswetenschappen, Vrije Universiteit, en Afdeling Epidemiologie & biostatistiek Vrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam. VIII Jasper den Boer, PhD, fysiotherapeut / senior onderzoeker, afdeling Revalidatie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen. IX Prof. Raymond Ostelo, PhD, hoogleraar Evidence Based Physiotherapy, Faculteit Aard en Levenswetenschappen, Vrije Universiteit, en afdeling Epidemiologie & biostatistiek, Vrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam. X Jan Custers, PhD, fysiotherapeut, senior beleidsadviseur, afdeling Beleid en Ontwikkeling KNGF, Amersfoort (tot augustus 2010); docent, Instituut voor Bewegingsstudies, Hogeschool Utrecht, Utrecht. 1

6 Tabel 1. Indeling van onderzoeksresultaten van interventiestudies naar mate van bewijskracht. A1 A2 B C D systematische reviews of meta-analyses die ten minste enkele gerandomiseerde onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn gerandomiseerd klinisch vergelijkend onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind, gecontroleerde trials), voldoende omvang en consistentie gerandomiseerde klinische trials van mindere kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (nietgerandomiseerd: cohortstudies, casecontrolstudies) niet-vergelijkend onderzoek mening van deskundigen Tabel 2. Indeling van aanbevelingen naar mate van bewijskracht. mate van bewijskracht van de interventiestudie 1 Ondersteund door ten minste één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 2 Ondersteund door ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B omschrijving conclusie of advies in de richtlijn Het is aangetoond dat Het is aannemelijk dat 3 Ondersteund door één onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C Er zijn aanwijzingen dat 4 Op grond van de mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden De werkgroep is van mening dat schap (NHG), Nederlandse Vereniging voor Arbeids en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), de Nederlandse vereniging voor Fysiotherapeuten volgens de Psychosomatiek (NFP) en Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten de Wervelkolom (NVVR) (patiëntenvereniging van rugpatiënten). A.3 Werkwijze werkgroep De richtlijn is ontwikkeld conform de Methode voor centrale richtlijnontwikkeling en implementatie Relevante literatuur is achterhaald door de databases PubMed en EMBASE te doorzoeken. De gebruikte zoektermen waren MESH-headings of textwords, met als centrale zoekterm low back pain. Er is gezocht naar systematische reviews die de prognose en diagnostiek bij lage rugpijn betroffen en naar systematische reviews die de effectiviteit betroffen van fysiotherapie en manuele therapie bij lage-rugpijn. De publicatiedatum moest liggen tussen 1 december 2006 en 1 december Om praktische en budgettaire redenen is ervoor gekozen daarna gepubliceerde studies niet te includeren. Referentielijsten van gevonden reviews zijn gecheckt op mogelijk aanvullende relevante studies, artikelen of handboeken. Bij het zoeken naar beschrijvende epidemiologische studies is tevens gebruik gemaakt van de website scholar.google.nl (grijze literatuur). De effectiviteit van fysiotherapeutische verrichtingen in de verzamelde literatuur is beoordeeld aan de hand van de systematiek zoals voorgesteld door het Nederlandse EBRO-platform (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling, onder de koepel van het Nederlandse Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, CBO). 11 De wetenschappelijke bewijsvorming is binnen de werkgroep bediscussieerd en beoordeeld. De bewijzen zijn samengevat in een conclusie, waarin de bewijskracht en het niveau van de aanbeveling zijn samengevat (zie tabel 1 en 2). De werkgroep heeft ervoor gekozen de evidentie ten aanzien van prognose en diagnostiek bij lage rugpijn te beschrijven en samen te vatten zonder gebruik te maken van de EBRO-systematiek, omdat het aantal en soort studies in dit veld zich er minder goed voor lenen om aan de hand van de EBRO-criteria beoordeeld te worden. A.4 Opbouw, producten en implementatie van de richtlijn De richtlijn is opgebouwd uit de Praktijkrichtlijn, een samenvatting van de richtlijn in de vorm van een stroomdiagram en een. De delen zijn afzonderlijk te lezen. De richtlijn wordt geïmplementeerd volgens een standaard KNGFimplementatiestrategie. A.5 Aspecifieke en specifieke lage rugpijn Lage rugpijn kan, op basis van de oorzaak, worden ingedeeld in aspecifieke en specifieke lage rugpijn, waaronder het lumbosacraal radiculair syndroom. Aspecifieke lage rugpijn is rugpijn die zich bevindt tussen de onderste ribben en bilplooien (eventueel met uitstraling in het been) waarvoor geen specifieke lichamelijke oorzaak op valide wijze kan worden aangetoond. 3 Specifieke lage rugpijn is lage rugpijn met een specifieke lichamelijke oorzaak die met aanvullende diagnostiek dient te worden vastgesteld. Deze aanvullende diagnostiek valt buiten het domein van de fysiotherapie en manuele therapie. Het lumbosacraal radiculair syndroom is een vorm van specifieke lage rugpijn waarbij sprake is van radiculaire pijn in 1 been, die al dan niet gepaard gaat met neurologische uitvalsverschijnselen. 3 De KNGF-richtlijn heeft betrekking op patiënten met aspecifieke lage rugpijn. Wanneer er in de richtlijn gesproken wordt over lage rugpijn, wordt hiermee aspecifieke lage rugpijn bedoeld, tenzij anders vermeld. 2

7 Rode vlaggen Rode vlaggen zijn tekenen of signalen die alleen, of in combinatie, duiden op een mogelijk ernstige, specifieke oorzaak van de lage rugpijn. De ernstige onderliggende pathologie waar deze vlaggen op duiden, zijn aandoeningen als (osteoporotische) wervelfracturen, maligniteiten, spondylitis ankylopoetica, ernstige vormen van kanaalstenose, of ernstige vormen van spondylolisthesis. Als sprake is van een of meerdere rode vlaggen, wordt de patiënt geadviseerd contact op te nemen met de verwijzer of huisarts voor verdere diagnostiek. Fysiotherapie en/of manuele therapie is dan niet geïndiceerd. Over de volgende rode vlaggen bestaat consensus in de literatuur: 12 Begin van lage rugpijn na het 50 e levensjaar, continue pijn onafhankelijk van houding of beweging, nachtelijke pijn, algehele malaise, maligniteit in de voorgeschiedenis, onverklaard gewichtsverlies, verhoogde bloedbezinkingssnelheid (BSE) maligniteit? Recente fractuur (< 2 jaar geleden), eerdere wervelfractuur, leeftijd boven de 60 jaar, laag lichaamsgewicht (< 60 kg/ BMI < 20 kg/m 2 ), ouder met heupfractuur, langdurig corticosteroidengebruik, lokale klop-, druk- en asdrukpijn van de wervelkolom, opvallende lengtevermindering, versterkte thoracale kyfose osteoporotische wervelfractuur? Begin van lage rugpijn voor het 20 e levensjaar, man, iridocyclitis, onverklaarde perifere artritis of inflammatoire darmaandoening in voorgeschiedenis, vooral nachtelijke pijn, ochtendstijfheid > 1 uur, minder pijn bij liggen/bewegen/ oefenen, goede reactie op NSAID s, verhoogde BSE spondylitis ankylopoetica? Ernstige lage rugpijn aansluitend aan een trauma wervelfractuur? Begin van lage rugpijn voor het 20 e levensjaar, palpabel trapje in het verloop van de processi spinosi ter hoogte van L4-L5 ernstige vorm van spondylolisthesis? De evidentie ter ondersteuning van de toepassing van deze rode vlaggen in de eerstelijns zorg laat echter nog te wensen over. Uit een systematische review van Henschke et al. naar de diagnostische waarde van rode vlaggen voor het identificeren van wervelfracturen bleek dat leeftijd > 50 jaar, vrouwelijk geslacht, een groot trauma, pijngevoeligheid en een distracting painful injury geassocieerd waren met een grotere kans op een wervelfractuur, hoewel de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies niet vaststond. 13 Het is belangrijk de rode vlaggen in onderlinge samenhang en in samenhang met andere klinische gegevens te beoordelen om de kans op een fout-positieve diagnose te verkleinen. Daar staat tegenover dat het missen van een ernstige aandoening grote gevolgen kan hebben. De fysiotherapeut/manueel therapeut dient dan ook op de hoogte te zijn van alle rode vlaggen. Om deze reden zijn in deze richtlijn dezelfde rode vlaggen opgenomen als in de multidisciplinaire Ketenzorgrichtlijn aspecifieke lage rugklachten. 12 A.6 Omvang van het probleem Lage rugpijn is een veel voorkomende aandoening. Tussen de 50 en 90% van de volwassenen zal ooit in zijn leven een episode van lage rugpijn doormaken. Jaarlijks is dit ongeveer 20% van de bevolking Een minderheid van de mensen zal overigens bij de fysiotherapeut of bij andere hulpverleners terechtkomen. De meeste mensen die lage rugpijn krijgen, vinden zelf een manier om met de pijn om te gaan. Circa 6,8% van de Nederlandse bevolking bezoekt jaarlijks de huisarts vanwege lage rugpijn en 1,4% wordt doorverwezen voor paramedische zorg, met name naar de fysiotherapeut. 14 Deze cijfers zijn nog van vóór de invoering van de directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF) en liggen nu hoogstwaarschijnlijk anders. Voor fysiotherapeuten is lage rugpijn een veelvoorkomende verwijsdiagnose: over de periode 2008 tot en met 2010 had ongeveer 15% van de patiënten die bij de eerstelijns fysiotherapeut kwam lage rugpijn. 17 Lage rugpijn is tevens een belangrijke reden voor werkverzuim en daarmee, naast een groot gezondheidsprobleem, ook een groot economisch probleem. Ongeveer 90% van de kosten die gepaard gaan met lage rugpijn zijn indirecte kosten (arbeidsongeschiktheidsuitkeringen en ziekteverzuim). 18 In 2002 beliepen de totale met lage rugpijn samenhangende kosten 4,3 miljard euro, wat in 2007 was gedaald tot 3,5 miljard euro. 18 Eerstelijns fysiotherapie kostte in totaal 204 miljoen euro en specifiek manuele therapie 7 miljoen euro. 18 A.7 Aanvang, beloop en prognose De aanvang, het beloop en de prognose van lage rugpijn is in kaart gebracht met behulp van 3 systematische reviews over de prognose van lage rugpijn Uit de reviews en de daarin opgenomen primaire studies kwam het volgende naar voren. Bij 60% van de patiënten begint de rugpijn plotseling: de klachten treden bijvoorbeeld op tijdens activiteiten als bukken of tillen. De overige patiënten geven aan dat de klachten langzaam beginnen. 22 De oorzaak van lage rugpijn blijft meestal onbekend: bij ongeveer 90% van de patiënten ontbreekt een pathofysiologisch substraat en wordt geen specifieke medische diagnose gesteld. 22 In de literatuur wordt lage rugpijn vaak ingedeeld in acute lage rugpijn (duur 0-6 weken), subacute lage rugpijn (duur 7-12 weken) en chronische lage rugpijn (duur > 12 weken). 3 Een andere indeling is die in acute lage rugpijn (< 3 maanden) en chronische lage rugpijn (> 3 maanden). 23 Deze laatste indeling heeft haar beperking, omdat er een hoge kans is op nieuwe episoden van lage rugpijn, omdat de ernst van de pijn varieert en omdat veel patiënten zich het moment waarop de rugpijn begon niet meer goed kunnen herinneren. Uit onderzoeksgegevens blijkt dat het beloop van lage rugpijn samenhangt met de onderzochte populatie. In een open populatie is de prognose meestal gunstig; volgens schattingen verdwijnt de lage rugpijn bij 75-90% van de patiënten spontaan binnen 4-6 weken. 24 In patiëntenpopulaties is de prognose echter minder gunstig. Uit de systematische review van Hestbaek et al. uit 2003 bleek dat ongeveer 62% van de patiënten na 12 maanden nog steeds klachten had en dat ongeveer 16% van de patiënten die aan het begin van de episode het werk verzuimden vanwege de rugpijn dit na 6 maanden nog steeds deden. 25 Verder was de kans op recidiverende pijn erg hoog (ongeveer 66%): wie eenmaal een rugpijnepisode had doorgemaakt, had een 2 keer grotere kans op een nieuwe rugpijnepisode in vergelijking met wie in het verleden rugpijnvrij was. 25 De onderzoeken werden echter uitgevoerd in gemengde populaties met zowel acute als chronische rugpijnpatiënten. De uitkomst van onderzoeken waarin alleen patiënten met acute lage rugpijn werden geïncludeerd, is over het alge- 3

8 meen gunstiger: 75-90% van de patiënten herstelt binnen enkele weken na consultatie van een arts of fysiotherapeut en gaat ook snel weer aan het werk, hoewel de kans op recidieven aanzienlijk blijft. 21,26,27 Studies die alleen chronische patiënten includeerden laten een stabieler, maar wel negatiever beeld zien. 21,28,29 Van deze patiënten heeft zeker meer dan de helft na 1 of 2 jaar nog steeds klachten. 21,28,29 Het lijkt erop dat hoe langer de rugpijn duurt, des te slechter de prognose wordt. Dit is zeker het geval ten aanzien van werkverzuim. Van de werkende populatie met lage rugpijn blijft 90-95% aan het werk. 24 Op basis van verschillende studies beschrijft Waddell het ziekteverzuim in de tijd: binnen een week heeft 67% van de mensen hun werk hervat, na 1 maand is dit 84% en na 2 maanden 90%. 24 De curve vlakt af bij 3 maanden werkverzuim: wie dan nog verzuimt, heeft een grote kans op langdurige of blijvende arbeidsongeschiktheid. Na een jaar is het werkverzuim gedaald tot 3%. In de literatuur zien dergelijke terugkeer naar werk curven er allemaal hetzelfde uit: na een snelle stijging in het begin, vlakt de curve langzaam af. Wel verschilt het percentage patiënten dat na een jaar nog verzuimt: van 1-2% tot 5-10% van de patiënten. 24,30 Het blijft echter moeilijk om het beloop van lage rugpijn goed in kaart te brengen vanwege de grote individuele verschillen, de soms gebrekkige samenhang tussen pijn, ervaren beperkingen en participatie (werkverzuim) en de aanzienlijke kans op recidieven. 24 Het traditionele beeld is dat acute lage rugpijn meestal binnen een paar weken vanzelf overgaat en dat een minderheid van rugpatiënten overblijft die chronische pijn ontwikkelt. Dit beeld is duidelijk gerelateerd aan werkhervatting, maar minder sterk aan pijn en de ervaren beperkingen. Zo identificeert een in Engeland uitgevoerde epidemiologische studie 4 verschillende hersteltrajecten: 1) herstellend, 2) persisterende milde klachten, 3) constante fluctuerende problemen en 4) ernstige chronische pijn. 31 Het vierde en misschien ook het derde hersteltraject zouden dan typerend zijn voor de subgroep patiënten met chronische pijnklachten voor wie een (secundaire) preventieve interventie geïndiceerd is. Ondanks deze nuancering en het feit dat de verschillende mogelijke hersteltrajecten nog steeds onderwerp van onderzoek zijn, is de werkgroep van mening dat het zinvol is rugpatiënten te beoordelen op het aanwezige risico op en/of de aanwezigheid van chronische beperkingen in activiteiten en participatie. Deze opvatting sluit ook aan bij de eerder geformuleerde doelstelling dat de zorg moet leiden tot de terugkeer naar een volledig (of gewenst) niveau van activiteiten en participatie en het voorkomen van chronische pijn en recidieven. Vaste afkappunten voor wanneer er sprake is van een normaal beloop, chronische beperkingen in activiteiten en participatie of een verhoogd risico daarop zijn moeilijk te geven. Met het oog op een profielindeling heeft de werkgroep ervoor gekozen het beloop onder te verdelen in een normaal beloop en een afwijkend beloop, overeenkomstig de vorige versie van de richtlijn lage rugpijn. 1 De volgende definities worden gehanteerd: Normaal beloop van lage rugpijn Er is sprake van een normaal beloop wanneer de activiteiten en participatie in de tijd gradueel toenemen (tot het niveau van voor de klachtenepisode). Vaak zal ook de pijn verminderen. Dit houdt niet in dat de lage rugpijn altijd geheel verdwijnt, maar dat de lage rugpijn het uitvoeren van activiteiten en participatie niet (meer) in de weg staat. Afwijkend beloop van lage rugpijn Er is sprake van een afwijkend beloop als de beperkingen en participatieproblemen in de tijd niet afnemen, maar gelijk blijven of zelfs toenemen. We spreken van een afwijkend beloop en een vertraagd herstel als er gedurende 3 weken geen duidelijk toename in activiteiten en afname in participatieproblemen is geweest. Het is van belang in te kunnen schatten welke factoren een afwijkend beloop voorspellen. Interventies kunnen er vervolgens op gericht zijn deze factoren te beïnvloeden om een vertraagd herstel tegen te gaan. Factoren die de prognose het beloop van de klachten voorspellen, worden prognostische factoren genoemd. Er is veel onderzoek gedaan naar prognostische factoren bij lage rugpijn. Tot 2007 zijn 69 studies gepubliceerd over prognostische factoren bij lage rugpijn. In de jaren erna zijn deze samengevat in diverse systematische reviews. 21 Uit een aantal recente en Tabel 3. Prognostische factoren voor een afwijkend beloop en vertraagd herstel bij patiënten met acute en subacute lage rugpijn domein aan rugpijn gerelateerde factoren individuele factoren psychosociale factoren werkgerelateerde factoren herstelbelemmerende factor hoge mate van beperkingen in activiteiten duur van de rugpijn uitstralende pijn wijdverbreide pijn oudere leeftijd slechte algemene gezondheidstoestand psychologische en psychosociale stress pijngerelateerde angsten somatisatie depressieve klachten slechte relaties met collega s zware fysieke taakeisen 4

9 kwalitatief goede systematische reviews blijkt dat er een consistente relatie bestaat tussen een aantal herstelbelemmerde factoren en vertraagd herstel, hoewel de primaire studies verschillen ten aanzien van patiëntenpopulaties, operationalisatie van herstelbelemmerende factoren en uitkomsten Deze factoren zijn opgenomen in tabel 3. Om de mate van beperkingen en pijn te kunnen beïnvloeden, moeten eventuele onderliggende functiestoornissen worden opgespoord en behandeld. Ook stress en pijngerelateerde angsten zijn beïnvloedbaar met fysiotherapie en/of manuele therapie. De patiënt kan daarnaast informatie en adviezen krijgen over werkgerelateerde factoren, eventueel in overleg met de arbodienst. Hierbij kunnen de aanbevelingen uit de multidisciplinaire Richtlijn Tillen gebruikt worden. 32 B Diagnostisch proces Bij de diagnostiek wordt zo goed mogelijk onderscheid gemaakt tussen aspecifieke lage rugpijn, specifieke lage rugpijn en het lumbosacraal radiculair syndroom (diagnostische triage). De richtlijn is alleen van toepassing bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn. Er zijn 5 systematische reviews gevonden met uitkomsten die relevant zijn voor het diagnostisch proces bij patiënten met lage rugpijn Op basis van deze systematische reviews en de primaire studies die hierin zijn opgenomen of waarnaar in de studies werd verwezen, is de evidentie beschreven van de voor de fysiotherapeut en de manueel therapeut relevante diagnostiek. De diagnostiek bij patiënten met lage rugpijn heeft de volgende doelstellingen: 1. screenen op specifieke lage rugpijn (rode vlaggen, paragraaf A.5); 2. vaststellen of er sprake is van herstelbelemmerende factoren (zie tabel 3); 3. vaststellen of er sprake is van functiestoornissen die een mogelijk aangrijpingspunt zijn voor fysiotherapie/manuele therapie; 4. vastleggen van de mate van pijn, ervaren beperkingen en participatieproblemen. Op basis van de bevindingen wordt vastgesteld of behandeling geïndiceerd is, en wordt de patiënt ingedeeld in een patiëntprofiel en wordt het te volgen beleid bepaald. B.1 Verwijzing/aanmelding De patiënt met lage rugpijn kan verwezen worden voor fysiotherapie en/of manuele therapie door de huisarts, de bedrijfsarts of de medisch specialist. De volgende verwijsgegevens zijn van belang: de hulpvraag van de patiënt, de verwijsreden, het beloop van het functioneren (activiteiten en participatie) en gegevens met betrekking tot aanvullend onderzoek en prognose. Aanvullende verwijsgegevens zijn: het medicijnvoorschrift; comorbiditeit en aanwezigheid van relevante biopsychosociale factoren die van invloed kunnen zijn op het beloop. Patiënten die verwezen zijn voor fysiotherapie en/of manuele therapie dienen gescreend te worden op rode vlaggen. B.2 Directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF) Als iemand met lage rugpijn zich bij de fysiotherapeut aanmeldt zonder verwijzing (DTF), zal eerst een screening op rode vlaggen plaatsvinden om na te gaan of fysiotherapeutische behandeling geïndiceerd is. Wanneer de fysiotherapeut vermoedt dat er sprake is van (mogelijk) ernstige pathologie dient de patiënt geadviseerd te worden contact op te nemen met de huisarts. B.3 Anamnese Voor het uitsluiten van specifieke oorzaken van lage rugpijn dient de fysiotherapeut expliciet navraag te doen naar de in paragraaf A.5 genoemde rode vlaggen. Voor het uitsluiten van een lumbosacraal radiculair syndroom is het belangrijk een aantal typische kenmerken van dit syndroom in de gaten te houden. Er is uitvoerig onderzoek gedaan naar de waarde van de anamnese voor de diagnostiek van een lumbosacraal radiculair syndroom. 37 Signalen die op dit syndroom duiden zijn: radiculaire uitstralende pijn in een been, pijn in het been die meer op de voorgrond treedt dan de lage rugpijn, neurologische prikkelings- of uitvalsverschijnselen en/of verandering in de reflexen die duiden op radiculaire prikkeling. Signalen die duiden op een lumbosacraal radiculair syndroom radiculaire uitstralende pijn in één been (in het verloop van het bijbehorende dermatoom) pijn in het been die meer op de voorgrond staat dan de lage rugpijn neurologische prikkelings- of uitvalsverschijnselen verandering in de reflexen die duiden op radiculaire prikkeling De diagnostiek van een lumbosacraal radiculair syndroom staat verder uitvoerig beschreven in de CBO-richtlijn Lumbosacraal radiculair syndroom. 38 Door middel van het afnemen van de anamnese tracht de fysiotherapeut/manueel therapeut een zo duidelijk mogelijk beeld te krijgen van het gezondheidsprobleem van de patiënt: Wat is de hulpvraag? Wat is de voornaamste klacht? Wat zijn de gevolgen van de klacht voor het dagelijks leven? Welke factoren verergeren, verlichten of houden de klacht in stand? Hoe beleeft de patiënt de klacht en wat zijn de gevolgen van de klacht? 39 B.3.1 Meetinstrumenten Beperkingen in activiteiten en participatieproblemen De werkgroep adviseert 3 meetinstrumenten voor het in kaart brengen van beperkingen in activiteiten en participatieproblemen. Om de mate van pijn in te schatten, wordt geadviseerd de Numeric Rating Scale Pijn (NRS Pijn: 0-10 punten) af te nemen. Voor het inventariseren van een aantal specifieke problematische activiteiten wordt de vragenlijst Patiënt Specifieke Klachten (PSK) aanbevolen. 40 Bij de PSK maakt de patiënt allereerst een lijst van fysieke activiteiten waar hij moeite mee heeft vanwege de rugpijn. De activiteiten moeten voor de patiënt persoonlijk relevant (belangrijk) zijn en moeten regelmatig worden uitgevoerd (wekelijks). Vervolgens selecteert de patiënt uit deze lijst de 3 belangrijkste 5

10 activiteiten. De patiënt scoort aan het begin en aan het eind van de behandelepisode op een NRS Pijn hoeveel moeite hij heeft bij het uitvoeren van deze activiteiten. Er zijn nog geen gegevens bekend over de betrouwbaarheid van de PSK. De PSK is echter wel responsief gebleken bij patiënten met lage rugpijn. 40 De PSK kan overigens ook worden gebruikt bij het formuleren van behandeldoelen. Verder wordt de Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS) geadviseerd. 41 De QBPDS bevat 20 items op het gebied van dagelijkse activiteiten: bedrust, zitten/staan, lopen, bewegen, bukken en zware voorwerpen verplaatsen. Per vraag zijn er 6 antwoordcategorieën: totaal geen moeite, nauwelijks moeite, enige moeite, veel moeite, zeer veel moeite en niet in staat. De totaalscore is de somscore van alle items. Deze varieert van 0 (geen beperking) tot 100 (volledig beperkt). Er is van de QBPDS een Nederlandse versie beschikbaar die valide, betrouwbaar en responsief is. 41 Beperkingen in activiteiten en participatieproblemen De werkgroep is van mening dat de volgende meetinstrumenten geschikt zijn voor het in kaart brengen van beperkingen in activiteiten en participatieproblemen en het evalueren van het beloop gedurende het behandeltraject: Numeric Rating Scale Pijn (NRS Pijn); Patiënt Specifieke Klachten (PSK); Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS). Herstelbelemmerende factoren Bij patiënten met lage rugpijn staat vooral centraal hoe de patiënt omgaat met de klachten. In de anamnese dient de fysiotherapeut te achterhalen welke betekenis de patiënt aan zijn klachten toekent: Is er sprake van irreële gedachten bij de patiënt? Heeft de patiënt controle over zijn klachten? Is er sprake van bewegingsangst, waarop de therapeut bij de behandeling kan inspelen? De werkgroep adviseert de therapeut expliciet aandacht te besteden aan de in tabel 3 genoemde potentieel herstelbelemmerende factoren. Er is nog geen gevalideerde vragenlijst ontwikkeld waarmee deze factoren kunnen worden geïnventariseerd. Van de vragenlijsten die er wel zijn, bestaat in veel gevallen geen overeenstemming over het juiste afkappunt, bovendien zijn de uitkomsten van de vragenlijsten lastig te interpreteren. 19 Dus hoewel de werkgroep onderkent dat de uitkomst van vragenlijsten de therapeut kunnen ondersteunen bij het in kaart brengen van herstelbelemmerende factoren, doet zij om genoemde redenen geen aanbevelingen over specifieke vragenlijsten die kunnen worden gebruikt om de herstelbelemmerende factoren in kaart te brengen. Herstelbelemmerende factoren De werkgroep is van mening dat er geen specifieke vragenlijsten beschikbaar zijn om de herstelbelemmerende factoren in kaart te brengen. Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling: Meetinstrumenten Voor het in kaart brengen van beperkingen in activiteiten en participatieproblemen zijn volgende meetinstrumenten geschikt: Numeric Rating Scale Pijn (NRS Pijn); Patiënt Specifieke Klachten (PSK); Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS). NB. De werkgroep doet geen aanbevelingen over specifieke vragenlijsten die kunnen worden gebruikt om de herstelbelemmerende factoren in kaart te brengen. De waarde van klinische predictieregels Een klinische predictieregel is een eenvoudig instrument waarmee aan de hand van symptomen, bevindingen uit het lichamelijk onderzoek en/of laboratoriumuitslagen voor individuele patiënten de kans op een gunstige of juist ongunstige gezondheidsuitkomst kan worden ingeschat. 33,42 De klinische predictieregel wordt ontwikkeld op basis van een statistisch model waarin de relatie tussen voorspellende variabelen en een gezondheidsuitkomst wordt gekwantificeerd. Er wordt onderscheid gemaakt tussen diagnostische, prognostische en prescriptieve predictieregels, waarbij de laatste het effect van de behandeling beogen te voorspellen. De behandeling, bijvoorbeeld het wel of niet krijgen van een manipulatie, is dan een van de voorspellers. Alvorens in de praktijk te kunnen worden toegepast, dient een predictieregel uitvoerig te worden gevalideerd in de populatie waarin deze ontwikkeld is (interne validiteit) en daarnaast in andere populaties (externe validiteit). Verder dient ook de impact die een klinische predictieregel heeft op patiëntenuitkomsten onderzocht te worden. 42 In hun systematische review vonden Haskins et al. 25 predictieregels die relevant zijn voor fysiotherapie en manuele therapie bij lage rugpijn. 33 Van deze predictieregels zijn er 14 prescriptief. In 10 van deze 14 predictieregels was manipulatie een van de voorspellende factoren. In 7 studies hadden de predictiegels betrekking op de diagnose en in 2 op de prognose van lage rugpijn. Van de 25 predictieregels waren er maar 2 in andere populaties onderzocht dan waarin ze waren ontwikkeld. In een van de studies bleek de predictieregel niet valide te zijn in een andere populatie. 43 Ook was er een studie waarin de predictieregel de behandeluitkomst weliswaar voorspelde, maar waarin deze regel oorspronkelijk niet in een gecontroleerde studie ontwikkeld was, wat wel noodzakelijk is als ook de behandeling (in dit geval manipulatie) onderdeel is van de predictieregel. 43,44 In geen enkele studie werd de impact van de voorspelling op het klinisch handelen onderzocht. 33 De validiteit van de bestaande klinische predictieregels voor patienten met lage rugpijn is vooralsnog onvoldoende. Met name naar de externe validiteit en de impact van de predictieregels is meer onderzoek nodig. Vooralsnog is niet aangetoond dat het nut heeft klinische predictieregels toe te passen. Om die reden heeft de werkgroep besloten geen klinische predictieregels aan te bevelen in deze richtlijn. 1 6

11 Klinische predictieregels De werkgroep is van mening dat er onvoldoende bewijs is om klinische predictieregels in de praktijk te gebruiken bij het inschatten van de gezondheidsuitkomst van de individuele patiënt. Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling: Klinische predictieregels Het nut van klinische predictieregels bij lage rugpijn is tot op heden onvoldoende aangetoond. Toepassing van deze regels in de praktijk wordt in deze richtlijn daarom niet aanbevolen. B.4 Onderzoek Het onderzoek bouwt voort op de anamnese en dient ertoe de bevindingen uit de anamnese nader te onderzoeken. Het lichamelijk onderzoek heeft 2 doelstellingen: 1) de randvoorwaarden in kaart brengen die de situatie van de patiënt met betrekking tot de behandeling met zich meebrengt en 2) een inschatting maken van het niveau van het bewegend functioneren van de patiënt op dat moment. Het onderzoek bestaat uit inspectie in rust, inspectie in beweging en het lichamelijk onderzoek. Op basis van de in de anamnese verkregen informatie gaat de fysiotherapeut bijvoorbeeld het volgende na: antropometrische maten (antropometrische eigenschappen/ structuren): bijvoorbeeld stand van wervelkolom, benen; functies: fysiologische functies (bijvoorbeeld gewrichtsfunctie, spierkracht, evenwicht/balans, bewegingspatronen); activiteiten: betreft aanvulling of verifiëring van gegevens die uit anamnese zijn verkregen (bijvoorbeeld bukken, tillen, duwen, handhaven van houding, zitten/staan en lopen). De therapeut krijgt zo een indruk van de stoornissen in functie en structuur die ten grondslag liggen aan de beperkingen en/of participatieproblemen van de patiënt. Ook moet de therapeut inzicht verkrijgen in de kwaliteit van bewegen en in de mate waarin de patiënt zelf controle heeft over zijn klachten en functioneren. Zo zal een patiënt met bewegingsangst minder geneigd zijn om te bewegen en eerder vermijdingsgedrag vertonen bij het hernemen van bewegingsactiviteiten. In wetenschappelijk onderzoek zijn de validiteit, de betrouwbaarheid en de reproduceerbaarheid van het lichamelijk onderzoek bij patiënten met lage rugklachten nagegaan. May et al. voerden een systematische review uit naar de intra- en/of interreproduceerbaarheid van tests die fysiotherapeuten gebruiken bij het lichamelijk onderzoek bij lage rugpijn en vonden 48 studies. 34 Daarin werd de reproduceerbaarheid onderzocht van palpatie, symptom response na beweging of palpatie, inspectie van houding en beweging, en classificatiesystemen (onder andere het classificatiesysteem van McKenzie). 34 Over het geheel genomen was de reproduceerbaarheid van de onderzochte tests laag en hadden de onderzochte studies methodologische tekortkomingen, 2 zoals een weinig representatieve patiëntenselectie, een gebrekkige standaardisatie van meetprocedures, beperkte maatregelen ter voorkoming van bias en een gebrekkige statistische verwerking van de resultaten. 34 Het passief segmentaal gewrichtsonderzoek van de lage rug is onderzocht in de systematische review van Van Trijffel et al. De betrouwbaarheid van deze test bleek zwak tot redelijk te zijn, en ook in deze review hadden veel van de onderzochte studies methodologische tekortkomingen. 36 De onderbouwing van het aanbevolen lichamelijk onderzoek blijkt beperkt. De resultaten komen voort uit studies die methodologisch gezien niet sterk zijn. Maar omdat de aanbevolen tests en procedures in de praktijk veel gebruikt worden en de interpretatie vaak gebeurt op basis van een combinatie van bevindingen is de werkgroep van mening dat genoemde tests en procedures niet op voorhand ontraden kunnen worden. Lichamelijk onderzoek De werkgroep is van mening dat tests en procedures ten behoeve van het lichamelijk onderzoek niet op voorhand ontraden kunnen worden, omdat deze in de praktijk veel gebruikt worden en de interpretatie vaak gebeurt op basis van een combinatie van bevindingen. Naar de waarde van lichamelijk onderzoek bij lumbosacraal radiculair syndroom is veel onderzoek gedaan. 35,37 Uit een Cochrane review is gebleken dat de SLR (het teken van Lasègue) een hoge sensitiviteit (gemiddeld 0,90) heeft en dus geschikt lijkt om lumbosacraal radiculair syndroom uit te sluiten. Voorzichtigheid is echter geboden, omdat de meeste studies niet in eerstelijns populaties zijn gedaan, de populatie waarmee de meeste eerstelijns fysiotherapeuten en manueel therapeuten te maken krijgen. 35 Uit de systematische review van Vroomen et al. bleek dat spierzwakte en een vinger-vloerafstand > 25 cm bij vooroverbuigen een onafhankelijke voorspeller is van het lumbosacraal radiculair syndroom (geoperationaliseerd als wortelcompressie op een MRI-scan). 37 Hoe meer symptomen er zijn en hoe meer tests er worden afgenomen, des te groter de accuratesse van de diagnostiek. 35 Wanneer op basis van de bevindingen uit de anamnese de verdenking bestaat dat sprake is van een lumbosacraal radiculair syndroom dient een straight leg raising (SLR) test te worden gedaan. Als de SLR negatief is, en er geen signalen zijn die duiden op een lumbosacraal radiculair syndroom (zie ook paragraaf B.3) heeft de patiënt dit syndroom waarschijnlijk niet en wordt de patiënt conform de richtlijn behandeld. Lumbosacraal radiculair syndroom De werkgroep adviseert een straight leg raising (SLR) uit te voeren bij een vermoeden van lumbosacraal radiculair syndroom. Voorspellers van een lumbosacraal radiculair syndroom zijn: een positieve SLR (het teken van Lasègue), spierzwakte en een vinger-vloerafstand > 25 cm bij vooroverbuigen. 7

12 Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling: Lichamelijk onderzoek Bij een vermoeden van lumbosacraal radiculair syndroom moet een straight leg raising (SLR) worden uitgevoerd. De volgende bevindingen duiden op een lumbosacraal radiculair syndroom: - een positieve SLR (het teken van Lasègue) - spierzwakte - een vinger-vloerafstand > 25 cm bij vooroverbuigen B.5 Analyse Op basis van de verzamelde gegevens wordt het gezondheidsprobleem van de patiënt geanalyseerd. De therapeut maakt een inschatting van de gezondheidstoestand van de patiënt en van de beïnvloedbaarheid van de belemmerende factoren en beoordeelt of er een indicatie is voor fysiotherapie c.q. manuele therapie en/of kan worden gewerkt volgens de richtlijn. Indien er aanwijzingen zijn dat de klachten een specifieke oorzaak hebben (op grond van de rode vlaggen, zie paragraaf A.5) en omdat er signalen zijn die duiden op het lumbosacraal radiculair syndroom, zie paragraaf B.3) neemt de therapeut contact op met de huisarts of verwijzer. In geval van DTF informeert de therapeut de patiënt over zijn vermoedens en vraagt hij de patiënt om toestemming alvorens contact met de huisarts op te nemen. Wanneer de therapeut geen specifieke, maar aspecifieke lage rugpijn vermoedt, bestaat er een indicatie voor fysiotherapie en manuele therapie. In dat geval wordt de patiënt, op basis van de verdere bevindingen uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek, ingedeeld in een patiëntenprofiel. De werkgroep acht het zinvol de volgende patiëntprofielen te hanteren: Profiel 1: aspecifieke lage rugpijn met een normaal beloop van het herstel. Profiel 2: aspecifieke lage rugpijn met een afwijkend beloop zonder dominante aanwezigheid van psychosociale herstelbelemmerende factoren. Profiel 3: aspecifieke lage rugpijn met een afwijkend beloop met dominante aanwezigheid van psychosociale herstelbelemmerende factoren. De indeling van het beloop in normaal en afwijkend is toegelicht in paragraaf A.7. Daar staat ook beschreven dat valide meetinstrument voor het beoordelen van de aanwezigheid van psychosociale herstelbelemmerende factoren ontbreken en dat er ook geen afkappunten beschikbaar zijn voor de overgang tussen de verschillende profielen. De fysiotherapeut dient bij de indeling in een profiel dan ook de in tabel 3 genoemde factoren in de anamnese na te vragen. Er is voor gekozen om aan de psychosociale herstelbelemmerende factoren (al dan niet) de eigenschap dominante aanwezigheid toe te kennen. Hoewel dominant een subjectieve inschatting is, komen psychosociale factoren frequent voor en hoeven deze niet altijd in relatie met de lage rugpijn te staan. Het is in dit opzicht van belang fout-positieve diagnoses zoveel mogelijk te voorkomen. 3 C Therapeutisch proces Het hoofddoel van de behandeling bij patiënten met rugpijn is de terugkeer naar een volledig (of gewenst) niveau van activiteiten en participatie en het voorkomen van chronische klachten en recidieven. Voor de individuele patiënt verdient het aanbeveling dit doel te vertalen in concrete individuele einddoelen, inclusief een tijdpad. Daarnaast dient het behandelplan, de gekozen verrichtingen, de planning van evaluatiemomenten, de wijze van evalueren en het verwachte aantal behandelingen te bevatten. De fysiotherapeut streeft een activerend beleid na, waarbij de patiënt medeverantwoordelijk is voor het te behalen resultaat. Deze doelstelling wordt bereikt door de patiënt actief te betrekken bij het opstellen van het behandelplan en bij de opzet en uitvoering van de behandeling. Op deze manier wordt ook concreet aan verwachtingenmanagement gedaan. 45 C.1 Fysiotherapeutische/manueeltherapeutische behandeling Bij de bespreking van de evidentie voor de fysiotherapeutische of manueel therapeutische behandeling van lage rugpijn wordt onderscheid gemaakt tussen effecten op de korte, de middellange en de lange termijn. Kortetermijneffecten betreffen effecten direct na de behandeling tot 3 maanden na aanvang van de behandeling. Met effecten op middellange worden effecten na 6 maanden bedoeld en met effecten op de lange termijn effecten 12 maanden na aanvang van de behandeling of later optredende effecten. Bij de literatuurzoektocht naar de effectiviteit van fysiotherapie en manuele therapie heeft de werkgroep zich beperkt tot de interventies: voorlichting, oefentherapie (alle verschillende vormen), manuele therapie (manipulatie en mobilisatie), massage en de fysische therapievormen warmtetherapie, interferentietherapie, transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), ultra kortegolf (UKG), ultrageluid en tractie. De gevonden systematische reviews hadden betrekking op de volgende onderwerpen: patiëntenvoorlichting bij lage rugpijn, 46 advies om actief te blijven bij acute lage rugpijn, 47 fysische en revalidatie-interventies voor chronische lage rugpijn, 48 oefentherapie voor lage rugpijn, 49,50 stabiliserende oefeningen bij persistente lage rugpijn, 51 McKenzietherapie voor lage rugpijn, 52 oefentherapie voor chronische lage rugpijn, 53 oefentherapie en werkverzuim bij niet-acute lage rugpijn, 54 manipulatie bij acute lage rugpijn, 55 manuele therapie bij chronische lage rugpijn, 56 massage bij lage rugpijn, 57 warmte- en koudetherapie bij lage rugpijn, 58 interferentietherapie, UKG, ultrageluid en tractie, 48,59 gedragsmatige interventies voor chronische lage rugpijn 60 en graded activity en exposure bij persistente lage rugpijn. 61 Relevante uitkomstmaten waren pijn, functionele status, zelf ervaren effect en ziekteverzuim. 62 C.1.1 Profiel 1 - Normaal beloop De onderbouwing van de adviezen voor deze patiënten berust vooral op de literatuur over interventies bij acute lage rugpijn. Advies om actief te blijven Uit de Cochrane review van Dahm et al. bleek dat het advies om actief te blijven bij acute lage rugpijn grotere effecten heeft op pijn, ervaren beperkingen en ziekteverzuim op de korte termijn dan het advies om bedrust te houden. De 2 RCT s waarin deze vergelijking werd gemaakt, waren van goede kwaliteit, maar de aangetoonde effecten waren klein. 47 8

13 Advies om actief te blijven (niveau 1) Het is aangetoond dat bij acute lage rugpijn het advies om actief te blijven effectiever is dan het advies (bed)rust te houden voor het verminderen van pijn, ervaren beperkingen en ziekteverzuim op de korte termijn. Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Dahm et al., ). Oefentherapie Hoewel er evidentie is voor het advies om actief te blijven bij acute lage rugpijn, ligt dat anders voor oefentherapie onder begeleiding. Uit de systematische Cochrane review van Hayden et al. bleek dat bij acute lage rugpijn oefentherapie niet effectiever is dan andere interventies, hoewel de RCT s waarop deze conclusie gebaseerd is voor het merendeel een matige methodologische kwaliteit hadden. 50 Oefentherapie (niveau 2) Het is aannemelijk dat bij acute lage rugpijn oefentherapie niet effectiever is dan andere interventies voor het verminderen van pijn en ervaren beperkingen op de korte termijn. Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Hayden et al., ). Manuele therapie De effecten van manuele therapie (manipulatie) bij acute lage rugpijn zijn wisselend. 55 Er zijn geen RCT s waarin de resultaten van manipulatie vergeleken zijn met het niet behandeld worden. In de beschikbare RCT s zoals die zijn samengevat in de systematische review van Dagenais et al. is manipulatie vergeleken met fysische therapie, voorlichting, medicatie, oefentherapie, mobilisaties of placebomanipulatie. 55 Over het geheel genomen komt geen consistent beeld naar voren over de effectiviteit van manipulatie. Sommige trials zijn positief en andere weer niet. Daarnaast vertonen de geïncludeerde trials methodologische tekortkomingen. 55 Op basis hiervan kan niet geconcludeerd worden dat manipulatie een zinvolle behandeling is bij acute lage rugpijn. Manuele therapie (niveau 2) Het is aannemelijk dat bij acute lage rugpijn manipulatie niet effectiever is dan fysische therapie in engere zin, voorlichting, medicatie, oefentherapie, mobilisatie of placebomanipulatie. Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Dagenais et al., ). Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen: Beleid bij aspecifieke lage rugpijn met een normaal beloop (profiel 1) Stel gerust. Leg uit dat rugpijn niet ernstig is, vaak vanzelf overgaat, maar wel eens kan terugkomen. Adviseer bij voorkeur geen continue bedrust. Adviseer een bedrust van maximaal 2 dagen als bedrust de enige manier is waarop de patiënt de pijn onder controle kan houden en leg uit dat de bedrust daarna moet worden afgebouwd. Vermijd adviezen die de patiënt aanzetten tot passiviteit en stimuleer een lichamelijk actieve leefstijl. Geef aan dat toename van activiteit niet samengaat met beschadiging van structuren in de rug. Leg uit dat (gedoseerde) beweging, opbouw van activiteiten, blijven werken of zo nodig hervatten van werkzaamheden (eventueel met tijdelijke aanpassing van werkzaamheden) het herstel bevordert. Beperk het aantal behandelingen tot maximaal 3 zittingen. C.1.2 Profiel 2 - Afwijkend beloop zonder dominante aanwezigheid van psychosociale herstelbelemmerende factoren De aanbevelingen die gegeven worden voor patiënten met profiel 2 zijn gebaseerd op de aanwezige evidentie voor fysiotherapie en manuele therapie bij subacute en chronische lage rugpijn. Deze aanbevelingen komen voor een deel overeen met de aanbevelingen bij profiel 1. Patiëntenvoorlichting Uit een Cochrane review van Engers et al. bleek dat intensieve patiëntenvoorlichting een effectieve behandeling is voor werkhervatting op de korte en lange termijn bij subacute lage rugpijn. 46 Twee RCT s die een hoge methodologische kwaliteit hadden, toonden positieve effecten aan van intensieve patiëntenvoorlichting op werkhervatting. 46 Patiëntenvoorlichting (niveau 1) Het is aangetoond dat intensieve patiëntenvoorlichting (> 2,5 uur) bij patiënten met subacute lage rugpijn werkhervatting op de korte en lange termijn bevordert. Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Engers et al., ). 4 De gevonden evidentie heeft de werkgroep doen besluiten om bij een normaal beloop te adviseren een kortdurende behandeling te plannen (3 zittingen), het hervatten van activiteiten te bevorderen en zelfredzaamheid van de patiënt na te streven. Oefentherapie In tegenstelling tot patiënten met profiel 1 wordt oefentherapie onder supervisie van een therapeut bij patiënten met profiel 2 wél aanbevolen. Uit onderzoek is gebleken dat oefentherapie bij patiënten met chronische lage rugpijn de pijn vermindert en de ervaren beperkingen terugdringt. 48,50 In de systematische review van Van Middelkoop et al. zijn de resultaten van 37 RCT s naar de effecten van oefentherapie bij chronische lage rugpijn samengevat. 48 In deze RCT s werd het effect van oefentherapie vergeleken met het effect van een wachtlijstgroep, 9

14 usual care, manuele therapie, rugscholing en diverse vormen van fysische therapie in engere zin en massage. Een meta-analyse van de data liet significante effecten zien van oefentherapie op pijn en ervaren beperkingen in vergelijking met gebruikelijke zorg, hoewel enkele studies methodologische zwak waren. 48 Het effect van oefentherapie verschilt niet duidelijk van dat van andere controlecondities. 48 In een systematische review en meta-analyse van Oesch et al. werd het effect van oefentherapie op ziekteverzuim onderzocht bij patiënten met subacute en chronische lage rugpijn. 54 In deze literatuurstudie, met 20 RCT s, werden statistisch significante effecten gevonden in het voordeel van oefentherapie. 54 Ook een meta-analyse van alleen de methodologische sterkere studies kwam tot deze resultaten. 54 Deze resultaten staan los van het aantal en type oefeningen, de zwaarte van de oefeningen en de frequentie en intensiteit waarin wordt geoefend. De vraag dringt zich op of er dan geen verschil in effect is tussen verschillende vormen van oefentherapie en of er op basis van de onderzoeksresultaten vormen van oefentherapie moeten worden aanbevolen of juist afgeraden. In de literatuurstudie van Hayden et al. (metaregressieanalyse) is onderzocht welke vormen van oefentherapie het meeste effect hadden en of bepaalde karakteristieken van de interventie gerelateerd zijn aan het effect van oefentherapie op pijn en functie. 63 Uit de resultaten blijkt dat op het individu afgestemde oefentherapie, oefentherapie onder supervisie van een therapeut, en oefentherapie bestaande uit kracht- en lenigheidsoefeningen meer effect hebben dan andere vormen van oefentherapie. De verschillen waren echter klein en de klinische relevantie van deze verschillen twijfelachtig, waardoor de conclusies van dit onderzoek niet robuust zijn en op dit moment niet automatisch kunnen worden overgenomen. 63 Ook uit meer recente systematische reviews en meta-analyses blijkt dat oefentherapie effectief is, maar dat het weinig verschil maakt of er stabiliserende oefeningen, 51 McKenzietherapie 52 of andere vormen van oefentherapie worden toegepast. De effecten van oefentherapie die in de literatuur gevonden zijn op pijn en ervaren beperkingen zijn niet groot. Dit bleek ook uit een studie van Van Tulder et al., die een secundaire analyse uitvoerde op de Cochrane review uit 2005 met studies naar oefentherapie. 53 Hun bevinding was dat in maar 6 van de 18 studies met een positief resultaat van oefentherapie het effect op pijn en beperkingen voldoende groot werd geacht om klinisch van belang te zijn (minimaal 20 punten verschil op een 100-puntsschaal tussen de groepen voor pijn en minimaal 10 punten voor ervaren beperkingen). Op grond van al deze bevindingen is de algemene conclusie dat oefentherapie bij chronische lage rugpijn waarschijnlijk effectiever is dan andere vormen van therapie, dat de effecten van de diverse typen oefentherapie niet van elkaar verschillen en dat de effecten op pijn en ervaren beperkingen klein zijn. In het algemeen kan oefentherapie worden aanbevolen. Het is echter op basis van de huidige evidentie niet mogelijk om aan te geven of één specifieke vorm van oefentherapie de voorkeur geniet. Dit heeft als voordeel dat de therapeut díe vorm van oefentherapie kan kiezen waarin hij het best onderlegd is of waarmee hij zelf de meeste ervaring heeft. Bovendien kan ook rekening gehouden worden met de voorkeur van de patiënt. s Oefentherapie (niveau 2) Het is aannemelijk dat bij chronische lage rugpijn oefentherapie een positief effect heeft op pijn en ervaren beperkingen. Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Van Middelkoop, ; Machado, ; Macedo en Hayden et al., ). Oefentherapie (niveau 1) Het is aangetoond dat bij chronische lage rugpijn oefentherapie werkverzuim terugdringt. Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Oesch et al ). Manuele therapie De effecten van manuele therapie bij chronische lage rugpijn zijn onderzocht in een Cochrane review met 26 RCT s naar de effecten van manuele therapie. 56 Van 9 RCT s was de methodologische kwaliteit goed. De manuele therapie bestond onder meer uit high-velocity low-amplitude thrust technieken, Maitlandmobilisatie, mobilisatie bestaande uit flexie-distractie, rotational thrust manipulatie, en andere, niet nader gespecificeerde technieken. Uit deze systematische review bleek dat manuele therapie een significant positiever effect had op pijn en ervaren beperkingen op de korte termijn in vergelijking met andere interventies. De effecten waren echter wel klein (gemiddeld 4 punten verschil op een 100-puntsschaal) en de klinische relevantie van de interventie kan worden betwist. 56 s Manuele therapie (niveau 2) Het is aannemelijk dat op korte termijn manuele therapie bij chronische lage rugpijn effectief is ter vermindering van pijn en ervaren beperkingen. Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Rubinstein et al., ). In studies waarin manuele therapie werd gegeven in combinatie met een andere interventie was de richting van de effecten vergelijkbaar, maar waren de bevindingen minder consistent. De studies die een dergelijke combinatiebehandeling onderzochten, bevatten ook meer methodologische tekortkomingen dan de studies waarin de interventie uit alleen manuele therapie bestond. 56 Manuele therapie in combinatie met een andere interventie (niveau 2) Het is aannemelijk dat bij chronische lage rugpijn manuele therapie in combinatie met een andere interventie op de korte termijn effectief is. Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Rubinstein et al., ). Er werden geen verschillen gevonden tussen manuele therapie en een inerte interventie (bijvoorbeeld placebo-ultrageluid) en tussen manuele therapie en placebo-manuele therapie. Vooral de studies met placebo-manuele therapie hadden een matige methodologische kwaliteit

15 Manuele therapie (niveau 3) Er zijn aanwijzingen dat bij chronische lage rugpijn manuele therapie niet effectiever is dan een inerte interventie of placebo-manuele therapie. Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Rubinstein et al., ). Over het geheel genomen zijn de gevonden effecten van manuele therapie op pijn en ervaren beperkingen klein. Hieruit kan echter op voorhand niet geconcludeerd worden dat manuele therapie geen effectieve of zinvolle therapie is. De aanbeveling luidt dan ook dat manuele therapie bij chronische lage rugpijn overwogen kan worden ter vermindering van pijn en ter ondersteuning van een activerend beleid. Manuele therapie moet dan echter logischerwijs volgen op een door de manueel therapeut vastgestelde stoornis in gewrichtsfunctie. Massage Het effect van massage bij lage rugpijn werd onderzocht in de systematische Cochrane review van Furlan et al. 57 Daarin werden 13 RCT s geïncludeerd, waarvan 8 een beperkte en 5 een hoge methodologische kwaliteit hadden. In 2 studies, de ene met een hoge en de andere met een lage methodologische kwaliteit, werd massage vergeleken met een placebobehandeling en werden positieve resultaten op pijn en functioneren gevonden op de korte en lange termijn. In 8 RCT s werd massage vergeleken met verschillende controle-interventies. In deze studies werden geen effecten gevonden. In 5 RCT s werd het effect onderzocht van massage als aanvulling op andere interventies. Vier van deze RCT s rapporteerden positieve kortetermijneffecten op pijn en functioneren bij subacute en chronische lage rugpijn wanneer massage gecombineerd werd met oefentherapie en patiëntenvoorlichting. 57 Massage (niveau 2) Het is aannemelijk dat bij subacute en chronische lage rugpijn massage effectiever is dan placebotherapie. Het is aannemelijk dat bij subacute en chronische lage rugpijn massage, bij voorkeur gecombineerd met andere fysiotherapeutische interventies, op korte termijn de pijn vermindert en het functioneren verbetert. Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Furlan et al., ). Warmtetherapie Uit de Cochrane review van French et al., waarin 11 RCT s zijn opgenomen, bleek dat bij acute en subacute lage rugpijn warmtetherapie een groter kortetermijneffect heeft op pijn en functioneren dan placebotherapie, hoewel de effecten niet groot zijn en 4 van de 9 studies methodologisch zwak waren. 58 Warmtetherapie (niveau 2) Het is aannemelijk dat bij acute en subacute lage rugpijn het kortetermijneffect van warmtetherapie op pijn en functie groter is dan dat van placebotherapie. Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (French et al., ). Elektrotherapie, TENS, UKG en ultrageluid Er is weinig evidentie voor het effect van interferentietherapie, TENS, UKG, ultrageluid en tractie. In de systematische review van Van Middelkoop et al. zijn de effecten van TENS (6 RCT s) en ultrageluid (2 RCT s) geëvalueerd 48 en in de systematische review van Chou et al. die van interferentietherapie (3 RCT s), UKG (2 RCT s) en tractie (2 RCT s). 59 Veel van deze RCT s naar de effecten van deze therapievormen bij lage rugpijn hebben methodologische tekortkomingen en presenteren geen of tegenstrijdige effecten. Interferentietherapie, TENS en ultrageluid (niveau 3) Er zijn aanwijzingen dat bij chronische lage rugpijn interferentietherapie, TENS en ultrageluid niet effectiever zijn dan een placebo, acupunctuur, of oefentherapie. Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Chou et al., ; Van Middelkoop et al., ). Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen: Beleid bij aspecifieke lage rugpijn met een afwijkend beloop zonder dominante aanwezigheid van psychosociale herstelbelemmerende factoren (profiel 2) Vermijd adviezen die de patiënt aanzetten tot passiviteit en stimuleer een lichamelijk actieve leefstijl. Geef aan dat toename van de pijn niet samengaat met beschadiging van structuren in de rug. Stimuleer (gedoseerde) beweging, opbouw van activiteiten en blijven werken of het hervatten van werkzaamheden (eventueel met tijdelijke aanpassing van die werkzaamheden). Stel een oefenprogramma op dat aansluit bij de behoefte van de patiënt en de eigen expertise en ervaring als therapeut. Overweeg bij stoornissen in gewrichtsfuncties: - artrogene mobilisatie of manipulatie* en/of - kortdurende massage of warmtetherapie ter vermindering van de pijn. Vraag bij werkverzuim langer dan 4 weken naar afspraken die zijn gemaakt met de bedrijfsarts en bespreek indien nodig het beleid met deze arts en/of de bedrijfsfysiotherapeut. NB. De werkgroep ontraadt elektrotherapie, TENS, UKG, ultrageluid en tractie vanwege gebrek aan evidentie. *Verwijs hiervoor eventueel door naar een manueel therapeut. C.1.3 Profiel 3 - Afwijkend beloop, met dominante aanwezigheid van psychosociale herstelbelemmerende factoren Wanneer sprake is van dominante aanwezigheid van psychosociale herstelbelemmerende factoren verdient het vanzelfsprekend aanbeveling met deze factoren rekening te houden bij de behandeling. Een gedragsgeoriënteerde benadering lijkt dan geïndiceerd. Pijn wordt volgens een dergelijke benadering niet alleen gezien als een symptoom. Het ervaren van en klagen over pijn is dan tevens een vorm van gedrag die beïnvloed wordt door de consequenties die volgen op het gedrag en/of door de betekenis die de rugpatiënt 5 11

16 aan de pijn geeft. In de literatuur worden 3 typen gedragsgeoriënteerde behandelingen voor chronische lage rugpijn onderscheiden, te weten een operante, cognitieve en respondente benadering. 60 Bij een operante behandeling wordt getracht het toekomstige pijngedrag te beïnvloeden door gewenst gezond gedrag te bekrachtigen (bijvoorbeeld lichamelijke activiteit) en ongewenst pijngedrag te ontkrachten door aan dit gedrag geen of minder aandacht te besteden. Het doel van een operante benadering is het activiteitenniveau uit te breiden en het pijngedrag te verminderen, zodat de patiënt ondanks de pijn toch weer een aantal door hem gewenste activiteiten kan uitvoeren. Een voorbeeld van een dergelijke benadering is het graded activity oefenprogramma. 64,65 Dit oefenprogramma start met het vaststellen van een uitgangssituatie, dit is het gemiddelde van het huidige activiteitenniveau (baselinemeting). Op grond hiervan en een door de patiënt vastgesteld doel wordt in samenspraak met patiënt een behandelschema opgesteld. Dit schema bevat de opbouw per activiteit in duur, frequentie en intensiteit. De patiënt doet tijdens het programma niet minder, maar ook niet meer dan wat voor die dag is afgesproken aan duur, frequentie en intensiteit. Wanneer de patiënt een activiteit wil doen die hij momenteel nog niet kan uitvoeren, wordt die activiteit in onderdelen opgesplitst en worden deze stap voor stap geoefend. Wanneer fysiotherapie wordt gegeven in een bedrijfsgeneeskundige setting is het verstandig de oefendoelen te laten samenvallen met doelen voor (gedeeltelijke) werkhervatting. 65 Bij een cognitieve behandeling wordt getracht onjuiste cognities, overtuigingen en verwachtingen van de rugpatiënt te beïnvloeden. Een voorbeeld van een dergelijke behandeling is graded exposure in vivo waarbij patiënten in toenemende mate worden blootgesteld aan angstige situaties om op deze wijze aanwezige pijngerelateerde angsten (bijvoorbeeld bewegingsvrees) te verminderen. 66 Bij een respondente behandeling wordt geprobeerd fysiologische responssystemen te beïnvloeden. Zo kan men bij rugpatiënten de spierspanning verminderen door het doen van ontspanningsoefeningen. 60 Het op de juiste wijze toepassen van gedragsgeoriënteerde principes binnen de behandeling van de rugpatiënt vereist expertise en ervaring. 67 Opgemerkt dient te worden dat fysiotherapeuten en manueel therapeuten geen psychologen of psychotherapeuten zijn. Het is dan ook de vraag of zij voldoende toegerust zijn om inadequate cognities en gedrag op adequate wijze te behandelen. Hier staat tegenover dat de belangrijkste component van de fysiotherapeutische behandeling bestaat uit oefenen en dat het doorgaans gaat om het leggen van gedragsgeoriënteerde accenten en niet om een volledig psychologische behandeling. Daarnaast dient te worden opgemerkt dat er altijd een zekere mate van overlap tussen de verschillende benaderingswijzen bestaat. Een programma bestaande uit alleen oefenen en voorlichting zal de cognities of het gedrag eveneens kunnen beïnvloeden. Daarnaast is het onderscheid tussen bijvoorbeeld operante en cognitieve benaderingen deels theoretisch. Een graded-activitybehandeling, theoretisch gezien een operante benadering, laat de cognities bijvoorbeeld niet ongemoeid, hoewel de cognities niet het primaire aangrijpingspunt zijn. 67 Graded activity en graded exposure Macedo et al. hebben de effecten van graded activity en graded exposure voor chronische lage rugpijn (> 6 weken of recidiverend) samengevat in een systematische review. 61 Uit deze review, waarin 6 RCT s waren opgenomen, bleek dat graded activity effectiever was dan een minimale interventie of geen behandeling voor pijn en ervaren beperkingen op de korte en middellange termijn. De effecten waren echter niet groot en varieerden tussen de 4 en 6,5 punten verschil op een 100-puntsschaal. 55 Er werden geen significante verschillen gevonden tussen: 1) graded activity en andere vormen van oefentherapie (6 RCT s), 2) graded activity en graded exposure (4 RCT s) en 3) graded exposure en een wachtlijstcontrolegroep (2 RCT s). 61 De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies was niet altijd optimaal en dat geldt met name voor die studies waarin de effecten van graded exposure zijn onderzocht. s Graded activity, minimale interventie of geen behandeling (niveau 2) Het is aannemelijk dat bij subacute en chronische lage rugpijn graded activity op de korte en middellange termijn meer effect heeft op pijn en ervaren beperkingen dan een minimale interventie of geen behandeling. Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Macedo et al., ). Graded activity, graded exposure of wachtlijstcontrolegroep (niveau 3) Er zijn aanwijzingen dat bij subacute en chronische lage rugpijn graded activity niet effectiever is dan graded exposure en dat graded exposure niet effectiever is dan op de wachtlijst staan. Kwaliteit van de gevonden artikelen: C (Macedo et al ). Ontspanningsoefeningen In de Cochrane review van Henscke et al. naar de effecten van gedragsmatige behandelingen bij chronische lage rugpijn zijn 3 studies opgenomen naar de effecten van ontspanningsoefeningen. 60 De gepoolde data van deze studies lieten een significant effect zien op pijn en functioneren op de korte termijn. De studies hadden echter methodologische tekortkomingen waardoor de resultaten vertekend kunnen zijn. 60 Ontspanningsoefeningen (niveau 2) Het is aannemelijk dat bij chronische lage rugpijn ontspanningsoefeningen op korte termijn een positief effect hebben op pijn en ervaren beperkingen. Kwaliteit van de gevonden artikelen: C (Henschke et al., ). 12

17 Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen: 6 Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Van Middelkoop et al., ). Beleid bij aspecifieke lage rugpijn met een afwijkend beloop met dominante aanwezigheid van psychosociale herstelbelemmerende factoren (profiel 3) Adviseer de patiënt te blijven bewegen en informeer hem erover dat bewegen geen kwaad kan en zelfs leidt tot sneller herstel. Benadruk dat de aanwezige psychosociale factoren (depressieve gevoelens, angst voor bewegen, catastroferen etc.) een ongunstige invloed kunnen hebben op het herstel. Adviseer contact op te nemen met de huisarts, bedrijfsarts, en/of psycholoog als ernstige of persisterende psychosociale factoren het herstel belemmeren en bespreek het te volgen beleid. Bespreek het beleid met de bedrijfsarts, de bedrijfsfysiotherapeut of de arbodienst indien zwaar lichamelijk werk, langer durend ziekteverzuim of een arbeidsconflict het herstel belemmeren of als samenwerking het herstel bespoedigt. Stimuleer (gedoseerde) beweging, opbouw van activiteiten, blijven werken of zo nodig hervatten van werkzaamheden (eventueel met tijdelijke aanpassing van werkzaamheden). Schrijf een tijdcontingent oefenprogramma voor. Probeer in geval van werkverzuim doelen van het oefenprogramma samen te laten vallen met doelen voor werkhervatting. Neem contact op met de huisarts indien de behandeling na 3-6 weken geen effect heeft gehad (in de zin van toename van activiteiten en participatie) en beëindig de behandeling. C.2 Multidisciplinaire behandeling Wanneer er sprake is van lage rugpijn met een afwijkend beloop en vertraagd herstel kan het voorkomen dat een patiënt door een multidisciplinair team van hulpverleners behandeld wordt. In de systematische review van Van Middelkoop et al. zijn de effecten van multidisciplinaire behandeling vergeleken met de effecten van ander actieve behandelvormen. 48 In de review waren 3 RCT s opgenomen waarin multidisciplinaire behandeling vergeleken werd met een wachtlijstcontrolegroep of geen behandeling en 4 studies waarin multidisciplinaire behandeling vergeleken werd met een andere actieve behandeling (fysiotherapie, gebruikelijke zorg of oefentherapie). Zowel in vergelijking met een wachtlijstgroep als in vergelijking met een actieve controlegroep verminderde de pijn, maar er werden op korte termijn door de patiënt niet minder beperkingen ervaren; op de lange termijn waren er geen effecten op pijn en ervaren beperkingen. 48 Multidisciplinaire behandeling (niveau 2) Het is aannemelijk dat bij chronische lage rugpijn een multidisciplinaire behandeling effectief is ter vermindering van pijn op de korte termijn, maar niet op de lange termijn; ervaren beperkingen verminderen noch op de korte, noch op de lange termijn. Ketenzorg voor patiënten met lage rugpijn in de eerste lijn staat beschreven in de Ketenzorgrichtlijn Aspecifieke Lage rugklachten van het CBO 12 en de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Aspecifieke Lagerugpijn van het NHG. 6 C.3 Stoppen met de behandeling De werkgroep adviseert te stoppen met de behandeling als de doelen zijn bereikt. Indien de doelen niet zijn bereikt, kan worden gestopt als de patiënt tevreden is met het behaalde resultaat en er geen verdere verbetering te verwachten is, of na 3-6 weken als er geen verandering in de gezondheidstoestand optreedt. De kans dat er hierna vooruitgang optreedt, is gering en bovendien leidt voortzetten van de behandeling tot ondoelmatige zorg. C.4 Lichamelijk actieve leefstijl In de literatuursearch is 1 systematische review gevonden die onderzocht wat de invloed was van oefentherapie c.q. het lichamelijk actief zijn op de kans op recidiefepisoden van lage rugpijn. 68 In deze review waren 4 RCT s opgenomen waarin werd onderzocht wat de effecten waren van oefentherapie nadat de behandeling gestopt was. De methodologische kwaliteit van de RCT s liep uiteen. Uit de RCT s kwam naar voren dat het regelmatig doen van lichamelijke oefeningen in de periode na de behandeling de kans op recidiefepisoden op de middellange termijn verminderde. 68 Lichamelijk actieve leefstijl (niveau 2) Het is aannemelijk dat het regelmatig oefenen de kans op recidieven op de middellange termijn vermindert. Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Choi et al., ). Bij afsluiting van de behandeling wordt patiënten geadviseerd lichamelijk actief te blijven om de kans op toekomstige rugpijnepisoden te verminderen. In algemene zin is de kans op recidieven groot, ongeacht de behandeling; de patiënt dient hierover voorgelicht te worden. D Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op wetenschappelijke onderzoeksresultaten gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk zijn gebaseerd op de gemiddelde patiënt, moeten zorgverleners op basis van hun professionele autonomie afwijken van de richtlijn als de situatie van de patiënt dat vereist. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken dient dit te worden beargumenteerd en gedocumenteerd. 8,10 De verantwoordelijkheid voor het handelen blijft daarmee bij de individuele fysiotherapeut. E Herziening De update van de KNGF-richtlijn is gebaseerd op de huidige stand van zaken in het wetenschappelijk onderzoek en in de bestaande richtlijnen of standaarden van medisch specialisten en huisartsen. Ontwikkelingen die de fysiotherapeutische zorg bij deze patiëntengroep kunnen verbeteren, kunnen de huidige inzichten zoals beschreven in de richtlijn doen veranderen. 13

18 In de methode voor richtlijnontwikkeling en implementatie is aangegeven dat alle richtlijnen na 3 tot maximaal 5 jaar na publicatie worden herzien. 8-10,69 Dit betekent dat het KNGF in 2018 in samenwerking met de werkgroepleden, bepaalt of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten. Dankwoord Voor de totstandkoming van deze richtlijn is een bijzonder woord van dank op zijn plaats aan de leden van de werkgroep tweede kring voor hun zeer gewaardeerde bijdrage. Dit zijn (in alfabetische volgorde): dr. D.J. Bruinvels namens de Nederlandse Vereniging voor Arbeids en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), T. van Dongen namens Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten de Wervelkolom (NVVR), dr. J. Geraets namens het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en M. van Veelen namens de Nederlandse vereniging voor Fysiotherapie volgens de Psychosomatiek (NFP). Naamsvermelding als referent betekent niet dat ieder referent de richtlijn inhoudelijk op elk detail onderschrijft. F Literatuur 1. Bekkering GE, Hendriks HJM, Koes BW, Oostendorp RAB, Ostelo RWJG, Thomassen J, et al. KNGF-richtlijn lage rugpijn. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; Heijmans WFGJ, Hendriks HJM, Esch M van der, Pool-Goudzwaard A, Scholten-Peeters GGM, Tulder MW van, et al. KNGF-richtlijn manuele therapie bij lage rugpijn. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; Chavannes AW, Mens JMA, Koes BW, Lubber WJ, Ostelo R, Spinnewijn WEM, et al. NHG standaard lage rugpijn (eerste herziening). Huisarts Wet. 2005;48(3): Verbeek JHAM, Anema JR, Everaert CPJ, Foppen GM, Heymans M, Hlobil H, et al. Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met lage rugklachten. Utrecht; Tulder MW, Custer JWH, Bie RA de, Hammelburg R, Hulshof C, Kolnaar BGM, et. al. Ketenzorgrichtlijn aspecifieke lage rugklachten. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; Faber E, Custers JWH, Ederen C van, Bout J, Cinjee G, Kolnaar BGM, et al. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak aspecifieke lagerugpijn. Huisarts Wet 2008;51(9):s KNGF. Beroepscompetentieprofiel Manuele Therapie. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; Hendriks HJM, Ettekoven H van, Wees PJ van der. Eindverslag van het project centrale richtlijnen in de fysiotherapie (deel 1). Achtergronden en evaluatie van het project. Amersfoort; Hendriks HJM, Bekkering GE, Ettekoven H van, Brandsma JW, Wees PJ van der, Bie RA de. Development and implementation of national practice guidelines: a prospect for continuous quality improvement in physiotherapy. Physiother 2000;86: Hendriks HJM, Ettekoven H van, Reitsma E, Verhoeven ALJ, Wees Ph van der. Methode voor centrale richtlijnontwikkeling en implementatie in de fysiotherapie. Amersfoort/Utrecht: KNGF/NPI/CBO; Everdingen J van, Burgers JS, Assendelft WJJ, Swinkels JA, Barneveld TA van, Klundert JLM van. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; Tulder MW van, Custers JWH, Bie RA de, Hammelburg R, Hulshof CTJ, Kolnaar BGM, et al. Ketenzorgrichtlijn aspecifiele lage rugklachten. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; Henschke N, Maher CG, Refshauge KM. A systematic review identifies five red flags to screen for vertebral fracture in patients with low back pain. J Clin Epidemiol Feb;61(2): Picavet HSJ. Aspecifieke lage rugklachten: omvang en gevolgen. Bilthoven: RIVM; Frymoyer JW, Cats-Baril WL. An overview of the incidences and costs of low back pain. Orthop Clin North Am. 1991;22(2): Cassidy JD, Cote P, Carroll LJ, Kristman V. Incidence and course of low back pain episodes in the general population. Spine Dec 15;30(24): Kooijman MK, Barten JA, Swinkels ICS, Veenhof C. Jaarcijfers 2010 en trendcijfers fysiotherapie. Utrecht: Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg; Lambeek LC, Tulder MW van, Swinkels IC, Koppes LL, Anema JR, Mechelen W van. The trend in total cost of back pain in The Netherlands in the period 2002 to Spine Jun;36(13): Chou R, Shekelle P. Will this patient develop persistent disabling low back pain? JAMA Apr 7;303(13): Hayden JA, Chou R, Hogg-Johnson S, Bombardier C. Systematic reviews of low back pain prognosis had variable methods and results: guidance for future prognosis reviews. J Clin Epidemiol Aug;62(8): Hayden JA, Dunn KM, Windt DA van der, Shaw WS. What is the prognosis of back pain? Best Pract Res Clin Rheumatol Apr;24(2): Waddell G. Diagnostic triage. In: The back pain revolution. Londen: Churchill Livingstone/Elsevier; p Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J Mar;15 Suppl 2:S192-S Waddell G. The clinical course of back pain. In: The back pain revolution. Londen: Churchill Livingstone/Elsevier; p Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C. Low back pain: what is the long-term course? A review of studies of general patient populations. Eur Spine J Apr;12(2): Coste J, Delecoeuillerie G, Cohen de LA, Le Parc JM, Paolaggi JB. Clinical course and prognostic factors in acute low back pain: an inception cohort study in primary care practice. BMJ Feb 26;308(6928): Coste J, Lefrancois G, Guillemin F, Pouchot J. Prognosis and quality of life in patients with acute low back pain: insights from a comprehensive inception cohort study. Arthritis Rheum Apr 15;51(2): Carey TS, Garrett JM, Jackman AM. Beyond the good prognosis. Examination of an inception cohort of patients with chronic low back pain. Spine Jan;25(1): Costa LC, Maher CG, McAuley JH, Hancock MJ, Herbert RD, Refshauge KM, et al. Prognosis for patients with chronic low back pain: inception cohort study. BMJ. 2009;339:b Steenstra IA, Verbeek JH, Heymans MW, Bongers PM. Prognostic factors for duration of sick leave in patients sick listed with acute low back pain: a systematic review of the literature. Occup Environ Med Dec;62(12): Dunn KM, Jordan K, Croft PR. Characterizing the course of low back pain: a latent class analysis. Am J Epidemiol Apr 15;163(8): Verbeek JH, Burdorf A, Elders LAM, Hulshof CTJ, Kuijer PPFM, Roden N van, et al. Richtlijn Tillen / An evidence-based multidisciplinary practice guideline to reduce the workload due to lifting to prevent work-related low back complaints. utrecht: Kwaliteitsbureau NVAB Utrecht;

19 Beschikbaar via: URL: nvab.artsennet.nl/richtlijnen/nvabrichtlijnen-enprocedurele-leidraden/richtlijn-tillen.htm 33. Haskins R, Rivett DA, Osmotherly PG. Clinical prediction rules in the physiotherapy management of low back pain: A systematic review. Man Ther Jun May S, Littlewood C, Bishop A. Reliability of procedures used in the physical examination of non-specific low back pain: a systematic review. Aust J Physiother. 2006;52(2): Windt DA van der, Simons E, Riphagen II, Ammendolia C, Verhagen AP, Laslett M, et al. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(2):CD Trijffel E van, Anderegg Q, Bossuyt PM, Lucas C. Inter-examiner reliability of passive assessment of intervertebral motion in the cervical and lumbar spine: a systematic review. Man Ther Nov;10(4): Vroomen PC, Krom MC de, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of sciatica due to disc herniation: a systematic review. J Neurol Oct;246(10): Nederlandse Vereniging voor Neurologie. CBO Conceptrichtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom. Utrecht: CBO; Brouwer T, Nonhof-Boiten JC, Uilenreef-Tobi FC. Diagnostiek in de fysiotherapie. Proces en werkwijze. Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge; Beurskens AJ, Vet HC de, Koke AJ, Lindeman E, Heijden GJ van der, Regtop W, et al. A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain. J Manipulative Physiol Ther Mar;22(3): Schoppink LEM, Tulder MW van, Koes BW, Beurskens AJHM, Bie RA de. Reliability and validity of the dutch adaptation of the quebec back pain disability scale. Phys Ther Mar;76(3): McGinn TG, Guyatt GH, Wyer PC, Naylor CD, Stiell IG, Richardson WS. Users guides to the medical literature: XXII: how to use articles about clinical decision rules. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA Jul 5;284(1): Hancock M, Herbert RD, Maher CG. A guide to interpretation of studies investigating subgroups of responders to physical therapy interventions. Phys Ther Jul;89(7): Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJ, Johnson KK, Majkowski GR, et al. A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study. Ann Intern Med Dec 21;141(12):920-8.\ 45. Sturen op gezondheidsdoelen. Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg; Engers A, Jellema P, Wensing M, Windt DA van der, Grol R, Tulder MW van. Individual patient education for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD Dahm KT, Brurberg KG, Jamtvedt G, Hagen KB. Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(6):CD Middelkoop M van, Rubinstein SM, Kuijpers T, Verhagen AP, Ostelo R, Koes BW, et al. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine J Jan;20(1): Hayden JA, Tulder MW van, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD Hayden JA, Tulder MW van, Malmivaara AV, Koes BW. Meta-analysis: exercise therapy for nonspecific low back pain. Ann Intern Med May 3;142(9): Macedo LG, Maher CG, Latimer J, McAuley JH. Motor control exercise for persistent, nonspecific low back pain: a systematic review. Phys Ther Jan;89(1): Machado LA, Souza MS de, Ferreira PH, Ferreira ML. The McKenzie method for low back pain: a systematic review of the literature with a meta-analysis approach Apr 20;31(9):E254-E Tulder M van, Malmivaara A, Hayden J, Koes B. Statistical significance versus clinical importance: trials on exercise therapy for chronic low back pain as example. Spine Jul 15;32(16): Oesch P, Kool J, Hagen KB, Bachmann S. Effectiveness of exercise on work disability in patients with non-acute non-specific low back pain: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Rehabil Med Mar;42(3): Dagenais S, Gay RE, Tricco AC, Freeman MD, Mayer JM. NASS Contemporary Concepts in Spine Care: spinal manipulation therapy for acute low back pain. Spine J Oct;10(10): Rubinstein SM, Middelkoop M van, Assendelft WJ, Boer MR de, Tulder MW van. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain: an update of a Cochrane review. Spine Jun;36(13):E825-E Furlan AD, Imamura M, Dryden T, Irvin E. Massage for low back pain: an updated systematic review within the framework of the Cochrane Back Review Group. Spine Jul 15;34(16): French SD, Cameron M, Walker BF, Reggars JW, Esterman AJ. A Cochrane review of superficial heat or cold for low back pain. Spine Apr 20;31(9): Chou R, Huffman LH. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/ American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med Oct 2;147(7): Henschke N, Ostelo RW, Tulder MW van, Vlaeyen JW, Morley S, Assendelft WJ, et al. Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(7):CD Macedo LG, Smeets RJ, Maher CG, Latimer J, McAuley JH. Graded activity and graded exposure for persistent nonspecific low back pain: a systematic review. Phys Ther Jun;90(6): Deyo RA, Battie M, Beurskens AJ, Bombardier C, Croft P, Koes B, et al. Outcome measures for low back pain research. A proposal for standardized use. Spine Sep 15;23(18): Hayden JA, Tulder MW van, Tomlinson G. Systematic review: strategies for using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain. Ann Intern Med May 3;142(9): Lindstrom I, Ohlund C, Eek C, Wallin L, Peterson LE, Fordyce WE, et al. The effect of graded activity on patients with subacute low back pain: a randomized prospective clinical study with an operant-conditioning behavioral approach. Phys Ther Apr;72(4): Staal JB, Hlobil H, Twisk JW, Smid T, Koke AJ, Mechelen W van. Graded activity for low back pain in occupational health care: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med Jan 20;140(2): Jong J de, Vlaeyen JW, Onghena P, Goossens ME, Geilen M, Mulder H. Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain: education or exposure in vivo as mediator to fear reduction? Clin J Pain Jan;21(1): Staal JB, Hlobil H, Koke AJ, Twisk JW, Smid T, Mechelen W van. Graded activity for workers with low back pain: who benefits most and how does it work? Arthritis Rheum May 15;59(5): Choi BK, Verbeek JH, Tam WW, Jiang JY. Exercises for prevention of recurrences of low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD Hendriks HJM, Reitsma E, Ettekoven H van. Centrale richtlijnen in de fysiotherapie. Ned Tijdschr Fysiother. 1996;106:

20 Postadres Postbus 248, 3800 AE Amersfoort KNGF-richtlijn Lage rugpijn ISSN Uitgave Juli 2013 Nummer