De SO werkt in korte lijnen intensief samen met de huisarts en diens POH-S/ouderenzorg.

Transcriptie

1 Spreekuur SO in de huisartspraktijk De specialist oudergeneeskunde houdt strcutureel spreekuur in de huisartspraktijk en ziet op verzoek van huisarts, kwetsbare ouderen voor diagnostiek, screening, medicatieadvies en/of vragen rondom palliatieve zorg. SO kan desgewenst de kwetsbare ouderen tijdelijk volgen dmv follow-up contacten en op indicatie huisbezoeken verrichten. De SO werkt in korte lijnen intensief samen met de huisarts en diens POH-S/ouderenzorg. Doel: Voor de( kwetsbare) ouderen Laagdrempelige, efficiënte, kwalitatief goede ouderen zorg dichtbij huis ontvangen. Grotere patiënt-tevredenheid ivm onnodige verwijzingen naar de tweede lijn. Voor de huisarts Toegankelijke specialistische kennis in eigen praktijk. Intensieve en verbeterde samenwerking met specialist ouderengeneeskunde Resultaat; Klantvriendelijk en laagdrempelig aanbod van speicalistische medische expertise voor de kwetsbare (thuiswonende) ouderen dichtbij eigen woonomgeving. Snellere diagnostiek onder het dak van de huisarts. Verbetering van kwaliteit van zorg door intensieve samenwerking tussen huisarts en SO Borging van kwaliteit van zorg door laagfrequent folluw-up contacten van SO in samenwerking met POH-s/Ouderenzorg Gerichter verwijsproces door nauwe samenwering SO en andere specialisten Door effectiviteit in samenwerking, minder reistijd voor de SO en minder onnodige verwijzigingen naar de tweede lijn worden zorgkosten bespaard. Werkkader De huisarts is het eerste aanspreekpunt voor de patiënt en verantwoordelijk voor de algemene geneeskundige zorg. Wanneer de complexiteit van de zorgvraag van de kwetsbare ouderen nadere analyse vraagt, kan laagdrempelig gebruik gemaakt worden van de expertise van de SO. Deze inschatting maakt de huisarts. De specialist ouderengeneeskunde richt de consultatie op de vraagstelling van de huisarts. Als beide partijen dat wensen, kan de specialist ouderengeneeskunde de behandeling tijdelijk overnemen. 1

2 Verwijzing naar spreekuur SO voor; 1. Meekijkconsult 2. Eenmalig geriatrisch assessment 3. Polyfarmacie 4. Medebehandeling Gedacht kan worden aan onderstaande onderwerpen: Vragen rondom medisch beleid of diagnostisering bij patiënten met complexe co- en Multi morbiditeit. (Onbegrepen of plotselinge) mobiliteitsproblemen of valincidenten en verminderde zelfredzaamheid. (Onbegrepen of plotselinge) atypische klachten en problemen die de kwaliteit van leven van de patiënt aantasten. Dementie, geheugenproblemen, wanen, hallucinaties en verwardheid. Apathie, depressie en stemmingsstoornissen. Gedragsproblemen, bijvoorbeeld; agitatie, achterdocht of afwerend gedrag. Late gevolgen van het CVA en andere chronische aandoeningen (waaronder de onzichtbare gevolgen). Problemen als gevolg van chronische progressieve en neurologische aandoeningen (MS, Parkinson). Palliatieve en terminale zorg voor patiënten met complexe Multi morbiditeit. Complexe polyfarmacie als gevolg van Multi morbiditeit. Vragen over medische beslissingen bij wilsonbekwaamheid of verminderd ziekte-inzicht. Advies over zorg of opname/indicatie voor de specifieke doelgroep. Complexe palliatieve zorg. Complexe palliatieve terminale zorg. Vragen rondom levenseinde. Bieden van (halfjaarlijkse) follow-up na verrichten eerste (of tweede) lijns diagnostiek bij patiënten voor wie de 2 de lijn geen meerwaarde heeft. (kwetsbare ouderen met dementie, al dan met medicatie hiervoor, op indicatie en in afstemming met klinisch geriater) Bieden van begeleiding aan mantelzorgers in complexe zorgsituatie, samen met POH en/of casemanager dementie (denk aan gedragsverandering) Waar nodig overleg met de klinisch geriater in kader van transmurale zorgafspraken, ter 2

3 voorkoming van overbodige verwijzing en/of efficiënte inzet van aanvullende 2 de lijns diagnostiek Beslisboom voor spreekuurspecialist ouderengeneeskunde (SO): 1) Is er sprake van complexe problematiek en/of Multi pathologie? a. Nee, niet verwijzen naar dit spreekuur b. Ja, ga door naar: 2 2) Is er behoefte aan inzet van de expertise van de SO voor een eenmalig consult, polyfarmacie consult, geriatrisch assessment en/of (mede)behandeling? a. Nee, niet verwijzen naar dit spreekuur b. Ja, ga door naar: 3 3) Is de wachttijd tot het spreekuur van de SO acceptabel? (max. wachttijd van 2 weken) a. Nee, niet verwijzen naar dit spreekuur maar overleg met SO b. Ja, door naar: 4 4) Afspraak maken op spreekuur SO in de huisartsenpraktijk. 5) Via KIS verwijzing met vraagstelling versturen aan SO. (zie stroomdiagram; bijlage 1) 6) SO rapporteert via KIS terug aan de verwijzend huisarts. Afspraken verantwoordelijkheden huisarts en samenwerking met SO; De huisarts levert de algemene geneeskundige zorg; Huisarts voert de regie op het totale dossier (o.a. contact onderhouden met medisch specialisten en andere betrokken professionals); Huisarts voert de regie over medicatie; Huisarts is eerste aanspreekpunt voor de patiënt en diens familie; Huisarts/POH is de coördinator en initiatiefnemer van een eventueel multidisciplinair overleg (MDO); Huisarts is verantwoordelijk voor het regelen van opname wanneer de situatie van de patiënt daarom vraagt; Huisarts is verantwoordelijk voor het verlenen van algemene geneeskundige zorg tijdens de ANW-uren via de huisartsenpost. Vastleggen van verantwoordelijkheden zoals; rol SO. (consulent, eenmalig advies, medebehandelaar) Afspraken over het delen van informatie. Toegang KIS Afspraken over verwijsproces naar spreekuur van SO; o Verwijzing via KIS met heldere vraagstelling, relevante informatie zoals onderzoek, beeldmateriaal etc 3

4 o o Duidelijkheid over vorm en inhoud van de aan de SO gevraagde interventie; zoals spoed, huisbezoek (samen met POH) (Spoedverzoek wordt niet via KIS verwezen maar telefonisch. Een spoedconsult vindt binnen een week plaats) Afspraken over aanvraag laboratorium onderzoek Afspraken samenwerking SO en praktijk Beschikbaarheid van spreekkamer, ICT, medische apparatuur Jaarplanning van spreekuren Voldoende patiënten aanbod, dat wil zeggen ongeveer 2-3patiënten per spreekuur. Goede patiëntenvoorlichting (gang van zaken, vergoeding kosten). Bereikbaarheidsgegevens van huisarts en SO zijn bij partijen bekend. Beheer agenda SO door assistente. Deze assistente is voor zowel SO als huisarts aanspreekpunt met de volgende taken; o Doorgeven aan huisartsen welke patiënten door SO zijn gezien o Signaleren als spreekuur van SO nog niet gevuld is en dit kenbaar maken aan de huisartsen. Afspraken werkgever SO SO maakt voor het ongestoord kunnen werken tijdens het eerste lijns spreekuur goede werkafspraken met eigen werkgever en collega s over waarnemen van eigen taken binnen de eigen vakgroep van de zorginstelling. Registratie en declaratie verrichting SO. De verrichtingen worden gefinancierd vanuit subsidieregeling transmurale behandeling. Dit is een tijdelijke bekostiging die nog tot 2020 gegarandeerd is. Gezamenlijk moet onderzocht worden wat de mogelijkheden voor structurele bekostiging zijn. Toegang van SO vanuit huisartspraktijk tot het digitale dossier van eigen zorginstelling wordt als aangenaam ervaren. Afspraken over monitoring en verslaglegging per spreekuur (t.b.v. evaluatie): o SO geeft advies via KIS o Managementrapportage wordt uit het KIS gehaald Hoeveel patiënten zijn naar het spreekuur SO verwezen? Met welke consultatievraag zijn de patiënten naar het spreekuur van SO verwezen? Bij hoeveel van deze patiënten is door interventie van de SO een verwijzing naar tweede lijns zorg voorkomen? Wat is de tijdsinvestering van de SO per spreekuur? Op welke onderdelen is de samenwerking tussen huisarts en SO veranderd? Op welke onderdelen is de samenwerking tussen POH-ouderenzorg en SO veranderd Juridische zaken: Huisarts en werkgever SO hebben de samenwerkingsovereenkomst Spreekuur specialist ouderengeneeskunde in de huisartspraktijk ondertekend. (zie bijlage 2) 4

5 In het KIS wordt vastgelegd of de SO (mede) behandelaar van de patiënt wordt, dan wel eenmalig advies aan de huisarts heeft gegeven. Bij medebehandeling door de SO worden de taken en verantwoordelijkheden van de huisarts en de SO in het KIS vastgelegd. Het inschakelen van een andere behandelaar door de SO gebeurt altijd in overleg met de huisarts. Evaluatie; Enquête-lijsten voor tevredenheidsonderzoek onder patiënten zijn beschikbaar via site van Synchroon Resultaten pilot spreekuur SO Medischhuis Veghel; Omvang van de praktijk; patienten. Aantal 75+ patiënten In de periode maart 2017 t/m maart 2018 zijn in totaal 32 patiënten door de SO op het spreekuur gezien. Per spreekuur van 4 uur, zag de SO 3 patiënten. Daarnaast was er tijd voor overleg met de huisarts en/of de POH Voor alle patiënten die door de SO op het spreekuur is gezien geldt dat een doorverwijzing naar de tweede lijn bespaard is gebleven. SO en klinisch geriater hebben wel bij sommige casussen overleg gehad. Notes; Plaats voor een gemakkelijke communicatie tussen huisarts /POH en SO alle 75+ patiënten in het KIS. (Vital-Health kan dit voor de praktijk doen). Notificatiemelding voor SO aanzetten zodat huisartsen melding krijgen dat SO patiënt informatie heeft toegevoegd. Tijdsinvestering van huisarts en POH voor overleg en samenwerking met SO wordt bekostigd vanuit financiering module kwetsbare ouderen. Toelichting samenwerking huisarts specialist ouderen geneeskunde. 5

6 Bijlage 1; Stroomdiagram KIS Ouderenzorg Deze handleiding is helpend bij het aanmaken van een nieuwe patiënt ouderenzorg in het KIS. Verder lees je hoe je een patiënt kan verwijzen naar de Specialist Ouderengeneeskunde. Stap 1: ICPC-code Ga na of de patiënt bekend is met de ICPC-code A49.01 (kwetsbare oudere) of ICPC-code A05.00 (Ouderenzorg). Zo niet, voeg één van deze ICPC-codes toe, die aansluit bij de patiënt. Dit is belangrijk voor een goede uitwisseling van gegevens tussen HIS en KIS. Let op: Is de patiënt kwetsbaar, dan voeg je naast de ICPC-code A49.01 ook de ruiter OU toe. Ga direct door naar stap 2b als de patiënt al bekend is in het KIS. Stap 2a: Aanmelding KIS nieuwe patiënt Open het dossier van de patiënt in het HIS. Ga via portalen naar Vital-Health. Als de patiënt nog niet bekend is in het KIS tref je de pop-up: patiënt niet gevonden, wilt u deze patiënt aanmaken? Klik op ja en selecteer vervolgens het protocol ouderenzorg. Vul hierna ja in bij de vraag: Data ophalen uit het HIS? Als laatste vul je de betreffende huisarts in en klik je op OK. Stap 2b: Protocol ouderenzorg toevoegen bij bekende KIS patiënt Open het dossier van de patiënt in het HIS. Ga via portalen naar Vital-Health. Klik vervolgens op protocolbeheer en dan op includeer protocol. Selecteer het protocol ouderenzorg. Stap 3: Zorgteam toewijzen De Specialist Ouderengeneeskunde dient aan het zorgteam van de patiënt te worden toegevoegd. Zo worden de gegevens van de patiënt zichtbaar voor de persoon in kwestie. Zorg dat je de patiënt geopend hebt in het KIS, klik vervolgens op zorgteam toewijzen. Zoek de juiste persoon op en vink de naam aan zodat je kan klikken op zorgverlener(s) toevoegen). Ga naar stap 4b als je al eens een verwijzing SO hebt aangemaakt voor de patiënt. Stap 4a: Verwijzing/consultatie aanmaken Wanneer je voor het eerst de patiënt op het spreekuur Specialist Ouderen Geneeskunde laat komen, dan maak je een verwijzing/consultatie aan. Klik (in het KIS) via het linker menu op verwijzing/consultatie, vervolgens op nieuw en dan op ouderenzorg. Kies in het volgende scherm bij specialisme: Specialist Ouderen Geneeskunde. Daarna kies je de juiste zorginstelling en het zorgproduct. Onderaan kan je de vraagstelling formuleren. Stap 4b: Bericht versturen naar SO Als je een vraag wil stellen aan de specialist Ouderen geneeskunde wanneer er al een verwijzing openstaat, kan je gemakkelijk een beveiligd bericht versturen. Klik bovenaan in het KIS op Samenvatting. Vervolgens tref je aan de rechterzijde de berichtenomgeving. Klik op het + teken om een nieuw bericht aan te maken. Selecteer bij aan de juiste persoon. De rest spreekt voor zich. 6