NIEUWE CVRM RICHTLIJN 2018 (concept)

Transcriptie

1 NIEUWE CVRM RICHTLIJN 2018 (concept) Spiegelbijeenkomst Zorggroep Flevoland, 23 mei 2018 Dr J.E. Heeg, internist vasculaire geneeskunde Isala ziekenhuis, Zwolle

2 Conflicts of interest dr J.E. Heeg, internist, Isala (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven voor advies, presentaties, nascholingen en onderzoek (de laatste 25 jaar) Novo, Lilly, Astra, Pfizer, MSD, Sanofi, Health-investment, Stichting Langerhans, Zorggroep Zwolle Medrie, Vascular Dynamics

3 Huidige richtlijn cardiovasculair risico management NHG Richtlijn CVRM : Optimale behandeling van patiënten met een verhoogd risico op HVZ met als doel de kans op ziekte (nieuw of opnieuw) en sterfte door HVZ te verminderen. CV risico management: Identificeren risicofactoren voor hart- en vaatziekten Risicoprofiel opstellen Leefstijl advies (roken stop!) Medicamenteuze behandeling Risicoprofiel opstellen: Secundaire preventie Primaire preventie Manifeste HVZ SBD 140 en/of TC 6,5 Rokers 50 jaar Bij pos. familieanamnese ( 1 HVZ <65 jaar) Zeer hoog risico Bij klachten DM, RA: + 15 jaar Bij overgewicht Bij albuminurie Bij wie dat wenst

4 Risicotabel & behandelindicatie primaire preventie >20% 10-jaars risico op HVZ: Leefstijl en medicatie als: SBD >140 mmhg en/of LDL >2,5 mmol/l 10-20% 10-jaars risico op HVZ: Leefstijl en additionele risicofactoren meewegen voor beslissing medicatie: Familieanamnese Lichamelijke activiteit BMI Nierfunctie, albuminurie DM of RA? Leeftijd + 15 jaar <10% 10-jaars risico op HVZ: Leefstijl adviezen

5 Risicoverhogende factoren bij patiënten met 10-jaarsrisico op HVZ van 10-20% (= geel, kan rood = >20% worden) Belaste familieanamnese, ook etniciteit Obesitas, ook bij weinig beweging en veel stress Eindorgaanschade (GFR <45-60, micro-albuminurie of LVH) Niet verhogend Mild verhogend Sterk verhogend 1 ste gr familielid Geen 1 x < 65 jr 2x < 65 jr of 1x < 60 jr Lichamelijke activiteit BMI (kg/m 2 ) egfr (ml/min/1,73m 2 ) 30 min/dag, 5 dgn/ week < 30 min/dag, < 5 dgn/ week Sedentair bestaan < > 35 > 60 < 65 jaar: GFR >60 >65 jaar: GFR > < 65 jaar: GFR jaar: GFR < 30 Alle leeftijden 1 sterk risicoverhogende factor: indicatie voor medicamenteuze behandeling 2 mild risicoverhogende factoren: indicatie voor medicamenteuze behandeling 5

6 CVRM: Leefstijl en streefwaarden bij >20% risico Roken: Streven is geheel stoppen, en rookvrij huis/omgeving! Genoeg beweging: half uur per dag of om de dag een uur Gezond gewicht: BMI >30 adipositas: afvallen (liever voorkómen ) Bloeddruk >140/90 mmhg: streven <140/90 mmhg LDL-cholesterol: >2.5 mmol/l: streven <2.5 mmol/l 6

7 Tot dusver was het CVRM-leven simpel. Vanaf 2018 wordt het meer maatwerk. Overweeg, overleg, bespreek, u kunt.. 7

8 Casus 1: dhr. Van Raalte (1) Dhr. Van Raalte, 46 jaar, rookt, heeft overgewicht. Hij heeft geen diabetes. Hij heeft vaak hoofdpijn. Volgens zijn vrouw moet hij zijn bloeddruk eens laten meten. Geeft u gehoor aan zijn verzoek? 1. Nee, want hij moet eerst het roken stoppen. 2. Nee, want hoofdpijn heeft geen relatie met de bloeddruk. 3. Ja, want hij voldoet aan de criteria voor opstellen risicoprofiel. 4. Ja, want bij SBD >140 mmhg moet hij behandeld worden. 8

9 Casus 1: dhr. Van Raalte (2) Dhr. Van Raalte, 46 jaar, rookt, heeft overgewicht. Hij heeft geen diabetes. Hij heeft vaak hoofdpijn. Volgens zijn vrouw moet hij zijn bloeddruk eens laten meten. Geeft u gehoor aan zijn verzoek? 3. Ja, want hij voldoet aan de criteria voor opstellen risicoprofiel. Is dat volgens de richtlijn? Volgens CVRM-NHG 2012 niet: Pas bij rokers >50 jaar Volgens CVRM 2018 wel: Bij mannen >40 jaar en sowieso bij alle rokers. 9

10 Casus 2: dhr. Van Ommen (1) Dhr. Van Ommen, 54 jaar, rookt niet, heeft geen overgewicht. Bij een sportkeuring is de bloeddruk 174/104 mmhg. U meet 3x gemiddeld in rust 164/94 mmhg. Nierfunctie, lipiden en glucose g.b. Wat zijn de mogelijke consequenties volgens de richtlijn? 1. U spreekt een 24-uurs bloeddrukmeting af. 2. U spreekt een thuis bloeddrukmeting af. 3. Dat er bij SBD <180 mmhg geen behandelindicatie is. 4. Dat er bij SBD <180 mmhg een hoog relatief risico kan zijn met toch een behandelindicatie. 10

11 Casus 2: dhr. Van Ommen (2) Dhr. Van Ommen, 54 jaar, rookt niet, heeft geen overgewicht. Bij een sportkeuring is de bloeddruk 174/104 mmhg. U meet 3x gemiddeld in rust 164/94 mmhg. Nierfunctie, lipiden en glucose g.b. Wat zijn de mogelijke consequenties volgens de richtlijn? 1. U spreekt een 24-uurs bloeddrukmeting af = goed 2. U spreekt een thuis bloeddrukmeting af = goed 3. Dat er bij SBD <180 mmhg geen behandelindicatie is = Volgens CVRM niet goed: >160 mmhg behandelen. Volgens CVRM-2018 wel goed! 4. Dat er bij SBD <180 mmhg een hoog relatief risico kan zijn met toch een behandelindicatie = bij jongeren toch behandelen volgens CVRM-2018! 11

12 In de tweede lijn al toegepast, verschil met eerste lijn: niet goed!

13 CVRM 2018: Optimaliseren van de preventie van HVZ met focus op individuen met verhoogd risico op HVZ Discussie punten: Hoe meet je risico? SCORE-tabel zou risico onderschatten: Levenslang-lifetime risico? Hart/vaatleeftijd? Streefwaarden cholesterol (lager?) en bloeddruk (hoger?) Manieren van bloeddruk meten (automaat, thuis,...) (Kwetsbare) ouderen (hoog risico, maar korte duur) Jongeren (laag risico, maar lang, meer winst in levensjaren) Weging van co-morbiditeit: DM, nierinsufficientie, RA, COPD, ernstige psychiatrie, etc.

14 CVRM: Individuele risico-inschatting HVZ Geen primaire en secundaire preventie meer Indeling in Zeer hoog, Hoog, Matig en Laag risico Gebruik van risico-tabellen van Europese Score (sterfte-tabel voor laag- en hoog-risico landen) (i.p.v. Nederlandse sterfte- en ziekte-tabel)

15 CVRM: risico-profiel opstellen: Bij wie? Hart- en vaatziekte (HVZ), incl aneurisma aortae DM type 1 en 2 Nierschade (nierfunctie-stn of proteinurie) Bekend met risicofactoren: hoge bloeddruk, hoog cholesterol, obesitas, roken (alle rokers!) Belaste familie voor HVZ, hoge bloeddruk, hoog cholesterol Bekend met risicoverhogende comorbiditeit (RA) Overweeg: Mannen >40 jaar en vrouwen >50 jaar Herhaal de risico-inschatting minimaal elke 5 jaar

16 NHG-CVRM 2012 vs CVRM Primaire preventie: Behandeling o.g.v. risicotabel met 10- jaarsrisico >20% vlgs score-tabel o.b.v. sekse, leeftijd, roken, totaal/hdl-ratio en SBD en aanvullende risicofactoren 2. Secundaire preventie: Bij HVZ Behandeling bij: LDL >2,5: streven naar <2,5 mmol/l SBD >140: streven naar <140 mmhg 1. Heel hoog risico: LDL <1,8 mmol/l HVZ DM (type 2 of type 1) met orgaanschade (zoals albuminurie) of roken, hoge SBD of hoog LDL Ernstige nierinsufficiëntie: GFR < 30 ml/min 10-jaars STERFTE RISICO 10% 2. Hoog risico: LDL <2,5 mmol/l DM type 2 en oudere DM type 1 zonder schade Familiaire dyslipidemieën, o.a. FH, Chol >8.0 Ernstige hypertensie: SBD >180 mmhg Matige nierinsufficiëntie: GFR ml/min 10-jaars STERFTE RISICO 5% - 10% 3. Matig en laag risico: LDL <3,0 10-jaars STERFTE RISICO 1-5%, en <1% Jongere met DM type 1, familie HVZ op jonge leeftijd, obesitas, fysiek inactief, sociale klasse Bij 1, 2 en 3: bloeddruk <140/90 mmhg

17 Risico-indeling volgens CVRM (1) Zeer hoog risico Bewezen HVZ, incl AAA DM met eindorgaanschade (albuminurie) of grote RF (roken, hypertensie, hoog chol) Ernstige CNI (egfr <30 ml/min of MA of proteinurie) Sterfte HVZ 10% in 10 jaar Geen onderscheid meer tussen primaire en secundaire preventie! Onderscheid tussen mensen met DM met zeer hoog en hoog of matig risico Chronische nierschade (CNI en albuminurie) wordt meegewogen Heterogene groep, ook wb risico! Streven LDL <1.8 mmol/l Streven bloeddruk <140/90 of bij DM/CNI <130/80 of <120/80 mmhg Leefstijladvies en medicatie

18 Risico-indeling volgens CVRM (2) Hoog risico Sterke enkele risicofactor: RR >180/110 mmhg Chol >8.0 mmol/l DM zonder eindorgaanschade en zonder hoge extra RF (zoals roken, hypertensie, hoog chol) Matige CNI (egfr ml/min of ml/min + MA of >60 ml/min + proteinurie) Sterfte HVZ 5-10% in 10 jaar Dit was vroeger primaire preventie bij verhoogd risico Onderscheid tussen mensen met DM met zeer hoog of hoog risico; alleen jonge gezonde DM type 1 is matig risico Chronische nierschade (CNI en albuminurie) wordt meegewogen Heterogene groep, ook wb risico! Streven LDL <2.5 mmol/l Streven bloeddruk <140/90 of bij DM/CNI <130/80 of <120/80 mmhg Leefstijladvies en medicatie

19 Risico-indeling volgens CVRM (3) Matig risico Lichtere enkele risicofactor: RR / mmhg Chol mmol/l Jonge DM type 1, verder gezond Lichte CNI (egfr MA) SCORE-risico 1-5%/10 jaar Gezonde man/vrouw van middelbare leeftijd Leefstijladvies Streven LDL <3.0 mmol/l Streven bloeddruk <140/90 of bij DM/CNI <130/80 of <120/80 mmhg Laag risico Sterfte HVZ <1% in 10 jaar

20

21 Europese Score risicotabellen uit 2016, aangepast voor de CVRM-richtlijn 2018 Voor Nederland uitgaan van de laagrisico-land-tabel uit Geactualiseerde sterfte-risico s voor 2018 gebruikt, met totaal/hdl-ratio (i.p.v. totaal cholesterol in SCORE-tabel) Tevens schatting sterfte + ziekte risico per vakje weergegeven: uitgebreide tabel. Additieve risicofactoren mogen meewegen: Familie met HVZ bij vrouw <65 jr en bij man <55 jr, coronaire kalkscore, RA (1,5 x), sociale klasse, stress, passieve leefstijl

22 Score tabel voor NL: 10-jaars sterfte-risico voor HVZ eronder: incl 10-jaars ziekte-risico op HVZ

23 Beleid & medicatie lipiden Heel hoog risico,10-jaars risico >10%, en <70 jaar: LDL <1.8 >70 jaar: iedereen heel hoog risico >10%: LDL <2.5 Hoog risico: 10-jaars risico 5-10% : LDL <2.5 Matig en laag risico: 10-jaars risico <5%: LDL <3.0 mmol/l Medicatie: Statine Ezetimibe toevoegen evt PCSK9-blokker

24 Beleid & medicatie bloeddruk Meting met automaat: 30 min (ook staand!), ambulant of thuis. Secundaire hypertensie uitsluiten (bijnierhormonen, nierziekte, nierarteriestenose, slaapapnoe, zout, zoethout, drop, drugs, medicatie) Med bij SBD >180 mmhg, en bij hoog risico >140 mmhg. Streefwaarden: Algemeen: <140 mmhg (NB: bij 30 min-meting: <135 mmhg) Bij nierschade en diabetes mellitus: <130 mmhg (<125 mmhg) Therapieresistent: compliance, hoog zout, alcohol, NSAID

25 Behandeling van jongeren? Onduidelijk waar drempel voor starten behandeling ligt Bewijs van voordelen levenslange preventieve therapie bij jongeren ontbreekt Overwegingen bij jongeren w.b. het CV-risico: bij jongeren laag 10-jaars risico maar hoog levenslang risico: lifetime-risico tabel ontbreekt nog. bij jongeren met een laag absoluut risico, maar een hoog relatief risico t.o.v. gezonde leeftijdsgenoot: aparte tabel

26 Overweeg behandeling bij jongeren met een laag absoluut 10 jaars CV-risico, maar een hoog relatief risico t.o.v. gezonde leeftijdsgenoot Geen advies gegeven: geen kleurcodes wel of niet behandelen. is 3x hoger risico behandelindicatie? 4x? 6x? Bespreken in het team en met de patiënt.

27 Jongeren <50 jaar overweeg behandeling bij: Chol >8 mmol/l of totaal/hdl-chol ratio >8 RR 180/110 mmhg sowieso behandelen (NB: Huidige richtlijn: >160 mmhg zonder verdere RF bij jongeren: overweeg behandeling) Bij RR <180/110 en Chol <8 of ratio <8: overweeg behandeling bij hoog (x?) relatief risico (zie tabel) M.n. bij tevens roken, passieve leefstijl, voor HVZ belaste familie FH: zo nodig genetisch onderzoek. NB: hoog cholesterol vanaf de geboorte i.p.v. ca 20 e jaar: mensen met FH liggen 20 jaar vóór.

28 Behandeling van Ouderen? CVRM Addendum (kwetsbare) ouderen (1) Score tabel tot 65 jaar, daarboven iedereen rood. Vitaliteit en kwetsbaarheid bepaalt het beleid. Cholesterol-verlagende medicatie bij ouderen >70 jaar voorzichtig en met gezond verstand toegepast. Bijwerkingen moeten worden bijgehouden en behandeling regelmatig heroverwogen. Kwetsbare ouderen en bloeddruk: hogere drempel en mildere streefdoelen. Pas op voor orthostase met vallen en voor afname nier- en leverfunctie. Pas op voor polyfarmacie.

29 CVRM Addendum (kwetsbare) ouderen (2) Stoppen met roken, dagelijks bewegen en gezonde voeding. Dyslipidemie, bij vitale ouderen >70 jaar: Start statine bij HVZ en zonder HVZ bij (heel) hoog risico (bijv DM) Streef naar LDL 2,5 mmol/l Stop statine bij ernstige bijwerkingen Dyslipidemie, bij kwetsbare ouderen: Start geen statine, tenzij recent vaatlijden met voldoende levensverwachting Stop statine zonder HVZ, en ook met HVZ bij bijwerkingen of geringe levensverwachting.

30 CVRM Addendum (kwetsbare) ouderen (3) Hypertensie, bij vitale ouderen >70 jaar: Start medicatie bij HVZ of hoog risico bij SBD >160 mmhg Streef naar SBD <150 mmhg en zo mogelijk <140, mits geen last Bij klachten (moe, duizelig): streef naar mmhg, ook staande Stop medicatie bij ernstige bijwerkingen (vallen!) Hypertensie, bij kwetsbare ouderen: Start medicatie bij HVZ en SBD > mmhg. Streef naar SBD mmhg en DBD >70 mmhg Streef naar SBD ook staande >140 mmhg Stop bij mogelijke bijwerkingen (duizelig, vallen!) Plaatjesremmers bij ouderen >70 jaar: Start alleen bij HVZ met tevens zuurremmer. Bij bloedingen: Vitaal: Stop zonder HVZ en tijdelijk stop met HVZ. Kwetsbaar: Stop definitief zonder HVZ en ook met HVZ.

31 CVRM: Leefstijl verbetering Motiverende gespreksvoering Stressbeheersing Behandeling depressie, angststoornis Multidisciplinair team arts, POHer, verpleegkundige, dietist, psycholoog Stop roken programma/ondersteuning Gezonde voeding Meer beweging (>150 min/week en in dagelijks leven, 2x/week spierversterkend, en minder zitten)

32 Ook populatie-gericht aanbevelingen Gezonde voeding: Wet- en regelgeving om zout, verzadigde vetten en suiker in onze voeding terug te dringen, en kindermarketing voor ongezonde voeding te verbieden. Bevorderen van meer lichaamsbeweging in inrichting in gebouwen en woon- en werkomgeving. Roken terugdringen en overal rookvrije omgeving nastreven m.n. voor kinderen. Bescherming tegen alcoholmisbruik. Gezonde leefomgeving (lucht-fijnstof, water, bodem, geluid)

33 Organisatie van CVRM Individueel zorgplan: overwegingen bij individuele risico: Vergt klinische inschatting, veel overwegingen Uitdaging wat betreft het delegeren Uitdaging in communicatie Primair CVRM in de 1 e lijn. Regionale afspraken rollen 1 e en 2 e lijn, ketenzorg Vasculaire poli in 2 e lijn voor consult 1 e lijn en in 2 e lijn Regionaal/transmuraal formularium CVRM-medicatie Bij (acute) HVZ en revalidatie ook direct start CVRM

34 CVRM-richtlijn 2018: Behandelen of niet, wat weegt zwaarder? Risico? Wel/niet medicatie? Risico? Kwetsbaar? Vitaal? Motivatie? Leeftijd? Winst/ bijwerking/ Kosten? Sociale klasse? Winst/ bijwerking/ kosten?