CVRM Ketenzorg: secundaire preventie Huisartsenpraktijk Maasoever

Transcriptie

1 CVRM Ketenzorg: secundaire preventie Huisartsenpraktijk Maasoever We hebben reeds een hypertensie protocol, bedoeld voor alle patiënten met hypertensie. Vanaf nu gaan we op de praktijk ook werken via het CVRM ketenzorg-programma. Het gaat hierbij om secundaire preventie; patiënten die in het verleden een hart- of vaatziekte (HVZ) hebben doorgemaakt kunnen deelnemen. Het doel is om via gestructureerde zorg verdere progressie en het ontstaan van nieuwe HVZ te voorkomen. De Doelgroep Het gaat dus om patiënten die reeds een hart- of vaatziekte hebben doorgemaakt. Het gaat hierbij om patiënten met de volgende ICPC codes: ICPC code omschrijving K74 angina pectoris *K74.01 instabiele angina pectoris *K74.02 stabiele angina pectoris K75 acuut myocardinfarct K76 andere/chronische ischemische hartziekte *K76.01 coronairsclerose *K76.02 vroeger myocardinfarct (> 4 wkn geleden) K89 passagère cerebrale ischemie/tia K90.03 cerebraal infarct K92.01 claudicatio intermittens K99.01 aneurysma aortae Wij nemen alleen de patiënten op in de CVRM ketenzorg die niet meer onder begeleiding zijn in de tweede lijn. Stabiele cardiale patiënten zullen door de cardioloog worden terugverwezen naar de eerste lijn. Indien deze patiënten ook diabetes mellitus hebben, komen zij niet in de CVRM keten maar blijven in de DM keten, gezien in de DM keten ook aan CVRM zorg wordt gedaan. Patiënten die nog onder controle zijn in de tweede lijn, patiënten met een beperkte levensverwachting of die ernstige co-morbiditeit hebben, vallen buiten deze CVRM ketenzorg. Indien een patiënt in de CVRM keten DM ontwikkeld, zal de patiënt moeten worden omgezet naar de DM keten. Invulling van de CVRM ketenzorg Op een gestructureerde wijze dienen risicofactoren voor het ontwikkelen van HVZ te worden gecontroleerd en de medicatie moet worden geëvalueerd. Op die manier proberen we progressie en het ontwikkelen van nieuwe HVZ te voorkomen. In onderstaande tabel staat aangegeven wat er besproken wordt tijdens een consult en door wie (huisarts/poh) de patiënt dient te worden gezien. Er wordt gebruik gemaakt van het Individueel Zorgplan (IZP). In het IZP zijn streefdoelen met betrekking tot risicofactoren opgenomen. In de toekomst zal dit via KIS in te vullen zijn, tot die tijd gebruiken we daarvoor het boekje Zorgplan Vitale Vaten. De POH zal het IZP met de patiënt bespreken. Belangrijke uitgangspunten zijn dat persoonlijke doelstellingen en zorgvragen van de patiënt centraal staan en dat de patiënt een actieve rol in het zorgproces inneemt, waar zij willen en

2 kunnen en dat de patiënt hierbij goed wordt geïnformeerd. Indien de patiënt gemotiveerd is te werken aan doelen in het IZP kan er een frequentere controle worden ingepland bij de POH. Indien de patiënt niet gemotiveerd is, of stabiel is, vindt er na een jaar weer controle plaats. Als met name de bloeddruk niet goed onder controle is, kan de patiënt instromen in het hypertensie protocol, echter, de patiënt dient in ieder geval 1x per jaar door POH én huisarts te worden gezien. CVRM registreren in het dossier Om te kunnen zien of een patiënt is opgenomen in de CVRM ketenzorg, dient dit te worden geregistreerd in het dossier. Hiervoor zal de ICPC code K91 Atherosclerose worden gebruikt. Deze is tot nu toe bij geen van onze patiënten in gebruik. Bij het eerste consult bij de POH zal deze code worden aangemaakt en er wordt dan handmatig CVRM van gemaakt. We kunnen dan in de toekomst de patiënten binnen de CVRM keten herkennen aan ICPC code K91 CVRM. Mochten we in de toekomst aan primaire preventie gaan doen binnen de ketenzorg, dan zouden we daar de ICPC code K49.01 CVRM voor kunnen gaan gebruiken (zoals de NHG adviseert). Declareren Binnen de ketenzorg CVRM zijn verschillende onderdelen opgenomen. Deze dienen dus niet apart te worden gedeclareerd. Zie de tabel hieronder. Valt onder ketenzorg à niet declareren Valt niet onder ketenzorg à wel apart declareren Consult POH CVRM Consult huisarts CVRM ECG Verwijzing diëtiste Intercollegiaal overleg i.v.m. CVRM Bloeddruk meten door assistente 24u bloeddrukmeting Lab (dit in tegenstelling tot keten DM) Enkel arm index

3 Werkprotocol CVRM ketenzorg Patiënt belt n.a.v. brief en wenst graag een afspraak te maken Assistente plant consult van 30 min bij POH 1 e Consult POH: Aanmaken ICPC K91 CVRM Uitleg doel CVRM Anamnese; klachten, roken, voeding, alcohol, lichamelijk activiteit, stress Lichamelijk onderzoek: bloeddruk, pols (indien irr pols en hiermee onbekend à ECG), gewicht, BMI, middelomtrek Medicatie bespreken; bijwerkingen, therapieontrouw Individueel Zorgplan (IZP) bespreken: motivatie patiënt? à Labformulier meegeven: - glucose, lipidenspectrum, kreat/egfr, na, k, microalbuminurie (urine) à Afspr 10 min plannen bij huisarts (ca. 1-2 wk later) Zn verwijzing naar; - Diëtiste - Fysio - POH-GGZ - Begeleiding stoppen met roken Consult huisarts: Bespreken labuitslagen Lichamelijk onderzoek: RR/p, auscultatie cor/pulm, tekenen hartfalen Evaluatie medicatie en zo nodig aanpassen Zo nodig inzetten aanvullend onderzoek (AO): X-th, ECG, BNP, EAI, 24u RR meting Vervolgconsult POH: - indien follow up na medicatiewijziging - indien RR controle gewenst is (instroming in hypertensie protocol) - indien pt wil werken aan streefdoelen IZP - zo nodig HA consulteren Zo nodig vervolgconsult Huisarts: - indien follow up na medicatiewijziging - pt is niet stabiel - AO bespreken Follow up na 1 jaar: - indien patiënt goed is ingesteld en geen doelen heeft in zijn IZP

4 Medicamenteuze behandeling: Patiënten met HVZ; v acetylsalicylzuur 1 dd mg: - na TIA/CVA tevens dipyridamol (mga) 2 dd 200 mg - bij overgevoeligheid acetylsalicylzuur: clopidogrel 1 dd 75 mg (dipyridamol staken) - bij atriumfibrilleren, kunstklep, vaatprothese, structuele hartafwijking: cumarinederivaat v antihypertensiva: - bij SBD > 140 mmhg: zie hieronder het stappenplan - bij coronaire hartziekte: bètablokker ongeacht hoogte bloeddruk - na coronaire revascularisatie, hartinfarct en bij hartfalen: ACE remmer ongeacht de hoogte van de bloeddruk - na TIA/CVA: ook indicatie antihypertensiva bij SBD 140 mmhg v statines: - bij LDL > 2,5 mmol/l: zie hieronder het stappenplan - bij symptomatisch coronairlijden of doorgemaakt hartinfarct: statine ongeacht hoogte TC en LDL Stappenplan bij behandeling van ongecompliceerde essentiële hypertensie bij niet negroïde patiënten, ouder dan 50 jaar: Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4 Thiazidediureticum of calciumantagonist Voeg ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) toe, bij voorkeur in combinatietablet Combineer thiazidediureticum, ACE remmer (bij kriebelhoest ARB) en calciumantagonist Overweeg therapieresistente hypertensie (zie NHG standaard) Voorkeursmedicatie bij diverse specifieke klinische condities: Klinische conditie Jonge leeftijd (< 50 jaar) Oudere leeftijd (> 70 jaar) Chronisch, stabiel hartfalen Chronische nierschade (incl microalbuminurie) DM (zonder microalbuminurie) Atriumfibrilleren Astma/COPD Negroïde afkomst Stappenplan Statinetherapie: Voorkeursmedicatie (separaat of in combinatie) 1. ACE remmer (bij kriebelhoest ARB). 2. Toevoegen bètablokker (als verdragen). 3. Toevoegen diureticum of calciumantagonist. Diureticum, calciumantagonist en/of ACE remmer (bij kriebelhoest ARB). Keuze obv comorbiditeit/comedicatie. 1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 2. Toevoegen diureticum 3. Toevoegen bètablokker ACE remmer (bij kriebelhoest ARB) 1. Thiazidediureticum 2. Toevoegen ACE remmer (bij kriebelhoest ARB) 3. Toevoegen calciumantagonist Bètablokker Diureticum 1. Calciumantagonist of diureticum 2. Calciumantagonist en diureticum Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4 Start met simvastatine 40 mg/d (of lager indien geringe LDL-verhoging) Switch naar atorvastatine 20 of 40 mg/d of rosuvastatine 10 of 20 mg/d (dosering afhankelijk van de LDL-verhoging) Verhoog dosering atorvastine tot maximaal 80 mg/d of rosuvastatine tot maximaal 40 mg/d Bij niet bereiken van LDL-streefwaarde: zie NHG standaard

5 Bijlage 1: Brief informatie CVRM spreekuur [Praktijk gegevens, logo] [Plaats, datum] [Naw-gegevens, geadresseerde] Geachte heer/mevrouw, Volgens onze gegevens bent u bij ons op de praktijk bekend met een hart- en vaatziekte. In onze huisartsenpraktijk is een speciaal spreekuur ingesteld voor de controle van deze patiënten. We willen tijdens dit spreekuur meer aandacht besteden aan het voorkómen van hart- en vaatziekten. Wat betekent dat voor u? Samen met u willen we zorgen dat het risico om opnieuw een hart en -vaatziekte te krijgen zo klein mogelijk wordt. Dit doen we door één keer per jaar met u alle risicofactoren op hart- en vaatziekten in kaart te brengen. Risicofactoren zijn bijvoorbeeld: hoge bloeddruk, roken, voeding en gewicht. Ook willen we de medicatie die u gebruikt evalueren. Onze speciaal opgeleide praktijkondersteuners zullen u hierbij begeleiden. Daarnaast wordt u ook door de huisarts beoordeeld. Als uw risicofactoren goed onder controle zijn, hoeft u waarschijnlijk niet zo vaak op controle te komen. In dat geval ontvangt u jaarlijks een uitnodiging voor bloedonderzoek en een controle op de huisartsenpraktijk. Wat moet u doen? We vragen u om telefonisch contact op te nemen met de huisartsenpraktijk. Onze assistentes zullen voor u een eerste afspraak inplannen bij één van onze praktijkondersteuners. We hopen u hiermee voldoende te hebben ingelicht, indien u nog vragen heeft, neem dan contact op met de praktijkassistente. Met vriendelijke groet, Huisartsen Mw. drs. S. Benthem Dhr. drs. W.E.M. van den Broek Dhr. drs. G.C.J. Bruggeman Dhr. drs. M.T.J. van Putten Mw. drs. M.G. Schouwink Mw. drs. A.P.B. Tacken Praktijkondersteuners Ingrid Arts Betsie Linsen-Lemmen Loes Thielen-Peeters