Casus griepvaccinatie (rollenspel)

Transcriptie

1 Casus griepvaccinatie (rollenspel) Melding door Mirjam (praktijkondersteuner huisarts) Bij griepvaccinatie op 20 oktober heb ik mevrouw Bakker bijna insuline gespoten in plaats van vaccin. Achtergrondinformatie Huize Zonneschijn is een verzorgingshuis. Dit jaar kregen 61 bewoners en medewerkers een griepvaccinatie. Op maandag 20 en dinsdag 21 oktober na de lunch is een vaccinatie spreekuur gehouden. Tijdens de eerste vaccinatiedag heeft mevrouw Bakker bijna insuline toegediend gekregen in plaats van het griepvaccin. Mevrouw Bakker heeft geen schade van het incident ondervonden. Bij de volle dosering had mevrouw in coma kunnen raken. Betrokkenen: De vaccinatie is gegeven door Mirjam. Zij is de praktijkondersteuner van huisarts Loomans. Mirjam is verpleegkundige. Lisette van de verzorging heeft Mirjam bijgestaan. Zij kent bijna alle bewoners en heeft de lijst afgevinkt. Lisette is verzorgende. De vaccinatie is georganiseerd door Leo. Hij heeft ook de vaccins en spuiten besteld. Leo is leidinggevende van de somatische afdeling. Leo is verpleegkundige. Hans heeft de medicatie ontvangen en opgeborgen. Hij besteld ook hulpmiddelen als incontinentiemiddelen, steunkousen, verbandmiddelen, handschoenen e.d. Hans is verzorgende. Opdracht: Interview de betrokkenen om een compleet beeld te krijgen van het incident Mirjam, Lisette, Leo en Hans geef aan als de interviewers suggestieve of sturende (gesloten) vragen stellen Maak een tijdlijn met gebeurtenissen, falende barrières en oorzaak van falen Maak een oorzakenboom VZ: Verzorgende Lisette PO: praktijkondersteuner Mirjam

2 Mirjam (verpleegkundige, praktijkondersteuner) Ik ben verpleegkundige en ondersteun de huisarts van Huize Zonneschijn bij het uitvoeren van zijn praktijk (vaccinaties, bloedprikken, verband verwisselen, doorligplekken verzorgen). Op dinsdag 14 oktober ontvang ik per (van Leo) een lijst met namen voor de vaccinatie. Bij elke naam is datum van vaccinatie aangegeven. Op maandag 20 oktober zijn 30 personen opgegeven voor vaccinatie. Met Leo afgesproken dat vaccinatie na de lunch is, vanaf 13:00 uur. Ik kom om 12:00 uur bij huize Zonneschijn aan. Leo ontvangt me. Hij neemt me mee naar de medicatieruimte en geeft me ampullen en spuiten voor 30 vaccinaties. De ampullen staan in de koelkast. De spuiten liggen in plastic verpakt in een kast. De vaccin ampullen (kleine flesjes met rubber dop) heb ik uit de koelkast meegenomen en in een wit piepschuim bakje met koelelement geplaatst (koelboxje). Zo blijft het vaccin redelijk koel. Als de ampullen in het koelboxje staan, is het etiket niet leesbaar. We hadden ook een afvalbakje voor spuiten en lege ampullen. De medicatieruimte is afgesloten. Ik heb geen sleutel. Leo, Hans en Lisette wel. Lisette verschijnt op dat moment. Zij gaat de lijst afvinken. Ze kent vrijwel alle bewoners. Lisette en ik gaan naar de huiskamer, waar we de vaccinatie zullen geven. De huiskamer grenst aan de eetzaal. Ik zie door de ramen dat de bewoners aan het eten zijn. Ik controleer alle ampullen en noteer de batchnummers. Lisette regelt koffie en maakt de ruimte gereed om iedereen te ontvangen. Ik vind het vreemd dat we geen voorgevulde spuiten hebben. Elke keer vaccin opzuigen kost veel meer tijd. Vanaf 13:00 uur komen de bewoners langzaam binnendruppelen voor de vaccinatie. Tegen 13:15 staat er een lange rij. Iedereen lijkt zich aan te sluiten. Als ik 25 vaccinaties heb gedaan staan er nog 8 bewoners. Ik vraag Lisette nog drie spuiten en ampullen op te halen. Lisette komt snel weer terug, zet de ampullen in het koelboxje en legt de spuiten op tafel. Als ik mevrouw Bakker wil vaccineren, zie ik plotseling dat er iets anders dan vaccin in de spuit zit. Als ik op het ampul kijk zie ik dat het insuline is. Insuline is een heldere doorzichtige vloeistof, het griepvaccin is melkwit. Dit moet een ampul geweest zijn die Lisette heeft gebracht. Ik heb vooraf alle ampullen één voor één gecontroleerd. Het waren allemaal griepvaccin ampullen. Ik heb de ampullen die Lisette heeft neergezet niet gecontroleerd. Geen idee waarom ik dat niet gedaan heb. Ik heb geen bril. Mijn ogen functioneren goed. Ik kan lezen en beheers de Nederlandse taal. Gelukkig is het goed afgelopen met mevrouw Bakker. Ik vind het zo erg dat ik het etiket niet gelezen heb. Ik ga volgende keer altijd alles twee keer controleren. Ik heb mevrouw Bakker mijn excuses aangeboden. Zelf vindt ze het helemaal niet erg.

3 Lisette (verzorgende) Ik ben verzorgende. Ik werk al 12 jaar in Huize Zonneschijn. Ik heb op alle afdelingen gewerkt en ken de meeste bewoners en medewerkers. Leo heeft me gevraagd hem te assisteren met de griepvaccinatie. Ik ben zelf niet bevoegd om te vaccineren, maar ik ken vrijwel alle bewoners. Maandag zag ik rond 12 uur Leo en Mirjam naar de medicatieruimte lopen. Mirjam en ik zijn met spuiten en griepvaccin naar de woonkamer gegaan. Ik heb ruimte gemaakt. Tafels en stoelen aan de kant gezet. En koffie voor Mirjam gehaald. Mirjam was bezig met de vaccins en spuiten. De spuiten zitten in plastic verpakt. De ampullen staan op tafel in een wit piepschuim doosje (koelboxje) met koelelement op de bodem. Als de ampullen in de piepschuimbak staan, is het etiket niet leesbaar. We hadden ook een afvalbakje voor spuiten en lege ampullen. Ik ben daarna naar de eetzaal gelopen en heb bij elke tafel gezegd dat ze na het eten langs kunnen komen voor een griepprik. Ik wist niet dat Leo een lijst had opgehangen waarop bewoners op maandag en dinsdag waren ingeroosterd. Dat hadden we vorig jaar niet. Na het eten rond 13:00 uur kwamen de eerste bewoners. Ik vinkte alle bewoners af die een spuit gekregen hadden. Mirjam injecteerde het vaccin. Op een gegeven moment kwamen we er achter dat we tekort hadden. Ik ben toen nog drie spuiten en ampullen gaan halen. Ik heb de sleutel van het medicatieruimte. Mirjam niet. Bovendien was zij aan het vaccineren. Ik ben niet vaccinatie bevoegd, maar kan wel medicatie ophalen. Ik zag in de koelkast overal in folie verpakte doosjes staan met het griepvaccin. De doosjes waren echt overal tussen geschoven. Er stond ook een aangebroken doosje. Ik heb daar drie ampullen uitgepakt en meegenomen. Ik heb niet op het etiket gekeken. Ik dacht er niet bij na dat het iets anders dan vaccin kon zijn. Insuline hoort immers niet in de koelkast, maar moet op de kamer van de bewoner staan. Bovendien moest ik snel weer terug. Ik hoef het etiket niet te controleren, want ik dien de medicatie niet toe. Dat heb ik opgezocht. Zo staat het in het protocol. Ik heb een bril. Mijn ogen functioneren goed. Met bril kan ik goed lezen. Ik kan lezen en beheers de Nederlandse taal. Toen ik bij Mirjam terug kwam heb ik de ampullen in het koelboxje geplaatst. Ik vind het erg dat mevrouw Bakker bijna met insuline geïnjecteerd is, maar gelukkig zag Mirjam het op tijd. Ik snap niet dat jullie dit onderzoeken. Er is toch niets ergs gebeurd?

4 Leo (leidinggevende somatische afdeling) Ik ben leidinggevende op de somatische afdeling. Ouderen die moeten herstellen van een operatie, verblijven bij ons. Ik ben ook verantwoordelijk voor de vaccinatie en de medicatieruimte. Maar Hans handelt alle grote bestellingen af. Hij bestelt de luiers en rubberen handschoenen. Hij is vaker in de medicatieruimte te vinden dan ik. In mei heb ik de ampullen vaccins en de spuiten besteld. Er zijn 61 bewoners en medewerkers. Ik heb totaal 63 vaccins besteld. Normaal krijgen we voorgevulde spuiten, maar de leverancier heeft dit jaar bedacht dat we dan minimaal 100 stuks moeten afnemen. Een idiote regeling. In elk geval zijn losse ampullen en spuiten een stuk goedkoper. Ik heb er helemaal niet aan gedacht om samen met de huisarts of een ander huis één grote bestelling te plaatsen. De spullen zijn begin oktober geleverd. Hans regelt de ontvangst en hij bergt alles op in de medicatieruimte. Dit is een afgesloten ruimte met een koelkast voor de medicijnen. De ruimte gaat altijd op slot. Op de koelkast ligt een intekenlijst. Zo weten we altijd wat erin zit. De medicatieruimte is afgesloten. Iedereen die erbij moet kunnen, heeft een sleutel. Ik ook. Regelmatig komt iemand van de apotheek nameten of de koelkast goed op temperatuur is. We hebben het allemaal volgens HKZ geregeld. Met huisarts Loomans heb ik de afspraak dat zijn praktijkondersteuner Mirjam vaccineert. Ik heb met Mirjam de dagen afgestemd en haar de lijst gestuurd. Op de lijst staat duidelijk wie op maandag en wie op dinsdag aan de beurt is. De lijst is ook opgehangen op elke afdeling. Loomans (huisarts) helpt ons altijd met de vaccinaties. Zijn praktijkondersteuner Mirjam vaccineert. Ik heb Lisette gevraagd mee te helpen. Zij kent vrijwel alle bewoners. Ik snap ook niet dat de koelkast zo vol ligt. Insuline hoort niet in de medicatiekoelkast, die moet op de kamer van de bewoner staan. Er is geen afspraak wie regelmatig de koelkast controleert en overtollige medicatie verwijdert. Maar Hans is daar zo vaak te vinden, hij doet dat wel. Ik begrijp niet dat jullie dit onderzoeken. Heb je niets beters te doen? Het is goed afgelopen en ik heb al met Mirjam afgesproken dat ze beter zal opletten.

5 Hans (koelkast) Waarom willen jullie mij interviewen? Ik heb met het hele incident helemaal niets te doen! Ik ben verzorgende en werk op de psychogeriatrische afdeling. Ik zorg dat er altijd voldoende verbandmiddelen, zalf, incontinentiemiddelen, handschoenen, desinfectant, etc. aanwezig zijn. 11 oktober zijn griepvaccins en spuiten afgeleverd. Ik heb op verzoek van de receptie alles opgehaald en naar de medicatieruimte gebracht. De griepvaccins zijn gekoeld verpakt. Het is belangrijk dat de huidige griepvaccins voor gebruik niet te warm worden, anders is het vaccin niet meer werkzaam. Ik heb de vaccins nageteld en in de koelkast geplaatst. Ik vind het vreemd dat Leo geen voorgevulde spuiten heeft besteld. De ampullen zijn per zeven stuks in doosjes verpakt. De kop van de ampullen steekt net boven het doosje uit. Elk doosje is verpakt in krimpfolie. De etiketten zitten net in het doosje verborgen. Bovenop de vaccinverpakking zit een smalle sticker (0,5 cm breed en 10 cm lang) met beschrijving van de inhoud. Kleine lettertjes. Moeilijk te lezen als je een leesbril nodig hebt. De koelkast is volgens mij veel te vol. Ik heb de doosjes daarom over de koelkast verspreid. Op elke plank waar nog plaats was heb ik een doosje geschoven. Het aantal vaccins heb ik op de lijst genoteerd. Leo is verantwoordelijk voor de medicatieruimte. Hij moet dan ook zorgen dat alles op orde is. Ik heb geen tijd om de koelkast opnieuw in te richten. Ik vraag me af of alles in de koelkast nog wel actueel is. Ik zag ook een aangebroken pak insulineampullen staan. De insuline is voor een insulinepomp en hoort helemaal niet in de medicatiekoelkast. Die hoort bij de bewoner op de kamer. Leo moet zorgen dat de afspraken nageleefd worden. Ik ben zijn loophondje niet. Ik snap niet hoe Lisette niet meteen heeft gezien dat ze insuline pakte. De doosjes zijn weliswaar hetzelfde, maar op het etiket staat toch duidelijk dat er insuline in zit. Bovendien is insuline transparant en het griepvaccin melkwit. De medicatiekoelkast staat in een afgesloten ruimte, waar ook andere hulpmiddelen worden bewaard. Iedereen die erbij moet kunnen, heeft een sleutel. Ik ook. Aan de koelkast hangt een aftekenlijst voor de temperatuurcontrole. Iemand van de apotheek komt elk jaar controleren. Op de koelkast ligt een map waarin iedereen opschrijft wat erin gezet wordt en wat eruit gehaald wordt. Uit de lijst is niet op te maken of medicatie nog actueel is. Iedereen zet maar spullen van zijn/haar afdeling in de koelkast. Ik heb echt geen idee wat nog actueel is.