1 Algemene en organisatorische vragen EHV ENS HS RD V 1.1 Organisatorische vragen

Transcriptie

1 1 Algemene en organisatorische vragen 1.1 Organisatorische vragen Beschikt u over een openbare website? Behandelt uw instelling patienten in de periode van 1 januari tot en met 31 december 2014? Verricht uw centrum in het verslagjaar beeldvormend en/of biometrisch onderzoek in de periode van 1 januari 2014 tot en met 31 december 2014? Had uw instelling samenwerkingsafspraken met een ziekenhuis? Indien ja, kies het ziekenhuis (bij meerdere ziekenhuizen, kies de belangrijkste). Had uw instelling afspraken met een ziekenhuis waar de patient in geval van calamiteiten of complicaties die niet in de particiuliere kliniek behandelbaar zijn, terecht kan (gedurende 24 uur per dag, 7 dagen per week)? Had uw instelling afspraken met betrekking tot het gebruik van de OK of andere faciliteiten in het ziekenhuis? Waren er, in het verslagjaar, artsen in uw kliniek betrokken bij de uitvoering van klinische studies? 1.2 Meldcode kindermishandeling Gebruikte uw organisatie in het verslagjaar een meldcode kindermishandeling? Welke onderdelen bevatte uw meldcode kindermishandeling, in het verslagjaar? (Meerdere antwoorden mogelijk). Ja: Nee, er is wel een overeenkomst opvang calamiteiten met Raad van Bestuur. Ja, schriftelijk vastgelegd met ziekenhuis Nee, we hebben eigen OK faciliteiten Nee Nee Nee Nee Nee -Het in kaart brengen van signalen -Collegiale consultatie en raadplegen -Advies- en Meldpunt Kindermishandeling -Een gesprek met de cliënt -Wegen van de kindermishandeling -Beslissen: hulp organiseren of melden bij een Advies- en Meldpunt Kindermishandeling -Anders, namelijk Bood uw organisatie, in het verslagjaar, opleidingen en/of trainingen aan al het personeel aan dat patienten/clienten contact heeft voor het kunnen hanteren van de meldcode kindermishandeling? - Toelichting staat gepland in 2015 Hoeveel personen in uw organisatie kwamen in het verslagjaar volgens u in aanmerking voor de opleidingen en/of trainingen voor het kunnen hanteren van de meldcode kindermishandeling? Wat is de reden dat uw organisatie de meldcode kindermishandeling in het verslagjaar niet gebruikte? Wanneer verwacht u dat alle, in het verslagjaar, daarvoor in aanmerking komende personen voldoende geschoold zijn in het kunnen hanteren van de meldcode kindermishandeling? Nee Nee Nee Nee Nee

2 2 Monitoring kwaliteit 2.1 Medici en medisch ondersteunend personeel Percentage BIG-geregistreerde basisartsen, verpleegkundigen en medisch specialisten in FTE Waren er in het verslagjaar BIG-geregistreerde basisartsen werkzaam in uw instelling? T2.1.1 T2.1.2 T2.1.3 N2.1.1 N2.1.2 Wat is het aantal BIG-geregistreerde basisartsen (in FTE), werkzaam in uw instelling in het verslagjaar? Waren er in het verslagjaar BIG-geregistreerde verpleegkundigen werkzaam in uw instelling? Wat is het aantal BIG-geregistreerde verpleegkundigen (in FTE), werkzaam in uw kliniek in het verslagjaar? Waren er in he verslagjaar geregistreerde anesthesiemedewerkers en OK-assistenten werkzaam in uw instelling? Wat is het aantal geregistreerde (geregistreerd of in het bezit van een Nederlands diploma) anesthesiemedewerkers en OK-assistenten (in FTE), werkzaam in uw instelling in het verslagjaar? Waren er in het verslagjaar RGS-geregistreerde medisch specialisten werkzaam in uw instelling? Wat is het aantal RGS-geregistreerde medisch specialisten (in FTE), werkzaam in uw Instelling in het verslagjaar? Wat is het totaal aantal personeelsleden (in FTE), werkzaam in uw instelling in het verslagjaar? 0,30 0,30 0,30 0,30 0,30 3,75 1,20 3,45 3,00 2,80 5,25 2,40 5,30 4,70 2,90 0,80 0,50 1,10 0,46 0,60 20,70 10,90 27,60 19,60 14, Percentage artsen met een buitenlandse (vervolg)opleiding ten opzichte van medisch specialisten (NIET in FTE) Waren er in het verslagjaar (BIG-geregistreerde) artsen met een buitenlandse (vervolg)opleiding werkzaam in uw instelling? T2.1.4 Wat is het aantal (BIG-geregistreerde) artsen met een buitenlandse (vervolg)opleiding in het verslagjaar (NIETin FTE)? Werkzaamheden in een ziekenhuis (NIET in FTE) Registreerde u in het verslagjaar het aantal in uw instelling werkzame RGS-geregistreerde medisch specialisten, dat ook werkzaam was bij een ziekenhuis? T2.1.5 Wat is, in het verslagjaar, het aantal in uw instelling werkzame RGS-geregistreerde medisch specialisten, dat ook nog werkzaam was bij een ziekenhuis (NIET in FTE)? Bereikbaarheid Hoe was de 24-uurs continuïteit van zorg in het verslagjaar gewaarborgd? Nee Nee Nee Nee Nee De dienstdoende arts is 24 uur per dag oproepbaar. Anders, toelichting: Er is een speciale achterwachttelefoon die door een BIG-geregistreerde verpleegkundige wordt opgenomen. Zij kan elke arts bereiken. Indien de behandelend of dienstdoende arts 24 per dag oproepbaar was, trieerde een verpleegkundige binnenkomende vragen? Konden patienten telefonisch contact krijgen met de behandelend arts in geval van vragen (eventueel met tussenkomst van een verpleegkundige)?

3 2.2 Evalueren van het functioneren van medisch specialisten Functioneringsgesprekken T2.2.1 Is er een systeem van functioneringsgesprekken tussen leidinggevende (medisch specialist) en de individuele medisch specialist ingevoerd in de kliniek of het centrum? Wat is het aantal medisch specialisten dat in 24 maanden voorafgaande aan 31 december van het verslagjaar aan minimaal 1 functioneringsgesprek heeft deelgenomen? N2.2.1 Wat is het totaal medisch specialisten dat in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van het verslagjaar werkzaamheden heeft verricht in de kliniek of het centrum (ongeacht het soort dienstverband)? IFMS Is IFMS zoals hierboven beschreven ingevoerd? 2.3 Disfunctioneren medisch specialisten Regeling mogelijk disfunctioneren medisch specialisten Heeft de kliniek/het centrum een regeling ingevoerd voor een mogelijk disfuntionerend medisch specialist? Wordt deze regeling gebruikt elke keer dat disfunctioneren van een medisch specialist wordt vermoed? 2.4 Infecties Surveillance van postoperatieve infecties Voerde u in het verslagjaar invasieve ingrepen en/of invasieve onderzoeken uit? Werden alle patienten in het verslagjaar systematisch gecontroleerd op een postoperatieve infectie? Nee, in 2014 is er binnen Xpert Clinic (onderdeel van Equipe Zorgbedrijven) een pilot gedraaid. Deze systematiek zal in 2015 voor Helder kliniek ingevoerd worden. ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja -Alle patienten na een ingreep poliklinisch controleren -Alle patienten te adviseren om bij tekenen van een infectie direct contact op te nemen met de kliniek -Alle patienten te adviseren bij tekenen van een infectie direct Nee Nee Nee Nee Nee contact op te nemen met een huisarts en de huisarts te vragen hierover te rapporteren -Anders, namelijk Nee Nee Nee Nee Nee -Er is geen beleid Nee Nee Nee Nee Nee Indicator: ingrepen met infectierisico T2.4.1 Registreerde u in het verslagjaar het aantal patiënten met postoperatieve infecties bij invasieve ingrepen? Wat is, in het verslagjaar, het aantal patiënten met een postoperatieve infectie?

4 2.5 Patiënttevredenheid Indicator: klachten N2.5.1 N N2.5.3 N2.5.4 N Heeft u in het verslagjaar nieuwe klachten binnengekregen? Nee, nvt Nee, Ja Nee, Ja nvt nvt Wat is het totaal aantal nieuwe klachten, ingediend bij de directie en/of de klachtencommissie, in het verslagjaar dat gegrond is verklaard? Wat is het totaal aantal nieuwe klachten, ingediend bij de directie en/of de klachtencommissie, in het verslagjaar dat gegrond is verklaard en heeft geleid tot maatregelen? Wat is het aantal unieke nieuwe klachten, ingediend bij alleen de directie in het verslagjaar? Wat is het aantal unieke nieuwe klachten, ingediend bij alleen de klachtencommissie in het verslagjaar? Wat is het aantal uniek nieuwe klachten, ingediend bij zowel de directie als de klachtencommissie? Patiënttevredenheidsonderzoek T Voerde u in het verslagjaar patiënttevredenheidsonderzoek uit? Van welke vragenlijst maakt u gebruik (meerdere antwoorden mogelijk) ZKN vragenlijst Registreerde u in het verslagjaar het aantal patiënten, waarbij u systematisch de tevredenheid betreffende de zorgverlening onderzocht? Wat is het aantal patiënten, waarbij u systematisch de tevredenheid betreffende de zorgverlening onderzocht heeft in het verslagjaar? Heeft uw instelling de beschikking over een gemiddeld rapportcijfer (range 1-10) over patienttevredenheid van al uw behandelde patienten in het verslagjaar? Wat is het gemiddelde rapportcijfer (range 1-10) patienttevredenheid van al uw behandelde patienten bij uw instelling in het verslagjaar? 2.6 Kwaliteitskeurmerk Kwaliteitskeurmerk Beschikt u over een of meer kwaliteitscertificaten? Indien ja, benoem met datum afgifte. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t ,0 8,5 8,3 8,2 8,0 Ja, ISO en ZKN Behandelingen 3.1 Totaal aantal patienten en behandelingen Registreerde u in het verslagjaar het aantal patiënten dat binnen uw instelling werd behandeld? N3.1.1 Wat is het totaal aantal behandelde patienten in het verslagjaar? Registreerde u in het verslagjaar het aantal behandelingen dat binnen uw instelling werd uitgevoerd? N3.1.2 Wat is het totaal aantal behandelingen in het verslagjaar? Invasieve ingrepen Voerde uw kliniek in het verslagjaar invasieve ingrepen uit? Indien ja, waar werden deze verricht? Registreerde u in het verslagjaar het aantal invasieve behandelingen dat binnen uw instelling werd uitgevoerd? Invasieve ingrepen worden in de eigen kliniek verricht.

5 N3.2.1 Wat was het totaal aantal invasieve behandelingen in het verslagjaar? Specifieke ingrepen Welke ingrepen werden er in uw instelling in het verslagjaar uitgevoerd? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk Oogheelkundige ingrepen: -Refractiechirurgie Nee Nee Nee Nee Nee -Cataractregistratie Nee Nee Nee Nee Nee Orthopedische ingrepen Nee Nee Nee Nee Nee Plastisch chirurgische ingrepen (zonder ooglidcorrecties) Nee Nee Nee Nee Nee Cosmetische ingrepen Nee Nee Nee Nee Nee Bariatrisch chirurgische ingrepen Nee Nee Nee Nee Nee Dermatologische ingrepen 4 Operatief proces 4.1 Kwalificatie behandelruimte Kwalificatie behandelruimte Behandelingen vonden plaats in: Hoeveel zelfstandige behandelkamers heeft uw instelling? Behandelingen vonden plaats in: Hoeveel OK's 2 heeft uw instelling? Behandelingen vonden plaats in: Hoeveel OK's 1 heeft uw instelling? Wat is de datum van het laatste validatie-rapport? toelichting Zorgzwaarte Zorgzwaarte van de patienten Registreerde uw instelling de ASA-klasse in het verslagjaar? Kunt u onderscheid maken naar ASA-klasse? T4.2.1 ASA klasse T4.2.2 ASA klasse CONTROLE RIJ IVM N T4.2.3 ASA klasse 3 en hoger T4.2.4 ASA onbekend Aantal patienten met een BMI groter of gelijk aan 35 T4.2.5 Registreerde u in het verslagjaar het aantal patiënten met een BMI groter of gelijk aan 35? Wat is het aantal patienten met een BMI groter of gelijk aan 35 in het verslagjaar? 4.3 Kwetsbare groepen Aantal patienten onder de 18 jaar en van 70 jaar of ouder T Behandelde u in het verslagjaar patiënten jonger dan 18 jaar? Nee Nee Nee Nee Ja Behandelde u in het verslagjaar patiënten ouder dan 70 jaar? Hoeveel patiënten jonger dan 18 jaar (<18 jaar) werden in het verslagjaar behandeld?

6 T4.3.2 T4.3.3 T4.3.4 Hoeveel patiënten in de leeftijd van 18 tot 70 jaar werden in het verslagjaar behandeld? Hoeveel patiënten in de leeftijd van 70 jaar en ouder (>70 jaar) werden in het verslagjaar behandeld? Hoeveel patiënten waarvan de leeftijd onbekend was werden in het verslagjaar behandeld? Deliriumbeleid bij klinische patiënten Beschikte u in het verslagjaar over een deliriumprotocol dat voldoet aan bovenstaande beschrijving? Risico op delirium T Screende u in het verslagjaar structureel patiënten op risico voor delirium? Wat is het totaal aantal gescreende patiënten in het verslagjaar met een verhoogd risico bij pre-operatieve screening? T4.3.6 Wat is het aantal patiënten van 70 jaar en ouder in het verslagjaar waar bij pre-operatieve screening een risicoscore is vastgelegd in het medisch dosser? 4.4 Stopmoment IV: Time-out Time-out, percentage juist uitgevoerde stop momenten IV T4.4.1 N4.4.1 Werden in het verslagjaar operaties op meer dan één locatie uitgevoerd? U dient de gegevens per locatie aan te leveren Wat was in het verslagjaar het aantal patiënten waarbij stopmoment IV is uitgevoerd en vastgelegd Wat was in het verslagjaar het totaal aantal patiënten waarbij de besproken invasieve ingreep is goedgekeurd en ingepland 4.5 Anesthesiologische toepassingen Visitatie door NVA Nee Nee Nee Nee Nee Werd de afdeling anesthesiologie gevisiteerd door de NVA? Zijn de anesthesiologen werkzaam in uw instelling (ook) in een andere instelling gevisiteerd? Ja of Nee, toelichting Wat is de datum van de laatste visitatie door de NVA? Werden er aanbevelingen door de NVA opgelegd? Werden er zwaarwegende adviezen gegeven? Ja of Nee, toelichting Werden de voorwaarden aantoonbaar binnen de daarvoor geldende termijn uitgevoerd? Ja of Nee, toelichting Werden er voorwaarden gesteld? Ja of Nee, toelichting Heeft u van de NVA hiervoor een positieve terugkoppeling gehad? 4.6 Pijn na een operatie Postoperatieve pijn bij dagbehandeling T4.6.1 N4.6.1 Deed u in het verslagjaar navraag naar de pijnintensiteit bij patiënten in dagbehandeling op de dag na een ingreep? Wat was, in het verslagjaar, het aantal patienten in dagbehandeling dat werd gebeld en waarmee contact is geweest op de dag na een chirurgische ingreep om navraag te doen naar de pijnintensiteit? Wat was, in het verslagjaar, het totaal aantal patienten in dagbehandeling dat een chirurgische ingreep heeft ondergaan?

7 4.7 Procedure sedatie N4.7.1 T4.7.1 Paste u een vorm van anesthesie toe? - lokale anesthesie - algehele anesthesie - procedurele sedatie Werkte u in het verslagjaar volgens het toetsingskader sedatie en/of analgesie? Was er in het verslagjaar in uw instelling een lokale PSA commissie actief? Wat was in het verslagjaar het aantal patiënten waarbij procedurele sedatie werd toegepast? Werden in het verslagjaar de patiënten waarbij procedurele sedatie werd toegepast gescreend volgens de richtlijn? Wat was in het verslagjaar het aantal gescreende patiënten waarbij procedurele sedatie werd toegepast? Kunt u onderscheid maken in het aantal patiënten waarbij in het verslagjaar lichte sedatie of matig/diepe sedatie werd toegepast? Werden in het verslagjaar de patiënten waarbij lichte sedatie werd toegepast gescreend volgens de richtlijn? Werden in het verslagjaar de patiënten waarbij matige/diepe sedatie werd toegepast gescreend volgens de richtlijn? Nee, wij voerden alleen matig/diepe sedatie uit. T4.7.3 Wat is het aantal gescreende patiënten met matige/diepe sedatie? N4.7.3 Totaal aantal patiënten met matig/diepe sedatie? Nam u in het verslagjaar een informed consent af bij patiënten waarbij procedurele sedatie werd toegepast? T4.7.4 Wat is het totaal aantal patiënten met een informed consent? Was er in uw kliniek dagelijks iemand met een ALS deskundigheid beschikbaar? Voldoen de personen, die procedurele sedatie toepasten, aan de bekwaamheidseisen? Werd in het verslagjaar bij matige/diepe sedatie personeel uitsluitend voor bewaking van de patiënt ingezet? Had u in het verslagjaar een PSA-praktijkspecialist in dienst? Was een bekwaam arts (bijvoorbeeld een anesthesioloog) altijd direct beschikbaar voor overleg/assistentie? 4.8 Registratie implantaten Nee, wij werken alleen met anesthesiologen. Gebruikte uw instelling implantaten in het verslagjaar? Nee Nee Nee Nee Nee

8 5 Specifieke ingrepen 5.5 Dermatologie Dermatologische behandelingen Welke behandelingen werden in het verslagjaar in uw instelling uitgevoerd? Algemene dermatologie Nee Nee Nee Nee Nee Dermato-oncologie Nee Ja Ja Ja Ja Dermatochirurgie (medisch) Cosmetische dermatochirurgie Nee Nee Nee Nee Nee Proctologie Flebologie C1-C2 Flebologie C3-C6 Werkte u daarbij samen met een ziekenhuis met oncologische expertise? N.v.t. Ja Ja Ja Ja Visitatie door NVDV Waren alle in uw instelling werkzame huidartsen aangesloten bij de NVDV? Vond er in het verslagjaar een kwaliteitsvisitatie plaats in uw instelling door de NVDV? Zijn de huidartsen werkzaam in uw instelling (ook) in een andere instelling gevisiteerd? Nee, niet van toepassing. Wat is de datum van de laatste visitatie door NVDV? Werden er aanbevelingen gedaan? Werden er zwaarwegende adviezen gegeven? Nee, niet van toepassing. Werden er voorwaarden gesteld? Werden de voorwaarden aantoonbaar binnen de daarvoor geldende termijn uitgevoerd? Heeft u van de NVDV hiervoor een positieve terugkoppeling gehad? 6 Medisch diagnostische centra Verrichtte uw centrum in het verslagjaar diagnostisch (beeldvormend en/of biometrisch onderzoek? Nee, wij zijn geen diagnostisch centrum